【正文】 扣 5分 20 實(shí)驗(yàn)室和所有開展的檢驗(yàn)項(xiàng)目回報(bào)時(shí)限有明確規(guī)定，無規(guī)定的不得分，規(guī)定有缺陷的扣 5分 10 儀器校準(zhǔn)、保養(yǎng)應(yīng)有操作規(guī)程。 10 室間 質(zhì)評(píng)不合格時(shí)，應(yīng)查明原因， 分析原因，制定整改措施。非常滿意 100分，滿意 90分，較滿意 60，不滿意不得分。無記錄本者不得分，記錄不全扣 5分 25 有劑量、基準(zhǔn)的監(jiān)測(cè)與校正 記錄。未建立制度者不得分，執(zhí)行有缺陷時(shí)扣 5分 30 技 術(shù) 操 作 規(guī) 范（ 100） 制定投照技術(shù) 操作規(guī)程，未制定的不得分，規(guī)程有缺陷的扣 5分 20 制定 CT技術(shù)操作規(guī)程，未制定的不得分，規(guī)程有缺陷的扣 5分 20 有影像資料保存、使用工作流程，未建立流程的不得分，執(zhí)行有缺陷的扣 5分 20 制定放射防護(hù)措施，工作人員定期體檢，并建立健康檔案。 100 醫(yī)療安全（ 100） 醫(yī)療糾紛投訴反饋情況考核：發(fā)生醫(yī)療糾紛和投訴的 1 次扣 10 分，發(fā)生糾紛不及時(shí)上報(bào)醫(yī)務(wù)科的 1 次扣 10 分 10 37 天全 縣 人民醫(yī)院 功能科醫(yī)療質(zhì)量考核細(xì)則 考核時(shí)間： 考核項(xiàng)目 考核內(nèi)容和方法 分值 考核 情況 得分 基 本 情 況 （ 50） 有無超范圍開展工作 10 人員資 質(zhì) 符合要求 10 設(shè)備儀器 符合國(guó)家有關(guān)規(guī)定， 10 有禁止行胎兒性別鑒定的標(biāo)示。 檢查登記本，無登記本者不得分，每漏 1 項(xiàng)扣 5 分 20 制定質(zhì)量管理制度，操作規(guī)程和質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)。未建立制度者不得分，執(zhí)行有缺陷時(shí)扣 5 分 20 技 術(shù) 操 作 規(guī) 范（ 100） 制定 彩超、 黑白 B 超、 技術(shù)操作規(guī)程，未制定的不得分，規(guī)程有缺陷的扣 5 分 20 有圖 像資料保存、使用工作流程，未建立流程的不得分，執(zhí)行有缺陷的扣 5 分 20 制定 心電圖、 腦血流圖、動(dòng)態(tài)心電圖、動(dòng)態(tài)血壓 技術(shù)操作規(guī)程。每超過 2小時(shí)一例扣 5分 30 提供 24 小時(shí)急診服務(wù)，急診檢查不及時(shí)者 1次扣 5分 20 科間反饋（ 100） 臨床科室和其他科室的意見 和投訴。違反者一次扣 5分 50 規(guī)章制度（ 400） 制定 各類人員 工作制度和職責(zé)。 60 嚴(yán)格執(zhí)行藥品驗(yàn)收入庫制度。無記錄者不得分，簽到本造假者 每次 扣 5分 。 50 發(fā)錯(cuò)藥，及時(shí)發(fā)現(xiàn)未產(chǎn)生后果的一次扣 5 分，造成不良后果的 不得分，并按醫(yī)院相關(guān)規(guī)定處理。不遵守規(guī)定的 1次扣 5分 50 首診醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制 ， 如有推諉病人 不得分，并按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定處理 50 堅(jiān)守崗位，依據(jù)醫(yī)院質(zhì)控組，總值班檢查，各科室反饋，脫崗 不得分，并按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定處理 50 各級(jí)人員的崗位職責(zé)明確，不明確的不得分 50 嚴(yán)格執(zhí)行會(huì)診制度。違反有關(guān)規(guī)定 不得分， 造成醫(yī)院損失或其他不良后果的，按有關(guān)規(guī)定處理。不清楚的不得分 25 基礎(chǔ)記錄 （ 200） 每月定期或不定期檢查門診 就診 登記本、觀察病歷、 處方、輔助檢查申請(qǐng) 單等 ，無 就診 登記本者不得分，漏登一例扣 5分，登記不全每缺一項(xiàng)扣2分 ，輔助申請(qǐng)單未按要求書寫每張扣 5分。未執(zhí)行者不得分，執(zhí)行有缺陷的扣 5分 50 差錯(cuò)缺陷登記報(bào)告制度。二類精神藥品應(yīng)≥90%。 20 麻醉藥品、一類精神藥品處方合格率應(yīng)達(dá)100%。醫(yī)師外出會(huì)診需經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意，并填院外會(huì)診派出單，違反規(guī)定的發(fā)現(xiàn)一次扣 10分，并按衛(wèi)生部相關(guān)規(guī)定處理。每下降1%扣 1分，扣完為止 50 藥品占總費(fèi)用比例≤ 40%。 50 業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)和“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)制度，每月至少 1次，檢查記錄本和 簽到本，未執(zhí)行者不得分，執(zhí)行有缺陷扣 5分。 200 行為規(guī)范 （ 100） 工作人員上班應(yīng)衣帽整齊，佩戴工作牌。 100 無過期藥品、無霉變 、蟲咬藥品。 30 三基三嚴(yán)培訓(xùn)制度。對(duì)缺陷處方及時(shí)反饋臨床，不允許有不合格的麻醉藥品和精神藥品處方出現(xiàn)。無記錄者不得分，記錄不全扣 5分 20 行為規(guī)范（ 100） 工作人員上班衣帽整齊，佩戴工作牌。每超過 30分鐘一例扣 5分。發(fā)生差錯(cuò)缺陷應(yīng)及時(shí)匯報(bào)并填寫在“科室缺陷 登記本”上，不匯報(bào)者，無差錯(cuò)缺陷登記 均 不得分 20 業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)和“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)制度，每月至少 1 次，檢查記錄本和簽到本，未執(zhí)行者不得分，執(zhí)行有缺陷扣 5 分 40 有疑難病例的科內(nèi)集體討論或科間會(huì)診 ，并有記錄。違 規(guī) 1 次扣 5 分 50 接待病人態(tài)度和藹，說話文明，有禮貌，保護(hù)病人隱私。發(fā)放醫(yī)技科室調(diào)查表 。發(fā)生差錯(cuò)缺陷應(yīng)及時(shí)匯報(bào)并填寫在“科室缺陷差錯(cuò)登記本”上，不匯報(bào)者不 得分，無差錯(cuò)缺陷登記者不得分 20 業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)和“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)制度，每月至少 1 40 35 次，檢查記錄本和簽到本，未執(zhí)行者不得分，簽到本造假者扣 5分 開展臨床隨訪或影像 臨床聯(lián)合讀片會(huì)有疑難病例的科內(nèi)集體討論或科間會(huì)診制度，并有記錄。無記錄本者不得分，記錄不全者扣 5分 30 有專人統(tǒng)計(jì)分析和記錄與臨床病例有關(guān)的診斷符合率。標(biāo)本采集應(yīng)及時(shí)準(zhǔn)確，急診檢查處理及時(shí)率應(yīng)達(dá) 100%，發(fā)現(xiàn)不及時(shí)者 1次扣 5分 10 科間反饋(100) 臨床科室和其他科室的意見和投訴。質(zhì)控小組 及生物安全管理小組 每月有活動(dòng)記錄 ，每半年有一次質(zhì)量分析評(píng)價(jià)。規(guī)程有缺陷的扣 5分 20 組織實(shí)施臨床檢驗(yàn)分析前質(zhì)量保證措施，包括患者準(zhǔn)備、標(biāo)準(zhǔn)采集、標(biāo)本儲(chǔ)存、標(biāo)本運(yùn)送、標(biāo)本接 收等標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī) 20 31 操 作 規(guī) 程 （ 100） 程。 10 檢驗(yàn)儀器、檢驗(yàn)項(xiàng)目和對(duì)臨床檢驗(yàn)結(jié)果有影響的輔助設(shè)備，應(yīng)定期校準(zhǔn)。 30 麻精藥品處方 合格率 麻醉藥品、一類精神藥品應(yīng)達(dá) 100%。急診手術(shù)、急診入院、轉(zhuǎn)診流程合理，任一流程不超過 20分鐘。違反者一次扣 2分 5 急危重癥搶救流程 制定急危重癥搶救流程 。 10 醫(yī)療質(zhì)量檢查制度 科主任、質(zhì)控組長(zhǎng)按時(shí)參加醫(yī)療質(zhì)量檢查，不服從者不得分。違反者一次扣 5分 10 儀器設(shè)備消毒管理制度 儀器設(shè)備要明確專人管理，定期保養(yǎng)和維護(hù)，并建立使用記錄。違反者一次扣 5 分 10 危重病人搶救制度 積極組織急危重癥患者搶救，嚴(yán)格執(zhí)行搶救制度和搶救流程。 180 首診負(fù)責(zé)制度 推諉病人 ， 不得分，并按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定處理 30 值班、 制度 值班不得擅 自 離崗， 以病人投訴，醫(yī)務(wù)科或總 值班 抽查 為準(zhǔn) ， 脫崗不得分，并按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定處理。 謝謝合作，并祝 您 早日康復(fù)！ 您入住的是 科 床 ； 您的主管 醫(yī)師是 ； 您的責(zé)任護(hù)士是 。 每下降1%扣 2分，扣完為止 20 入出院診斷符合率 入出院診斷符合率≥ 95%。造成醫(yī)院損失或其他不良后果的，按有關(guān)規(guī)定處理。 10 科主任、質(zhì)控組長(zhǎng)按時(shí)參加醫(yī)療質(zhì)量檢查，不服從者不得分。無登記本者不得分。 未執(zhí)行不得分，執(zhí)行有缺陷每次扣 5分。 5 14 病歷管理制度 科室應(yīng)加強(qiáng)病歷管理，落實(shí)防盜措施 ，防止病歷丟失。 認(rèn)真執(zhí)行手術(shù)安全核查制度和填寫手術(shù)安全核查表，未按規(guī)定執(zhí)行者一次扣 5 分。 10 轉(zhuǎn)科轉(zhuǎn)院漏登者 一次 扣 5 分，記錄不全者 一次 扣 2 分。 5 病例討論制度 死亡病例討論 （死亡 1 周內(nèi)） 、疑難（入院 3 日未確診） 危重病例討論、術(shù)前病例討論應(yīng)有詳細(xì)記錄，每月檢查記錄本，無記錄本者不得分，記錄不全扣 2 分。 危重病人、手術(shù)病人 24 小時(shí)內(nèi)應(yīng)有副主任醫(yī)師或科主任查房記錄 ，手術(shù)病人 術(shù)前 應(yīng)有主刀 醫(yī)師術(shù)前查看病人記錄 。 有創(chuàng)操作的適應(yīng)癥以及術(shù)式選擇的適宜性 手術(shù)分級(jí)管理和手術(shù) 準(zhǔn)入 管理制度、重大手術(shù)報(bào)告、 審 批 管理 制度執(zhí)行情況 輔助檢查的及時(shí)性和完 整 性 ，報(bào)告單是否按時(shí)限收 入病歷，粘 貼整齊，病程記錄中 是否有 分析處理記錄。 病人滿意度達(dá) 90%以上的滿分 ，每下降 1%扣 2 分 醫(yī)療安全管理 100 重點(diǎn)檢查“患者十項(xiàng)安全目標(biāo)”落實(shí)情況。其中 ， 基本情況 100分， 基礎(chǔ)記錄 200分， 規(guī)章制度 醫(yī)療指標(biāo) 500分 ，行為規(guī)范 100分 ，醫(yī)療安全 100分。再將每項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行細(xì)化，形成考核細(xì)則和具體的考核辦法。 （ 4）科室質(zhì)控組有計(jì)劃地開展本科人員的醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)與職業(yè)道德、質(zhì)量與安全意識(shí)教育，使醫(yī)務(wù)人員做的依法執(zhí)業(yè)、規(guī)范執(zhí)業(yè)，樹立全心全意為病人服務(wù)的思想。成立科室質(zhì)控小組，任務(wù)和職責(zé)明確。 2 附：天全縣人民醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制方案（試行） 二○一一年三月七日 主題詞 ：關(guān)于 醫(yī)療質(zhì)量 方案 通知 天全縣人民醫(yī)院 2020 年 3 月 7 日 附件： 3 附件： 天全縣人民醫(yī)院 醫(yī)療質(zhì)量控制方案 （試行） 總 則 一、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理質(zhì)控工作總目標(biāo) 以病人為中心，提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全，為病人提供安全、有效、優(yōu)質(zhì)、滿意的醫(yī)療服務(wù)。 （ 2）每月對(duì)考評(píng)情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析、總結(jié)評(píng)價(jià)、信息反饋，編輯醫(yī)療質(zhì)量簡(jiǎn)報(bào)或公示通報(bào)，對(duì)存在問題的科室提出整改意見，監(jiān)督整改，追蹤整改結(jié)果。 （ 2）科室要制定健全并修訂醫(yī)療質(zhì)量與安全質(zhì)控制與考核方案，經(jīng)全科討論通過后，組織實(shí)施。 （一） 、 臨床科室考核標(biāo)準(zhǔn) 總計(jì) 1000分。再將每項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行細(xì)化，形成考核細(xì)則，對(duì)各醫(yī)技科室實(shí)施具體的考核辦法。其中，基本情況 100分，基礎(chǔ)記錄 200分，規(guī)章制度醫(yī)療指標(biāo) 500分，行為規(guī)范 100分，醫(yī)療安全 100分。加 1 分。 醫(yī)療安全管 理 檢查“患者十項(xiàng)安全目標(biāo)”落實(shí)情況 10 天全 縣人民醫(yī)院 臨床科室考核細(xì)則 考核科室： 考核時(shí)間： 考核 內(nèi)容 考核方法 分值 考核 情況 得分 首 診負(fù) 責(zé) 制 度 如有推諉病人發(fā)生，每次扣 5分 。 20 11 會(huì)診制度 科室須建