【正文】 用抗菌藥物等。 規(guī)章制度 400 檢查各科室的規(guī)章制度執(zhí)行情況 醫(yī)療指標(biāo) 200 包括病床使用率、平均住院日、診斷符合率、 手術(shù)前后診斷符合率、 治愈好轉(zhuǎn)率 、搶救成功率 等，按統(tǒng)計(jì)信息資料進(jìn)行考核 病人滿意度 100 每月發(fā)放問卷調(diào)查表。 （五） 、 五官科、口腔科考核 標(biāo)準(zhǔn) 總計(jì) 1000分。其中 ， 科室自查 200分 ， 基本記錄 200分， 規(guī)章制度落實(shí) 350分，醫(yī)療指標(biāo)完成 80 分 ， 醫(yī)療安全管理 100分 ， 發(fā)熱門診 、預(yù)檢分診、 腸道門診 20分 ， 工作流程 50 分 ?？剖业目己私Y(jié)果必須與個(gè)人績(jī)效待遇分配掛鉤。 科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量管理的第一責(zé)任人。為此，根據(jù) 《 執(zhí)業(yè)醫(yī)師法 》 、 《 醫(yī)療事故處理務(wù)例 》 、 《 病歷書寫基本規(guī)范 》、《 處方管理辦法 》、《 中華人民共和共 侵權(quán)責(zé)任法 》、《 四川省綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn) 》 等法律法規(guī)，以及醫(yī)療制度、診療常規(guī)和規(guī)范，結(jié)合醫(yī)院 工作 實(shí)際制定了 醫(yī)療 質(zhì)量控制方案，經(jīng)醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)討論通過， 院長(zhǎng)批 準(zhǔn)，現(xiàn)下發(fā) 科室，請(qǐng)科室認(rèn)真組織學(xué)習(xí) ， 按照本標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合科室工作特點(diǎn)，修訂完善本科醫(yī)療質(zhì)量管理考核方案， 并遵照?qǐng)?zhí)行。 （ 3）抽查各科室的環(huán)節(jié)質(zhì)量，提出預(yù)防措施并向主管院長(zhǎng)或醫(yī)療質(zhì)量管理委員匯報(bào)?？剖铱荚u(píng)組按照科室的考評(píng)方案，每月定期不定期開展質(zhì)控檢查考核，檢查考核時(shí)發(fā)現(xiàn)的問題要督促工作人員及時(shí)糾正，檢查考核情況要有原始的活動(dòng)記錄。其中 ， 科室自查 200分，規(guī)章制度 落實(shí) 400分，醫(yī)療指標(biāo) 完成 200分， 醫(yī)療安全管理 100分， 病人滿意度 100分。 6 （四） 、 藥劑科 室 考核 標(biāo)準(zhǔn) 總計(jì) 1000分。再將每項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行細(xì)化，形成考核細(xì)則和具體的考核辦法。 住院病人處理及時(shí)，治療和檢查適宜、 用 藥 合理 。 實(shí)行 倒扣分制。 會(huì) 診 病人應(yīng)由主管醫(yī)師負(fù)責(zé)聯(lián)系，如因會(huì)診導(dǎo)致病人不滿意每次扣 5 分。延誤上報(bào)者每次扣 5 分。未開展者不得分，工作流程有缺陷者扣 1 分。 10 醫(yī)患溝通制度 首次溝通記錄在患者入院后 24小時(shí)內(nèi)完成 ,以后每周不得少于一次溝通記錄 ,抽查病歷為準(zhǔn) ,運(yùn)行病歷每少一次扣 2 分，終末病歷按乙級(jí)病歷 處理 。 10 臨床路徑管理和單病種質(zhì)量控制制度 科室成立臨床路徑實(shí)施小組，選擇病種，制定臨床路徑 管理 ，并組織實(shí)施，促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。 10 檢查記錄本和人員簽到本。登記不全扣 2 分。不整齊規(guī)范者扣 5 分。每超過一天扣 1分，扣完為止 10 擇期手術(shù)前等待時(shí)間 擇期手術(shù)前等待時(shí)間 ≤ 3天，每超過一天扣 1分 。 每下降 1%扣 2分，扣完為止 10 手術(shù)標(biāo)本 送檢率 應(yīng)達(dá) 100%。 10 急診值班醫(yī)師、護(hù)士具有執(zhí)業(yè)資格 ，醫(yī)齡 3年，護(hù)齡 2年以上。出現(xiàn)不良后果責(zé)任自負(fù) 30 院前急救工作制度 120 值班 人員 負(fù)責(zé)接收調(diào)度指令，接到指令后按規(guī)定時(shí)間內(nèi)出車，并做好記錄。不合理者一次扣 5分 20 急診急救及三基三嚴(yán)培訓(xùn)制度 有培訓(xùn) 計(jì)劃、考試、考核 記錄本和簽到本。未指定專人管理 ， 完好率未達(dá) 100%， 不得分。違反規(guī)定，一次扣 5分。未制定者不得分，執(zhí)行中有缺陷者每次扣 2分 5 急救醫(yī)師、護(hù)士工作流程 制定急救醫(yī)師急救運(yùn)行流程和急救護(hù)士急救運(yùn)行流程。違反者一次扣 2 分。下降 1%扣 分，扣完為止 10 急診病人搶救成功率 ≥ 80%。 40 危急值報(bào)告制度，依據(jù)醫(yī)院質(zhì)控組檢查和臨床科室反饋，檢查記錄本。未傳達(dá)者不得分。 10 檢驗(yàn)報(bào)告質(zhì)量。違規(guī)者一次扣 5分 20 具備 24小時(shí)的供血能力，有切實(shí)可行的血液應(yīng)急預(yù)案，能保證突發(fā)事件的血液供應(yīng)。未制定 的不得分，制度有缺陷的扣 5分 40 讀片會(huì)診制度：每日組織晨間讀片（節(jié)假日除外），對(duì)投照技術(shù)和診斷意見有記錄。改進(jìn)措 36 質(zhì) 量 控 制（ 100） 施不到位的扣 5 分 。不清楚的不得分 10 基 礎(chǔ) 記 錄（ 100） 有臨床隨訪記錄本。檢查記錄本。執(zhí)行有缺陷的扣 5 分 20 制定保護(hù)患者隱私的措施，未制定措施的不得分，執(zhí)行有缺陷的扣 5 分 20 40 質(zhì) 量 控 制（ 100） 建立質(zhì)控小組，每月有 1 次 活動(dòng)記錄，每半年有 1 次質(zhì)量分析評(píng)價(jià)，并有改進(jìn)措施。 100 醫(yī)療指標(biāo)（ 20 ） 工作效率：檢查出報(bào)告時(shí)間 .符合規(guī)定、及時(shí)準(zhǔn)確的滿分，不及時(shí)準(zhǔn)確的發(fā)生 1次扣 5分 20 醫(yī)療安全（ 30） 醫(yī)療糾紛投訴反饋情況考核 ， 發(fā)生醫(yī)療糾紛和有效投訴的 1 次扣 5 分，發(fā)生糾紛不及時(shí)上報(bào)醫(yī)務(wù)科的 1次扣 10分 30 41 天全 縣人民醫(yī)院藥劑科醫(yī)療質(zhì)量考核細(xì)則 考核時(shí)間： 考核 項(xiàng)目 考核內(nèi)容和方法 分值 考核情況 得分 基礎(chǔ)記錄（ 100） 麻醉藥品和精神藥品管理記錄應(yīng)規(guī)范準(zhǔn) 確。違反者一次扣 5分 40 嚴(yán)格執(zhí)行處方質(zhì)量管理制度 。 40 嚴(yán)格執(zhí)行藥品保管出庫制度。無登記本者不得分，發(fā)生差錯(cuò)未登記者一次扣 5分 。發(fā)放醫(yī)技科室調(diào)查表， 非常滿意 100 分，滿意 90 分，較滿意 60，不滿意不得分。醫(yī)師外出會(huì)診需經(jīng)醫(yī)50 44 規(guī) 章 制 度 （ 500） 務(wù)科同意，并填院外會(huì)診派出單，違反規(guī)定的發(fā)現(xiàn)一次扣 10 分，并按衛(wèi)生部相關(guān)規(guī)定處理。每下降 1%扣 1分，扣完為 止。不遵守規(guī)定的 1次扣 5分 50 接待病人態(tài)度和藹，說話文明，有禮貌，保護(hù)病人隱私。違反有關(guān)規(guī)定的，發(fā)現(xiàn)一次扣 5 分。每上升 1%扣 1分，扣完為止 30 醫(yī)療 安 全 （ 100） 醫(yī)療糾紛投訴反饋情況考核 ，發(fā)生醫(yī)療質(zhì)量投訴的 1次扣 5 分，發(fā)生糾紛不及時(shí)上報(bào) 1次扣 10分 100 47 天全縣人民醫(yī)院 臨床對(duì)醫(yī)技科室滿意度調(diào)查表 科室： 時(shí)間： 醫(yī)技 科室 預(yù)約時(shí)間 出報(bào)告時(shí)間 報(bào)告質(zhì)量 滿意 較滿意 不滿意 滿意 較滿意 不 滿意 滿意 較 滿意 不 滿意 檢驗(yàn)科 放射科 B 超室 心電圖室 藥劑科 對(duì)醫(yī)技科室的建議： 此表請(qǐng)于每月 20日前交醫(yī)務(wù)科。 50 處方合格率≥ 90%。 50 堅(jiān)守崗位，依據(jù)醫(yī)院質(zhì)控組，總值班檢查，各科室反饋，脫崗 1次扣 5分 50 各級(jí)人員的崗位職責(zé)明 確，不明確的不得分 50 46 嚴(yán)格執(zhí)行會(huì)診制度。每下降 1%扣 2分。未執(zhí)行者不得分，執(zhí)行有缺陷的扣 5分 50 差錯(cuò)缺陷登記報(bào)告制度。 100 43 天全 縣人民醫(yī)院 五官科、口腔科醫(yī)療質(zhì)量考核細(xì)則 考核科室： 考核時(shí)間： 考核項(xiàng)目 考核內(nèi)容和方法 分值 考核情況 得分 基本情況 （ 100） 無超范圍 執(zhí)業(yè) 25 人員資 質(zhì) 符合要求 25 設(shè)備儀器符合國(guó)家有關(guān)規(guī)定 25 科室引導(dǎo)標(biāo)示清楚，病人能知曉。未建立質(zhì)控小組的不得分，無活動(dòng)記錄本者不得分，改進(jìn)措施不到位的扣 5 分 ，記錄有缺 陷的扣 2 分 。 30 嚴(yán)格執(zhí)行效期藥品管理制度。 60 嚴(yán)格執(zhí)行麻醉藥品和精神藥品管理制度。無記錄本者不得分，記錄不全扣 5分 30 藥品驗(yàn)收入庫記錄規(guī)范。每月按時(shí)傳達(dá)質(zhì)控考核通報(bào)，檢查科務(wù)會(huì)記錄本和簽到本，未傳達(dá)者不得分，簽到本造假者扣 5分 30 報(bào)告質(zhì)量 ：報(bào)告應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范。檢查記錄本，無記錄本者不得分，記錄不全扣 5 分 20 開展新技術(shù)、新 項(xiàng)目申報(bào)審核制度。無記錄本不得分，記錄不全扣 5 分 40 有專人統(tǒng)計(jì)分析和記錄檢查陽性率 。未建立質(zhì)控小組的不得分。檢查記錄本，無記錄本者不得分，記錄不全扣 2 分 40 開展新技術(shù)、新項(xiàng)目申報(bào)審核制度。違規(guī)者一次扣 5分 20 醫(yī)療安全（ 30） 醫(yī)療糾紛投訴反饋情況考核：發(fā)生醫(yī)療糾紛和有效投訴的1次扣 5 分，發(fā)生糾紛不及時(shí)上報(bào)醫(yī)務(wù)科的 1次扣 5分 30 33 天全 縣人民醫(yī)院 放射科醫(yī)療質(zhì)量考核細(xì)則 考核時(shí)間： 考核項(xiàng)目 考核內(nèi)容和方法 分值 考核情況 得分 基 本 情 況 （ 100） 有無超范圍開展放射診療工作 20 人員資質(zhì)符合要求 20 設(shè)備儀器是否符合國(guó)家有關(guān)規(guī)定，有無射線裝置使用許可證 20 防護(hù)措施符合 規(guī)范，射線有害標(biāo)示明顯，無標(biāo)示者不得分，標(biāo)示不明顯的扣 5分 20 科室引導(dǎo)標(biāo)示清楚，病人能知曉。未按規(guī)定書寫 ， 缺一項(xiàng)扣 2 分 常規(guī)檢驗(yàn)項(xiàng)目應(yīng) 24小時(shí)內(nèi)出報(bào)告，未按規(guī)定出報(bào)告的，發(fā)現(xiàn) 1 次扣 2 分 。制定質(zhì)量管理 考核細(xì)則 ，建立質(zhì)控小組 及生物安全管理小組 。發(fā)生差錯(cuò)缺陷應(yīng)及時(shí)匯報(bào)并填寫在“科室缺陷差錯(cuò)登記本”上，不匯報(bào)者不得分，無差錯(cuò)缺陷登記者不得分 40 值班與交接班制度，查記錄本，缺 1天扣 1分 40 業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)和 “ 三基三嚴(yán) ”培訓(xùn)計(jì)劃、考試、考核記錄 ，每月培訓(xùn)一次，每年至少考核一次，查記錄本和簽到本，每少 1次扣 5分 40 質(zhì) 量追蹤，疑難病例討論回訪登記制度，科室應(yīng)建立回訪登記本，無 記錄、 無 分析無登記本者不得分，記錄或分析不全 一次 扣 5分 40 嚴(yán)格執(zhí) 行檢驗(yàn)報(bào)告審核制度 ，執(zhí)行有缺陷的扣 5分 40 開展新技術(shù)、新項(xiàng)目的申報(bào)審核制度，未執(zhí)行者不得分，執(zhí)行有缺陷的扣 5分 40 技 術(shù) 有臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程和檢驗(yàn)儀器的標(biāo)準(zhǔn)操作、維護(hù)規(guī)程。每上升 1%扣 1 分，扣完為止 10 26 天全 縣人民醫(yī)院門急診醫(yī)療質(zhì)量自查表 自查 時(shí)間： 自查項(xiàng)目 自查內(nèi)容 自查情況 基礎(chǔ)記 錄 檢查 門診 就診 登記本 是否漏登 檢查 門診觀察病歷書寫 質(zhì)量 處方 書寫 質(zhì)量 檢查報(bào)告單書寫 質(zhì)量 檢查 120出診記錄 質(zhì)量 規(guī)章制度 有無推諉病人情況發(fā)生 有無脫崗現(xiàn)象發(fā)生 有無違反會(huì)診制度的情況發(fā)生 有無違反院前急救制度的情況發(fā)生 有無違反轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)送制度的情況發(fā)生 急危重癥搶救制度的執(zhí)行情況 三基三嚴(yán)培訓(xùn)情況 救護(hù)車管理制度執(zhí)行情況 儀器設(shè)備 管理 情況 急救藥品 急救 器材 完好率