【正文】 用抗菌藥物等。 規(guī)章制度 400 檢查各科室的規(guī)章制度執(zhí)行情況 醫(yī)療指標 200 包括病床使用率、平均住院日、診斷符合率、 手術(shù)前后診斷符合率、 治愈好轉(zhuǎn)率 、搶救成功率 等，按統(tǒng)計信息資料進行考核 病人滿意度 100 每月發(fā)放問卷調(diào)查表。 （五） 、 五官科、口腔科考核 標準 總計 1000分。其中 ， 科室自查 200分 ， 基本記錄 200分， 規(guī)章制度落實 350分，醫(yī)療指標完成 80 分 ， 醫(yī)療安全管理 100分 ， 發(fā)熱門診 、預檢分診、 腸道門診 20分 ， 工作流程 50 分 。科室的考核結(jié)果必須與個人績效待遇分配掛鉤。 科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量管理的第一責任人。為此，根據(jù) 《 執(zhí)業(yè)醫(yī)師法 》 、 《 醫(yī)療事故處理務(wù)例 》 、 《 病歷書寫基本規(guī)范 》、《 處方管理辦法 》、《 中華人民共和共 侵權(quán)責任法 》、《 四川省綜合醫(yī)院評審標準 》 等法律法規(guī)，以及醫(yī)療制度、診療常規(guī)和規(guī)范，結(jié)合醫(yī)院 工作 實際制定了 醫(yī)療 質(zhì)量控制方案，經(jīng)醫(yī)療質(zhì)量管理委員會討論通過， 院長批 準，現(xiàn)下發(fā) 科室，請科室認真組織學習 ， 按照本標準，結(jié)合科室工作特點，修訂完善本科醫(yī)療質(zhì)量管理考核方案， 并遵照執(zhí)行。 （ 3）抽查各科室的環(huán)節(jié)質(zhì)量，提出預防措施并向主管院長或醫(yī)療質(zhì)量管理委員匯報?？剖铱荚u組按照科室的考評方案，每月定期不定期開展質(zhì)控檢查考核，檢查考核時發(fā)現(xiàn)的問題要督促工作人員及時糾正，檢查考核情況要有原始的活動記錄。其中 ， 科室自查 200分，規(guī)章制度 落實 400分，醫(yī)療指標 完成 200分， 醫(yī)療安全管理 100分， 病人滿意度 100分。 6 （四） 、 藥劑科 室 考核 標準 總計 1000分。再將每項標準進行細化，形成考核細則和具體的考核辦法。 住院病人處理及時，治療和檢查適宜、 用 藥 合理 。 實行 倒扣分制。 會 診 病人應由主管醫(yī)師負責聯(lián)系，如因會診導致病人不滿意每次扣 5 分。延誤上報者每次扣 5 分。未開展者不得分，工作流程有缺陷者扣 1 分。 10 醫(yī)患溝通制度 首次溝通記錄在患者入院后 24小時內(nèi)完成 ,以后每周不得少于一次溝通記錄 ,抽查病歷為準 ,運行病歷每少一次扣 2 分，終末病歷按乙級病歷 處理 。 10 臨床路徑管理和單病種質(zhì)量控制制度 科室成立臨床路徑實施小組，選擇病種，制定臨床路徑 管理 ，并組織實施，促進醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的持續(xù)改進。 10 檢查記錄本和人員簽到本。登記不全扣 2 分。不整齊規(guī)范者扣 5 分。每超過一天扣 1分，扣完為止 10 擇期手術(shù)前等待時間 擇期手術(shù)前等待時間 ≤ 3天，每超過一天扣 1分 。 每下降 1%扣 2分，扣完為止 10 手術(shù)標本 送檢率 應達 100%。 10 急診值班醫(yī)師、護士具有執(zhí)業(yè)資格 ，醫(yī)齡 3年，護齡 2年以上。出現(xiàn)不良后果責任自負 30 院前急救工作制度 120 值班 人員 負責接收調(diào)度指令，接到指令后按規(guī)定時間內(nèi)出車，并做好記錄。不合理者一次扣 5分 20 急診急救及三基三嚴培訓制度 有培訓 計劃、考試、考核 記錄本和簽到本。未指定專人管理 ， 完好率未達 100%， 不得分。違反規(guī)定，一次扣 5分。未制定者不得分，執(zhí)行中有缺陷者每次扣 2分 5 急救醫(yī)師、護士工作流程 制定急救醫(yī)師急救運行流程和急救護士急救運行流程。違反者一次扣 2 分。下降 1%扣 分，扣完為止 10 急診病人搶救成功率 ≥ 80%。 40 危急值報告制度，依據(jù)醫(yī)院質(zhì)控組檢查和臨床科室反饋，檢查記錄本。未傳達者不得分。 10 檢驗報告質(zhì)量。違規(guī)者一次扣 5分 20 具備 24小時的供血能力，有切實可行的血液應急預案，能保證突發(fā)事件的血液供應。未制定 的不得分，制度有缺陷的扣 5分 40 讀片會診制度：每日組織晨間讀片（節(jié)假日除外），對投照技術(shù)和診斷意見有記錄。改進措 36 質(zhì) 量 控 制（ 100） 施不到位的扣 5 分 。不清楚的不得分 10 基 礎(chǔ) 記 錄（ 100） 有臨床隨訪記錄本。檢查記錄本。執(zhí)行有缺陷的扣 5 分 20 制定保護患者隱私的措施，未制定措施的不得分，執(zhí)行有缺陷的扣 5 分 20 40 質(zhì) 量 控 制（ 100） 建立質(zhì)控小組，每月有 1 次 活動記錄，每半年有 1 次質(zhì)量分析評價，并有改進措施。 100 醫(yī)療指標（ 20 ） 工作效率：檢查出報告時間 .符合規(guī)定、及時準確的滿分，不及時準確的發(fā)生 1次扣 5分 20 醫(yī)療安全（ 30） 醫(yī)療糾紛投訴反饋情況考核 ， 發(fā)生醫(yī)療糾紛和有效投訴的 1 次扣 5 分，發(fā)生糾紛不及時上報醫(yī)務(wù)科的 1次扣 10分 30 41 天全 縣人民醫(yī)院藥劑科醫(yī)療質(zhì)量考核細則 考核時間： 考核 項目 考核內(nèi)容和方法 分值 考核情況 得分 基礎(chǔ)記錄（ 100） 麻醉藥品和精神藥品管理記錄應規(guī)范準 確。違反者一次扣 5分 40 嚴格執(zhí)行處方質(zhì)量管理制度 。 40 嚴格執(zhí)行藥品保管出庫制度。無登記本者不得分，發(fā)生差錯未登記者一次扣 5分 。發(fā)放醫(yī)技科室調(diào)查表， 非常滿意 100 分，滿意 90 分，較滿意 60，不滿意不得分。醫(yī)師外出會診需經(jīng)醫(yī)50 44 規(guī) 章 制 度 （ 500） 務(wù)科同意，并填院外會診派出單，違反規(guī)定的發(fā)現(xiàn)一次扣 10 分，并按衛(wèi)生部相關(guān)規(guī)定處理。每下降 1%扣 1分，扣完為 止。不遵守規(guī)定的 1次扣 5分 50 接待病人態(tài)度和藹，說話文明，有禮貌，保護病人隱私。違反有關(guān)規(guī)定的，發(fā)現(xiàn)一次扣 5 分。每上升 1%扣 1分，扣完為止 30 醫(yī)療 安 全 （ 100） 醫(yī)療糾紛投訴反饋情況考核 ，發(fā)生醫(yī)療質(zhì)量投訴的 1次扣 5 分，發(fā)生糾紛不及時上報 1次扣 10分 100 47 天全縣人民醫(yī)院 臨床對醫(yī)技科室滿意度調(diào)查表 科室： 時間： 醫(yī)技 科室 預約時間 出報告時間 報告質(zhì)量 滿意 較滿意 不滿意 滿意 較滿意 不 滿意 滿意 較 滿意 不 滿意 檢驗科 放射科 B 超室 心電圖室 藥劑科 對醫(yī)技科室的建議： 此表請于每月 20日前交醫(yī)務(wù)科。 50 處方合格率≥ 90%。 50 堅守崗位，依據(jù)醫(yī)院質(zhì)控組，總值班檢查，各科室反饋，脫崗 1次扣 5分 50 各級人員的崗位職責明 確，不明確的不得分 50 46 嚴格執(zhí)行會診制度。每下降 1%扣 2分。未執(zhí)行者不得分，執(zhí)行有缺陷的扣 5分 50 差錯缺陷登記報告制度。 100 43 天全 縣人民醫(yī)院 五官科、口腔科醫(yī)療質(zhì)量考核細則 考核科室： 考核時間： 考核項目 考核內(nèi)容和方法 分值 考核情況 得分 基本情況 （ 100） 無超范圍 執(zhí)業(yè) 25 人員資 質(zhì) 符合要求 25 設(shè)備儀器符合國家有關(guān)規(guī)定 25 科室引導標示清楚，病人能知曉。未建立質(zhì)控小組的不得分，無活動記錄本者不得分，改進措施不到位的扣 5 分 ，記錄有缺 陷的扣 2 分 。 30 嚴格執(zhí)行效期藥品管理制度。 60 嚴格執(zhí)行麻醉藥品和精神藥品管理制度。無記錄本者不得分，記錄不全扣 5分 30 藥品驗收入庫記錄規(guī)范。每月按時傳達質(zhì)控考核通報，檢查科務(wù)會記錄本和簽到本，未傳達者不得分，簽到本造假者扣 5分 30 報告質(zhì)量 ：報告應及時、準確、規(guī)范。檢查記錄本，無記錄本者不得分，記錄不全扣 5 分 20 開展新技術(shù)、新 項目申報審核制度。無記錄本不得分，記錄不全扣 5 分 40 有專人統(tǒng)計分析和記錄檢查陽性率 。未建立質(zhì)控小組的不得分。檢查記錄本，無記錄本者不得分，記錄不全扣 2 分 40 開展新技術(shù)、新項目申報審核制度。違規(guī)者一次扣 5分 20 醫(yī)療安全（ 30） 醫(yī)療糾紛投訴反饋情況考核：發(fā)生醫(yī)療糾紛和有效投訴的1次扣 5 分，發(fā)生糾紛不及時上報醫(yī)務(wù)科的 1次扣 5分 30 33 天全 縣人民醫(yī)院 放射科醫(yī)療質(zhì)量考核細則 考核時間： 考核項目 考核內(nèi)容和方法 分值 考核情況 得分 基 本 情 況 （ 100） 有無超范圍開展放射診療工作 20 人員資質(zhì)符合要求 20 設(shè)備儀器是否符合國家有關(guān)規(guī)定，有無射線裝置使用許可證 20 防護措施符合 規(guī)范，射線有害標示明顯，無標示者不得分，標示不明顯的扣 5分 20 科室引導標示清楚，病人能知曉。未按規(guī)定書寫 ， 缺一項扣 2 分 常規(guī)檢驗項目應 24小時內(nèi)出報告，未按規(guī)定出報告的，發(fā)現(xiàn) 1 次扣 2 分 。制定質(zhì)量管理 考核細則 ，建立質(zhì)控小組 及生物安全管理小組 。發(fā)生差錯缺陷應及時匯報并填寫在“科室缺陷差錯登記本”上，不匯報者不得分，無差錯缺陷登記者不得分 40 值班與交接班制度，查記錄本，缺 1天扣 1分 40 業(yè)務(wù)學習和 “ 三基三嚴 ”培訓計劃、考試、考核記錄 ，每月培訓一次，每年至少考核一次，查記錄本和簽到本，每少 1次扣 5分 40 質(zhì) 量追蹤，疑難病例討論回訪登記制度，科室應建立回訪登記本，無 記錄、 無 分析無登記本者不得分，記錄或分析不全 一次 扣 5分 40 嚴格執(zhí) 行檢驗報告審核制度 ，執(zhí)行有缺陷的扣 5分 40 開展新技術(shù)、新項目的申報審核制度，未執(zhí)行者不得分，執(zhí)行有缺陷的扣 5分 40 技 術(shù) 有臨床檢驗項目標準操作規(guī)程和檢驗儀器的標準操作、維護規(guī)程。每上升 1%扣 1 分，扣完為止 10 26 天全 縣人民醫(yī)院門急診醫(yī)療質(zhì)量自查表 自查 時間： 自查項目 自查內(nèi)容 自查情況 基礎(chǔ)記 錄 檢查 門診 就診 登記本 是否漏登 檢查 門診觀察病歷書寫 質(zhì)量 處方 書寫 質(zhì)量 檢查報告單書寫 質(zhì)量 檢查 120出診記錄 質(zhì)量 規(guī)章制度 有無推諉病人情況發(fā)生 有無脫崗現(xiàn)象發(fā)生 有無違反會診制度的情況發(fā)生 有無違反院前急救制度的情況發(fā)生 有無違反轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)送制度的情況發(fā)生 急危重癥搶救制度的執(zhí)行情況 三基三嚴培訓情況 救護車管理制度執(zhí)行情況 儀器設(shè)備 管理 情況 急救藥品 急救 器材 完好率