【正文】 情況 10 天全 縣人民醫(yī)院 臨床科室考核細(xì)則 考核科室： 考核時間： 考核 內(nèi)容 考核方法 分值 考核 情況 得分 首 診負(fù) 責(zé) 制 度 如有推諉病人發(fā)生，每次扣 5分 。 每月發(fā)生的醫(yī)療爭議和醫(yī)療糾紛次數(shù) ，處理情況 手術(shù) 病人術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)前診斷（鑒別診斷）、手術(shù)適應(yīng)證 、 術(shù)式、麻醉與輸血選擇的適宜性，預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物等。加 1 分。 規(guī)章制度 400 檢查各科室的規(guī)章制度執(zhí)行情況 醫(yī)療指標(biāo) 200 包括病床使用率、平均住院日、診斷符合率、 手術(shù)前后診斷符合率、 治愈好轉(zhuǎn)率 、搶救成功率 等，按統(tǒng)計信息資料進(jìn)行考核 病人滿意度 100 每月發(fā)放問卷調(diào)查表。其中，基本情況 100分，基礎(chǔ)記錄 200分，規(guī)章制度醫(yī)療指標(biāo) 500分，行為規(guī)范 100分，醫(yī)療安全 100分。 （五） 、 五官科、口腔科考核 標(biāo)準(zhǔn) 總計 1000分。再將每項標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行細(xì)化，形成考核細(xì)則，對各醫(yī)技科室實施具體的考核辦法。其中 ， 科室自查 200分 ， 基本記錄 200分， 規(guī)章制度落實 350分，醫(yī)療指標(biāo)完成 80 分 ， 醫(yī)療安全管理 100分 ， 發(fā)熱門診 、預(yù)檢分診、 腸道門診 20分 ， 工作流程 50 分 。 （一） 、 臨床科室考核標(biāo)準(zhǔn) 總計 1000分?？剖业目己私Y(jié)果必須與個人績效待遇分配掛鉤。 （ 2）科室要制定健全并修訂醫(yī)療質(zhì)量與安全質(zhì)控制與考核方案，經(jīng)全科討論通過后，組織實施。 科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量管理的第一責(zé)任人。 （ 2）每月對考評情況進(jìn)行統(tǒng)計分析、總結(jié)評價、信息反饋，編輯醫(yī)療質(zhì)量簡報或公示通報，對存在問題的科室提出整改意見，監(jiān)督整改，追蹤整改結(jié)果。為此，根據(jù) 《 執(zhí)業(yè)醫(yī)師法 》 、 《 醫(yī)療事故處理務(wù)例 》 、 《 病歷書寫基本規(guī)范 》、《 處方管理辦法 》、《 中華人民共和共 侵權(quán)責(zé)任法 》、《 四川省綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn) 》 等法律法規(guī)，以及醫(yī)療制度、診療常規(guī)和規(guī)范，結(jié)合醫(yī)院 工作 實際制定了 醫(yī)療 質(zhì)量控制方案，經(jīng)醫(yī)療質(zhì)量管理委員會討論通過， 院長批 準(zhǔn)，現(xiàn)下發(fā) 科室，請科室認(rèn)真組織學(xué)習(xí) ， 按照本標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合科室工作特點，修訂完善本科醫(yī)療質(zhì)量管理考核方案， 并遵照執(zhí)行。 2 附：天全縣人民醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制方案（試行） 二○一一年三月七日 主題詞 ：關(guān)于 醫(yī)療質(zhì)量 方案 通知 天全縣人民醫(yī)院 2020 年 3 月 7 日 附件： 3 附件： 天全縣人民醫(yī)院 醫(yī)療質(zhì)量控制方案 （試行） 總 則 一、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理質(zhì)控工作總目標(biāo) 以病人為中心，提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全，為病人提供安全、有效、優(yōu)質(zhì)、滿意的醫(yī)療服務(wù)。 （ 3）抽查各科室的環(huán)節(jié)質(zhì)量，提出預(yù)防措施并向主管院長或醫(yī)療質(zhì)量管理委員匯報。成立科室質(zhì)控小組，任務(wù)和職責(zé)明確?？剖铱荚u組按照科室的考評方案，每月定期不定期開展質(zhì)控檢查考核，檢查考核時發(fā)現(xiàn)的問題要督促工作人員及時糾正，檢查考核情況要有原始的活動記錄。 （ 4）科室質(zhì)控組有計劃地開展本科人員的醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)與職業(yè)道德、質(zhì)量與安全意識教育，使醫(yī)務(wù)人員做的依法執(zhí)業(yè)、規(guī)范執(zhí)業(yè)，樹立全心全意為病人服務(wù)的思想。其中 ， 科室自查 200分，規(guī)章制度 落實 400分，醫(yī)療指標(biāo) 完成 200分， 醫(yī)療安全管理 100分， 病人滿意度 100分。再將每項標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行細(xì)化，形成考核細(xì)則和具體的考核辦法。 6 （四） 、 藥劑科 室 考核 標(biāo)準(zhǔn) 總計 1000分。其中 ， 基本情況 100分， 基礎(chǔ)記錄 200分， 規(guī)章制度 醫(yī)療指標(biāo) 500分 ，行為規(guī)范 100分 ，醫(yī)療安全 100分。再將每項標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行細(xì)化，形成考核細(xì)則和具體的考核辦法。 病人滿意度達(dá) 90%以上的滿分 ，每下降 1%扣 2 分 醫(yī)療安全管理 100 重點檢查“患者十項安全目標(biāo)”落實情況。 住院病人處理及時，治療和檢查適宜、 用 藥 合理 。 有創(chuàng)操作的適應(yīng)癥以及術(shù)式選擇的適宜性 手術(shù)分級管理和手術(shù) 準(zhǔn)入 管理制度、重大手術(shù)報告、 審 批 管理 制度執(zhí)行情況 輔助檢查的及時性和完 整 性 ，報告單是否按時限收 入病歷，粘 貼整齊，病程記錄中 是否有 分析處理記錄。 實行 倒扣分制。 危重病人、手術(shù)病人 24 小時內(nèi)應(yīng)有副主任醫(yī)師或科主任查房記錄 ，手術(shù)病人 術(shù)前 應(yīng)有主刀 醫(yī)師術(shù)前查看病人記錄 。 會 診 病人應(yīng)由主管醫(yī)師負(fù)責(zé)聯(lián)系，如因會診導(dǎo)致病人不滿意每次扣 5 分。 5 病例討論制度 死亡病例討論 （死亡 1 周內(nèi)） 、疑難（入院 3 日未確診） 危重病例討論、術(shù)前病例討論應(yīng)有詳細(xì)記錄，每月檢查記錄本，無記錄本者不得分，記錄不全扣 2 分。延誤上報者每次扣 5 分。 10 轉(zhuǎn)科轉(zhuǎn)院漏登者 一次 扣 5 分，記錄不全者 一次 扣 2 分。未開展者不得分，工作流程有缺陷者扣 1 分。 認(rèn)真執(zhí)行手術(shù)安全核查制度和填寫手術(shù)安全核查表，未按規(guī)定執(zhí)行者一次扣 5 分。 10 醫(yī)患溝通制度 首次溝通記錄在患者入院后 24小時內(nèi)完成 ,以后每周不得少于一次溝通記錄 ,抽查病歷為準(zhǔn) ,運行病歷每少一次扣 2 分，終末病歷按乙級病歷 處理 。 5 14 病歷管理制度 科室應(yīng)加強病歷管理，落實防盜措施 ，防止病歷丟失。 10 臨床路徑管理和單病種質(zhì)量控制制度 科室成立臨床路徑實施小組，選擇病種，制定臨床路徑 管理 ，并組織實施，促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。 未執(zhí)行不得分，執(zhí)行有缺陷每次扣 5分。 10 檢查記錄本和人員簽到本。無登記本者不得分。登記不全扣 2 分。 10 科主任、質(zhì)控組長按時參加醫(yī)療質(zhì)量檢查，不服從者不得分。不整齊規(guī)范者扣 5 分。造成醫(yī)院損失或其他不良后果的，按有關(guān)規(guī)定處理。每超過一天扣 1分，扣完為止 10 擇期手術(shù)前等待時間 擇期手術(shù)前等待時間 ≤ 3天，每超過一天扣 1分 。 每下降1%扣 2分，扣完為止 20 入出院診斷符合率 入出院診斷符合率≥ 95%。 每下降 1%扣 2分，扣完為止 10 手術(shù)標(biāo)本 送檢率 應(yīng)達(dá) 100%。 謝謝合作，并祝 您 早日康復(fù)！ 您入住的是 科 床 ； 您的主管 醫(yī)師是 ； 您的責(zé)任護(hù)士是 。 10 急診值班醫(yī)師、護(hù)士具有執(zhí)業(yè)資格 ，醫(yī)齡 3年，護(hù)齡 2年以上。 180 首診負(fù)責(zé)制度 推諉病人 ， 不得分，并按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定處理 30 值班、 制度 值班不得擅 自 離崗， 以病人投訴，醫(yī)務(wù)科或總 值班 抽查 為準(zhǔn) ， 脫崗不得分，并按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定處理。出現(xiàn)不良后果責(zé)任自負(fù) 30 院前急救工作制度 120 值班 人員 負(fù)責(zé)接收調(diào)度指令，接到指令后按規(guī)定時間內(nèi)出車，并做好記錄。違反者一次扣 5 分 10 危重病人搶救制度 積極組織急危重癥患者搶救，嚴(yán)格執(zhí)行搶救制度和搶救流程。不合理者一次扣 5分 20 急診急救及三基三嚴(yán)培訓(xùn)制度 有培訓(xùn) 計劃、考試、考核 記錄本和簽到本。違反者一次扣 5分 10 儀器設(shè)備消毒管理制度 儀器設(shè)備要明確專人管理，定期保養(yǎng)和維護(hù)，并建立使用記錄。未指定專人管理 ， 完好率未達(dá) 100%， 不得分。 10 醫(yī)療質(zhì)量檢查制度 科主任、質(zhì)控組長按時參加醫(yī)療質(zhì)量檢查，不服從者不得分。違反規(guī)定，一次扣 5分。違反者一次扣 2分 5 急危重癥搶救流程 制定急危重癥搶救流程 。未制定者不得分，執(zhí)行中有缺陷者每次扣 2分 5 急救醫(yī)師、護(hù)士工作流程 制定急救醫(yī)師急救運行流程和急救護(hù)士急救運行流程。急診手術(shù)、急診入院、轉(zhuǎn)診流程合理，任一流程不超過 20分鐘。違反者一次扣 2 分。 30 麻精藥品處方 合格率 麻醉藥品、一類精神藥品應(yīng)達(dá) 100%。下降 1%扣 分，扣完為止 10 急診病人搶救成功率 ≥ 80%。 10 檢驗儀器、檢驗項目和對臨床檢驗結(jié)果有影響的輔助設(shè)備，應(yīng)定期校準(zhǔn)。 40 危急值報告制度，依據(jù)醫(yī)院質(zhì)控組檢查和臨床科室反饋，檢查記錄本。規(guī)程有缺陷的扣 5分 20 組織實施臨床檢驗分析前質(zhì)量保證措施，包括患者準(zhǔn)備、標(biāo)準(zhǔn)采集、標(biāo)本儲存、標(biāo)本運送、標(biāo)本接 收等標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī) 20 31 操 作 規(guī) 程 （ 100） 程。未傳達(dá)者不得分。質(zhì)控小組 及生物安全管理小組 每月有活動記錄 ，每半年有一次質(zhì)量分析評價。 10 檢驗報告質(zhì)量。標(biāo)本采集應(yīng)及時準(zhǔn)確，急診檢查處理及時率應(yīng)達(dá) 100%，發(fā)現(xiàn)不及時者 1次扣 5分 10 科間反饋(100) 臨床科室和其他科室的意見和投訴。違規(guī)者一次扣 5分 20 具備 24小時的供血能力，有切實可行的血液應(yīng)急預(yù)案，能保證突發(fā)事件的血液供應(yīng)。無記錄本者不得分，記錄不全者扣 5分 30 有專人統(tǒng)計分析和記錄與臨床病例有關(guān)的診斷符合率。未制定 的不得分，制度有缺陷的扣 5分 40 讀片會診制度：每日組織晨間讀片（節(jié)假日除外），對投照技術(shù)和診斷意見有記錄。發(fā)生差錯缺陷應(yīng)及時匯報并填寫在“科室缺陷差錯登記本”上，不匯報者不 得分，無差錯缺陷登記者不得分 20 業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)和“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)制度，每月至少 1 40 35 次，檢查記錄本和簽到本，未執(zhí)行者不得分，簽到本造假者扣 5分 開展臨床隨訪或影像 臨床聯(lián)合讀片會有疑難病例的科內(nèi)集體討論或科間會診制度，并有記錄。改進(jìn)措 36 質(zhì) 量 控 制（ 100） 施不到位的扣 5 分 。發(fā)放醫(yī)技科室調(diào)查表 。不清楚的不得分 10 基 礎(chǔ) 記 錄（ 100） 有臨床隨訪記錄本。違 規(guī) 1 次扣 5 分 50 接待病人態(tài)度和藹，說話文明，有禮貌，保護(hù)病人隱私。檢查記錄本。發(fā)生差錯缺陷應(yīng)及時匯報并填寫在“科室缺陷 登記本”上，不匯報者，無差錯缺陷登記 均 不得分 20 業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)和“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)制度，每月至少 1 次，檢查記錄本和簽到本，未執(zhí)行者不得分，執(zhí)行有缺陷扣 5 分 40 有疑難病例的科內(nèi)集體討論或科間會診 ，并有記錄。執(zhí)行有缺陷的扣 5 分 20 制定保護(hù)患者隱私的措施，未制定措施的不得分，執(zhí)行有缺陷的扣 5 分 20