【導讀】為了進一步加強臨床、醫(yī)技、藥劑科室標準化、規(guī)范化、制度化建設，安全，全面落實2020年醫(yī)療工作目標，為創(chuàng)建“二甲”醫(yī)院打下良好基礎。制定了醫(yī)療質量控制方案，經(jīng)醫(yī)療質量管理委員會討論通過，院長批準，訂完善本科醫(yī)療質量管理考核方案，并遵照執(zhí)行。和解決醫(yī)療質量管理中存在的問題，制定整改措施并監(jiān)督執(zhí)行。成立科室質控小組，任務。小組長及其他相關醫(yī)護人員組成。人員少的科室由科室負責人全面負責本?？朴懻撏ㄟ^后，組織實施。定期開展質控檢查考核，檢查考核時發(fā)現(xiàn)的問題要督促工作人員及時糾正，科室最終得分，本考評分值占全院考評系數(shù)40%。療指標完成200分，醫(yī)療安全管理100分，病人滿意度100分。每項標準進行細化，形成考核細則，對各科室實施具體的考核辦法。其中，科室自查200分，基本記錄200分，規(guī)章制?？剖议g意見反饋100分，醫(yī)療安全30分，行為規(guī)范100分。條款，如科室發(fā)生以下否決條款，將實行責任追究制?？剖易圆榧皶r性：每月20日以前上報醫(yī)務科，

　　

【正文】 ，并有記錄。未開展者不得分 ,記錄不全的扣 5 分 20 有影像報告的分級審核及簽字制度，未建立制度者不得分，執(zhí)行有缺陷扣 5 分 20 出現(xiàn)錯誤的診斷報告時有上級醫(yī)師 的更正重新報告及簽字制度。未建立制度者不得分，執(zhí)行有缺陷時扣 5 分 20 技 術 操 作 規(guī) 范（ 100） 制定 彩超、 黑白 B 超、 技術操作規(guī)程，未制定的不得分，規(guī)程有缺陷的扣 5 分 20 有圖 像資料保存、使用工作流程，未建立流程的不得分，執(zhí)行有缺陷的扣 5 分 20 制定 心電圖、 腦血流圖、動態(tài)心電圖、動態(tài)血壓 技術操作規(guī)程。未制定者不得分。執(zhí)行有缺陷的扣 5 分 20 制定保護患者隱私的措施，未制定措施的不得分，執(zhí)行有缺陷的扣 5 分 20 40 質 量 控 制（ 100） 建立質控小組，每月有 1 次 活動記錄，每半年有 1 次質量分析評價，并有改進措施。未建立質控小組的不得分，無活動記錄本者不得分，改進措施不到位的扣 5分 ，記錄有缺陷的扣 2分 。每月按時傳達質控考核通報，檢查科務會記錄本和簽到本，未傳達者不得分，簽到本造假者扣 5分 30 報告質量 ：報告應及時、準確、規(guī)范。急診檢查結果報告時間≤ 30分鐘。每超過 30分鐘一例扣 5分。常規(guī)檢查結果報告時間≤ 2小時。每超過 2小時一例扣 5分 30 提供 24 小時急診服務，急診檢查不及時者 1次扣 5分 20 科間反饋（ 100） 臨床科室和其他科室的意見 和投訴。發(fā)放醫(yī)技科室調(diào)查表， 非常滿意 100分，滿意 90分，較滿意 60，不滿意不得分。 100 醫(yī)療指標（ 20 ） 工作效率：檢查出報告時間 .符合規(guī)定、及時準確的滿分，不及時準確的發(fā)生 1次扣 5分 20 醫(yī)療安全（ 30） 醫(yī)療糾紛投訴反饋情況考核 ， 發(fā)生醫(yī)療糾紛和有效投訴的 1 次扣 5 分，發(fā)生糾紛不及時上報醫(yī)務科的 1次扣 10分 30 41 天全 縣人民醫(yī)院藥劑科醫(yī)療質量考核細則 考核時間： 考核 項目 考核內(nèi)容和方法 分值 考核情況 得分 基礎記錄（ 100） 麻醉藥品和精神藥品管理記錄應規(guī)范準 確。無記錄本者不得分，記錄不規(guī)范扣 10分 30 建立藥物咨詢和合理用藥建議記錄。無記錄本者不得分，記錄不全扣 5分 30 藥品驗收入庫記錄規(guī)范。無記錄者不得分，記錄不全扣 5分 20 藥品保管出庫記錄規(guī)范。無記錄者不得分，記錄不全扣 5分 20 行為規(guī)范（ 100） 工作人員上班衣帽整齊，佩戴工作牌。 未按 規(guī)定 執(zhí)行 1次扣 5分 50 非 藥劑科人員不得隨意進入藥房 。違反者一次扣 5分 50 規(guī)章制度（ 400） 制定 各類人員 工作制度和職責。未制定者不得分 40 嚴格執(zhí) 行值班 交 班制度 ,脫崗 不得分，并按醫(yī)院相關規(guī)定處理 40 建立衛(wèi)生制度 ,保持藥房清潔衛(wèi)生，藥品擺放整齊規(guī)范。違反者一次扣 5分 40 嚴格執(zhí)行處方質量管理制度 。對每張?zhí)幏竭M行審查，缺陷處方 每張扣 1 分，并 統(tǒng)計上報質控辦，并反饋臨床。 60 嚴格執(zhí)行麻醉藥品和精神藥品管理制度。做到雙審查率 100%，雙簽字率 100%，合格率 100%， 缺陷登記 42 率 100%。對缺陷處方及時反饋臨床，不允許有不合格的麻醉藥品和精神藥品處方出現(xiàn)。違反者 不得分。 60 嚴格執(zhí)行藥品驗收入庫制度。違反者 不得分。 40 嚴格執(zhí)行藥品保管出庫制度。違反者 不得分。 30 嚴格執(zhí)行效期藥品管理制度。有過期藥品 不得分，并按醫(yī)院相關規(guī)定處理。 30 三基三嚴培訓制度。每月至少一次學習培訓。無記錄者不得分，簽到本造假者 每次 扣 5分 。 30 差錯缺陷登記報告制度。無登記本者不得分，發(fā)生差錯未登記者一次扣 5分 。 30 質量控制（ 200） 建立質控小組，每月有 1 次活動記錄，每半年有 1次質量分析評價，并有改進措施。未建立質控小組的不得分，無活動記錄本者不得分，改進措施不到位的扣 5 分 ，記錄有缺 陷的扣 2 分 。每月 及時 傳達質控考核通報，檢查科務會記錄本和簽到本，未傳達者不得分，簽到本造假者扣 5分 。 100 無過期藥品、無霉變 、蟲咬藥品。違反者 不得分。 50 發(fā)錯藥，及時發(fā)現(xiàn)未產(chǎn)生后果的一次扣 5 分，造成不良后果的 不得分，并按醫(yī)院相關規(guī)定處理。 50 科間反饋（ 100） 臨床科室和其他科室的意見和投訴。發(fā)放醫(yī)技科室調(diào)查表， 非常滿意 100 分，滿意 90 分，較滿意 60，不滿意不得分。 100 醫(yī)療安全（ 100） 醫(yī)療 質量投訴反饋情況考核： 投訴 1次扣 10 分，發(fā)生糾紛不及時上 報的 不得分。 100 43 天全 縣人民醫(yī)院 五官科、口腔科醫(yī)療質量考核細則 考核科室： 考核時間： 考核項目 考核內(nèi)容和方法 分值 考核情況 得分 基本情況 （ 100） 無超范圍 執(zhí)業(yè) 25 人員資 質 符合要求 25 設備儀器符合國家有關規(guī)定 25 科室引導標示清楚，病人能知曉。不清楚的不得分 25 基礎記錄 （ 200） 每月定期或不定期檢查門診 就診 登記本、觀察病歷、處方、 輔助 申請單等 ， 漏登一例扣 5分，登記不全每缺一項扣 2分 ， 輔助申請單未按要求書寫每張扣 5分。 200 行為規(guī)范 （ 100） 工作人員上班應衣帽整齊，佩戴工作牌。 違反 規(guī)定1次扣 5分 50 接待病人態(tài)度和藹，說話文明，有禮貌，保護病人隱私。不遵守規(guī)定的 1次扣 5分 50 首診醫(yī)師應嚴格執(zhí)行首診負責制 ， 如有推諉病人 不得分，并按醫(yī)院有關規(guī)定處理 50 堅守崗位，依據(jù)醫(yī)院質控組，總值班檢查，各科室反饋，脫崗 不得分，并按醫(yī)院有關規(guī)定處理 50 各級人員的崗位職責明確，不明確的不得分 50 嚴格執(zhí)行會診制度。院內(nèi)急會診必須在 10 分鐘內(nèi)到達，違反者一次扣 10 分。醫(yī)師外出會診需經(jīng)醫(yī)50 44 規(guī) 章 制 度 （ 500） 務科同意，并填院外會診派出單，違反規(guī)定的發(fā)現(xiàn)一次扣 10 分，并按衛(wèi)生部相關規(guī)定處理。出現(xiàn)不良后果責任自負 開展新技術、新項目申報審核制度。未執(zhí)行者不得分，執(zhí)行有缺陷的扣 5分 50 差錯缺陷登記報告制度。發(fā)生差錯缺陷應及時匯報并填寫在“科室缺陷差錯登記本”上，不匯報者不得分，無差錯缺陷登記者不得分 ，投訴一例扣 10分。 50 業(yè)務學習和“三基三嚴”培訓制度，每月至少 1次，檢查記錄本和 簽到本，未執(zhí)行者不得分，執(zhí)行有缺陷扣 5分。 50 認真執(zhí)行醫(yī)保及新農(nóng)合制度。違反有關規(guī)定 不得分， 造成醫(yī)院損失或其他不良后果的，按有關規(guī)定處理。 50 處方合格率≥ 90%。每下降 1%扣 1分，扣完為 止。 20 麻醉藥品、一類精神藥品處方合格率應達 100%。每下降 1%扣 2分。二類精神藥品 ≥ 90%。每下降1%扣 1分，扣完為止 50 藥品占總費用比例≤ 40%。每上升 1%扣 1分，扣完 為止 30 醫(yī)療安全（ 100） 醫(yī)療糾紛投訴反饋情況考核 ，醫(yī)療質量 投訴的1次扣 5 分，發(fā)生糾紛 不及時上報 不得分，并按醫(yī)院有關規(guī)定處理 100 45 天 全 縣人民醫(yī)院 中醫(yī)、 皮膚、 理療科醫(yī)療質量考核細則 考核科室： 考核時間： 考核項目 考核內(nèi)容和方法 分值 考核情況 得分 基 本 情 況 （ 100） 執(zhí)業(yè)范圍 25 人員資 質 符合要求 25 設備儀器是否符合國家有關規(guī)定 25 科室引導標示清楚，病人能知曉。不清楚的不得分 25 基礎記錄 （ 200） 每月定期或不定期檢查門診 就診 登記本、觀察病歷、 處方、輔助檢查申請 單等 ，無 就診 登記本者不得分，漏登一例扣 5分，登記不全每缺一項扣2分 ，輔助申請單未按要求書寫每張扣 5分。 200 行為規(guī)范 （ 100） 工作人員上班應衣帽整齊，佩戴工作牌。不遵守規(guī)定的 1次扣 5分 50 接待病人態(tài)度和藹，說話文明，有禮貌，保護病人隱私。不遵守規(guī)定的 1次扣 5分 50 規(guī)章制度 （ 500） 首診醫(yī)師應嚴格執(zhí)行首診負責制 .如有推諉病人發(fā)生 不得分，并按醫(yī)院有關規(guī)定處理。 50 堅守崗位，依據(jù)醫(yī)院質控組，總值班檢查，各科室反饋，脫崗 1次扣 5分 50 各級人員的崗位職責明 確，不明確的不得分 50 46 嚴格執(zhí)行會診制度。院內(nèi)急會診必須在 10分鐘內(nèi)到達，違反者一次扣 10分。醫(yī)師外出會診需經(jīng)醫(yī)務科同意，并填院外會診派出單，違反規(guī)定的發(fā)現(xiàn)一次扣 10分，并按衛(wèi)生部相關規(guī)定處理。出現(xiàn)不良后果責任自負 50 開展新技術、新項目申報審核制度。未執(zhí)行者不得分，執(zhí)行有缺陷的扣 5分 50 差錯缺陷登記報告制度。發(fā)生差錯缺陷應及時匯報并填寫在“科室缺陷差錯登記本”上，不匯報者不得分，無差錯缺陷登記者 本 不得分 50 業(yè)務學習和“三基三嚴”培訓制度，每月至少 1次，檢查 記錄本和簽到本，未執(zhí)行者不得分，執(zhí)行有缺陷扣 5分 50 認真執(zhí)行醫(yī)保及新農(nóng)合制度。違反有關規(guī)定的，發(fā)現(xiàn)一次扣 5 分。造成醫(yī)院損失或其他不良后果的，按有關規(guī)定處理。 50 處方合格率≥ 90%。每下降 1%扣 1分，扣完為 止。 20 麻醉藥品、一類精神藥品處方合格率應達100%。每下降 1%扣 2分。二類精神藥品應≥90%。每下降 1%扣 1分，扣完為止 50 藥品占總費用比例≤ 40%。每上升 1%扣 1分，扣完為止 30 醫(yī)療 安 全 （ 100） 醫(yī)療糾紛投訴反饋情況考核 ，發(fā)生醫(yī)療質量投訴的 1次扣 5 分，發(fā)生糾紛不及時上報 1次扣 10分 100 47 天全縣人民醫(yī)院 臨床對醫(yī)技科室滿意度調(diào)查表 科室： 時間： 醫(yī)技 科室 預約時間 出報告時間 報告質量 滿意 較滿意 不滿意 滿意 較滿意 不 滿意 滿意 較 滿意 不 滿意 檢驗科 放射科 B 超室 心電圖室 藥劑科 對醫(yī)技科室的建議： 此表請于每月 20日前交醫(yī)務科。