【正文】 扣 5分 20 實驗室和所有開展的檢驗項目回報時限有明確規(guī)定，無規(guī)定的不得分，規(guī)定有缺陷的扣 5分 10 儀器校準、保養(yǎng)應有操作規(guī)程。 10 室間 質(zhì)評不合格時，應查明原因， 分析原因，制定整改措施。非常滿意 100分，滿意 90分，較滿意 60，不滿意不得分。無記錄本者不得分，記錄不全扣 5分 25 有劑量、基準的監(jiān)測與校正 記錄。未建立制度者不得分，執(zhí)行有缺陷時扣 5分 30 技 術 操 作 規(guī) 范（ 100） 制定投照技術 操作規(guī)程，未制定的不得分，規(guī)程有缺陷的扣 5分 20 制定 CT技術操作規(guī)程，未制定的不得分，規(guī)程有缺陷的扣 5分 20 有影像資料保存、使用工作流程，未建立流程的不得分，執(zhí)行有缺陷的扣 5分 20 制定放射防護措施，工作人員定期體檢，并建立健康檔案。 100 醫(yī)療安全（ 100） 醫(yī)療糾紛投訴反饋情況考核：發(fā)生醫(yī)療糾紛和投訴的 1 次扣 10 分，發(fā)生糾紛不及時上報醫(yī)務科的 1 次扣 10 分 10 37 天全 縣 人民醫(yī)院 功能科醫(yī)療質(zhì)量考核細則 考核時間： 考核項目 考核內(nèi)容和方法 分值 考核 情況 得分 基 本 情 況 （ 50） 有無超范圍開展工作 10 人員資 質(zhì) 符合要求 10 設備儀器 符合國家有關規(guī)定， 10 有禁止行胎兒性別鑒定的標示。 檢查登記本，無登記本者不得分，每漏 1 項扣 5 分 20 制定質(zhì)量管理制度，操作規(guī)程和質(zhì)量控制標準。未建立制度者不得分，執(zhí)行有缺陷時扣 5 分 20 技 術 操 作 規(guī) 范（ 100） 制定 彩超、 黑白 B 超、 技術操作規(guī)程，未制定的不得分，規(guī)程有缺陷的扣 5 分 20 有圖 像資料保存、使用工作流程，未建立流程的不得分，執(zhí)行有缺陷的扣 5 分 20 制定 心電圖、 腦血流圖、動態(tài)心電圖、動態(tài)血壓 技術操作規(guī)程。每超過 2小時一例扣 5分 30 提供 24 小時急診服務，急診檢查不及時者 1次扣 5分 20 科間反饋（ 100） 臨床科室和其他科室的意見 和投訴。違反者一次扣 5分 50 規(guī)章制度（ 400） 制定 各類人員 工作制度和職責。 60 嚴格執(zhí)行藥品驗收入庫制度。無記錄者不得分，簽到本造假者 每次 扣 5分 。 50 發(fā)錯藥，及時發(fā)現(xiàn)未產(chǎn)生后果的一次扣 5 分，造成不良后果的 不得分，并按醫(yī)院相關規(guī)定處理。不遵守規(guī)定的 1次扣 5分 50 首診醫(yī)師應嚴格執(zhí)行首診負責制 ， 如有推諉病人 不得分，并按醫(yī)院有關規(guī)定處理 50 堅守崗位，依據(jù)醫(yī)院質(zhì)控組，總值班檢查，各科室反饋，脫崗 不得分，并按醫(yī)院有關規(guī)定處理 50 各級人員的崗位職責明確，不明確的不得分 50 嚴格執(zhí)行會診制度。違反有關規(guī)定 不得分， 造成醫(yī)院損失或其他不良后果的，按有關規(guī)定處理。不清楚的不得分 25 基礎記錄 （ 200） 每月定期或不定期檢查門診 就診 登記本、觀察病歷、 處方、輔助檢查申請 單等 ，無 就診 登記本者不得分，漏登一例扣 5分，登記不全每缺一項扣2分 ，輔助申請單未按要求書寫每張扣 5分。未執(zhí)行者不得分，執(zhí)行有缺陷的扣 5分 50 差錯缺陷登記報告制度。二類精神藥品應≥90%。 20 麻醉藥品、一類精神藥品處方合格率應達100%。醫(yī)師外出會診需經(jīng)醫(yī)務科同意，并填院外會診派出單，違反規(guī)定的發(fā)現(xiàn)一次扣 10分，并按衛(wèi)生部相關規(guī)定處理。每下降1%扣 1分，扣完為止 50 藥品占總費用比例≤ 40%。 50 業(yè)務學習和“三基三嚴”培訓制度，每月至少 1次，檢查記錄本和 簽到本，未執(zhí)行者不得分，執(zhí)行有缺陷扣 5分。 200 行為規(guī)范 （ 100） 工作人員上班應衣帽整齊，佩戴工作牌。 100 無過期藥品、無霉變 、蟲咬藥品。 30 三基三嚴培訓制度。對缺陷處方及時反饋臨床，不允許有不合格的麻醉藥品和精神藥品處方出現(xiàn)。無記錄者不得分，記錄不全扣 5分 20 行為規(guī)范（ 100） 工作人員上班衣帽整齊，佩戴工作牌。每超過 30分鐘一例扣 5分。發(fā)生差錯缺陷應及時匯報并填寫在“科室缺陷 登記本”上，不匯報者，無差錯缺陷登記 均 不得分 20 業(yè)務學習和“三基三嚴”培訓制度，每月至少 1 次，檢查記錄本和簽到本，未執(zhí)行者不得分，執(zhí)行有缺陷扣 5 分 40 有疑難病例的科內(nèi)集體討論或科間會診 ，并有記錄。違 規(guī) 1 次扣 5 分 50 接待病人態(tài)度和藹，說話文明，有禮貌，保護病人隱私。發(fā)放醫(yī)技科室調(diào)查表 。發(fā)生差錯缺陷應及時匯報并填寫在“科室缺陷差錯登記本”上，不匯報者不 得分，無差錯缺陷登記者不得分 20 業(yè)務學習和“三基三嚴”培訓制度，每月至少 1 40 35 次，檢查記錄本和簽到本，未執(zhí)行者不得分，簽到本造假者扣 5分 開展臨床隨訪或影像 臨床聯(lián)合讀片會有疑難病例的科內(nèi)集體討論或科間會診制度，并有記錄。無記錄本者不得分，記錄不全者扣 5分 30 有專人統(tǒng)計分析和記錄與臨床病例有關的診斷符合率。標本采集應及時準確，急診檢查處理及時率應達 100%，發(fā)現(xiàn)不及時者 1次扣 5分 10 科間反饋(100) 臨床科室和其他科室的意見和投訴。質(zhì)控小組 及生物安全管理小組 每月有活動記錄 ，每半年有一次質(zhì)量分析評價。規(guī)程有缺陷的扣 5分 20 組織實施臨床檢驗分析前質(zhì)量保證措施，包括患者準備、標準采集、標本儲存、標本運送、標本接 收等標準操作規(guī) 20 31 操 作 規(guī) 程 （ 100） 程。 10 檢驗儀器、檢驗項目和對臨床檢驗結(jié)果有影響的輔助設備，應定期校準。 30 麻精藥品處方 合格率 麻醉藥品、一類精神藥品應達 100%。急診手術、急診入院、轉(zhuǎn)診流程合理，任一流程不超過 20分鐘。違反者一次扣 2分 5 急危重癥搶救流程 制定急危重癥搶救流程 。 10 醫(yī)療質(zhì)量檢查制度 科主任、質(zhì)控組長按時參加醫(yī)療質(zhì)量檢查，不服從者不得分。違反者一次扣 5分 10 儀器設備消毒管理制度 儀器設備要明確專人管理，定期保養(yǎng)和維護，并建立使用記錄。違反者一次扣 5 分 10 危重病人搶救制度 積極組織急危重癥患者搶救，嚴格執(zhí)行搶救制度和搶救流程。 180 首診負責制度 推諉病人 ， 不得分，并按醫(yī)院有關規(guī)定處理 30 值班、 制度 值班不得擅 自 離崗， 以病人投訴，醫(yī)務科或總 值班 抽查 為準 ， 脫崗不得分，并按醫(yī)院有關規(guī)定處理。 謝謝合作，并祝 您 早日康復！ 您入住的是 科 床 ； 您的主管 醫(yī)師是 ； 您的責任護士是 。 每下降1%扣 2分，扣完為止 20 入出院診斷符合率 入出院診斷符合率≥ 95%。造成醫(yī)院損失或其他不良后果的，按有關規(guī)定處理。 10 科主任、質(zhì)控組長按時參加醫(yī)療質(zhì)量檢查，不服從者不得分。無登記本者不得分。 未執(zhí)行不得分，執(zhí)行有缺陷每次扣 5分。 5 14 病歷管理制度 科室應加強病歷管理，落實防盜措施 ，防止病歷丟失。 認真執(zhí)行手術安全核查制度和填寫手術安全核查表，未按規(guī)定執(zhí)行者一次扣 5 分。 10 轉(zhuǎn)科轉(zhuǎn)院漏登者 一次 扣 5 分，記錄不全者 一次 扣 2 分。 5 病例討論制度 死亡病例討論 （死亡 1 周內(nèi)） 、疑難（入院 3 日未確診） 危重病例討論、術前病例討論應有詳細記錄，每月檢查記錄本，無記錄本者不得分，記錄不全扣 2 分。 危重病人、手術病人 24 小時內(nèi)應有副主任醫(yī)師或科主任查房記錄 ，手術病人 術前 應有主刀 醫(yī)師術前查看病人記錄 。 有創(chuàng)操作的適應癥以及術式選擇的適宜性 手術分級管理和手術 準入 管理制度、重大手術報告、 審 批 管理 制度執(zhí)行情況 輔助檢查的及時性和完 整 性 ，報告單是否按時限收 入病歷，粘 貼整齊，病程記錄中 是否有 分析處理記錄。 病人滿意度達 90%以上的滿分 ，每下降 1%扣 2 分 醫(yī)療安全管理 100 重點檢查“患者十項安全目標”落實情況。其中 ， 基本情況 100分， 基礎記錄 200分， 規(guī)章制度 醫(yī)療指標 500分 ，行為規(guī)范 100分 ，醫(yī)療安全 100分。再將每項標準進行細化，形成考核細則和具體的考核辦法。 （ 4）科室質(zhì)控組有計劃地開展本科人員的醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、醫(yī)德醫(yī)風與職業(yè)道德、質(zhì)量與安全意識教育，使醫(yī)務人員做的依法執(zhí)業(yè)、規(guī)范執(zhí)業(yè)，樹立全心全意為病人服務的思想。成立科室質(zhì)控小組，任務和職責明確。 2 附：天全縣人民醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制方案（試行） 二○一一年三月七日 主題詞 ：關于 醫(yī)療質(zhì)量 方案 通知 天全縣人民醫(yī)院 2020 年 3 月 7 日 附件： 3 附件： 天全縣人民醫(yī)院 醫(yī)療質(zhì)量控制方案 （試行） 總 則 一、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理質(zhì)控工作總目標 以病人為中心，提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全，為病人提供安全、有效、優(yōu)質(zhì)、滿意的醫(yī)療服務。 （ 2）每月對考評情況進行統(tǒng)計分析、總結(jié)評價、信息反饋，編輯醫(yī)療質(zhì)量簡報或公示通報，對存在問題的科室提出整改意見，監(jiān)督整改，追蹤整改結(jié)果。 （ 2）科室要制定健全并修訂醫(yī)療質(zhì)量與安全質(zhì)控制與考核方案，經(jīng)全科討論通過后，組織實施。 （一） 、 臨床科室考核標準 總計 1000分。再將每項標準進行細化，形成考核細則，對各醫(yī)技科室實施具體的考核辦法。其中，基本情況 100分，基礎記錄 200分，規(guī)章制度醫(yī)療指標 500分，行為規(guī)范 100分，醫(yī)療安全 100分。加 1 分。 醫(yī)療安全管 理 檢查“患者十項安全目標”落實情況 10 天全 縣人民醫(yī)院 臨床科室考核細則 考核科室： 考核時間： 考核 內(nèi)容 考核方法 分值 考核 情況 得分 首 診負 責 制 度 如有推諉病人發(fā)生，每次扣 5分 。 20 11 會診制度 科室須建