【正文】 每下降 1%扣 2分。出現(xiàn)不良后果責(zé)任自負(fù) 50 開(kāi)展新技術(shù)、新項(xiàng)目申報(bào)審核制度。每上升 1%扣 1分，扣完 為止 30 醫(yī)療安全（ 100） 醫(yī)療糾紛投訴反饋情況考核 ，醫(yī)療質(zhì)量 投訴的1次扣 5 分，發(fā)生糾紛 不及時(shí)上報(bào) 不得分，并按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定處理 100 45 天 全 縣人民醫(yī)院 中醫(yī)、 皮膚、 理療科醫(yī)療質(zhì)量考核細(xì)則 考核科室： 考核時(shí)間： 考核項(xiàng)目 考核內(nèi)容和方法 分值 考核情況 得分 基 本 情 況 （ 100） 執(zhí)業(yè)范圍 25 人員資 質(zhì) 符合要求 25 設(shè)備儀器是否符合國(guó)家有關(guān)規(guī)定 25 科室引導(dǎo)標(biāo)示清楚，病人能知曉。 50 認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)保及新農(nóng)合制度。 違反 規(guī)定1次扣 5分 50 接待病人態(tài)度和藹，說(shuō)話文明，有禮貌，保護(hù)病人隱私。違反者 不得分。每月至少一次學(xué)習(xí)培訓(xùn)。違反者 不得分。 未按 規(guī)定 執(zhí)行 1次扣 5分 50 非 藥劑科人員不得隨意進(jìn)入藥房 。常規(guī)檢查結(jié)果報(bào)告時(shí)間≤ 2小時(shí)。未開(kāi)展者不得分 ,記錄不全的扣 5 分 20 有影像報(bào)告的分級(jí)審核及簽字制度，未建立制度者不得分，執(zhí)行有缺陷扣 5 分 20 出現(xiàn)錯(cuò)誤的診斷報(bào)告時(shí)有上級(jí)醫(yī)師 的更正重新報(bào)告及簽字制度。 違 規(guī) 1 次扣 5 分 50 38 規(guī) 章 制 度（ 400） 有常規(guī)、急診的醫(yī)學(xué)影像專業(yè)服務(wù)項(xiàng)目清單，無(wú)清單不得分，清單內(nèi)容不齊全扣 5分 40 堅(jiān)守崗位，依據(jù)醫(yī)院質(zhì)控組，總值班檢查，科室反饋，脫崗 不得 分 ，并按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定處理 40 各級(jí)人員的崗位職 責(zé)明確，不明確的不得分 40 值班人員應(yīng)信息 暢通，隨叫隨到，違反者不得 分 ，并按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定處理 20 登記、統(tǒng)計(jì)制度。非常滿意 100 分，滿意 90分，較滿意 60，不滿意不得分。未開(kāi)展者不得分 30 有影像報(bào)告的分級(jí)審核及簽字制度，未建立制度者不得分，執(zhí)行有缺陷扣 5分 20 出現(xiàn)錯(cuò)誤的診斷報(bào)告時(shí)有上級(jí)醫(yī)師的更正重新報(bào)告及簽字制度。無(wú)記錄本不得分，記錄不全扣 5分 25 有專人統(tǒng)計(jì)分析和記錄影像陽(yáng)性率，并制定改進(jìn)措施。發(fā)放醫(yī)技科室調(diào)查表。無(wú)記錄者不得分，少 1次活動(dòng)記錄扣 2分 30 室內(nèi)質(zhì)量控制，應(yīng)有質(zhì)控記錄或質(zhì)控圖，無(wú)者不得分，質(zhì)控記錄有缺陷的扣 5分 10 室間質(zhì)量評(píng)價(jià)， 參加市級(jí)以上的室間質(zhì)評(píng)，未參加者不得分。未制定規(guī)程的不得分，規(guī)程有缺陷的扣 5分 臨床檢驗(yàn)報(bào)告簽發(fā)，登記統(tǒng)計(jì)工作。未進(jìn)行校準(zhǔn)者不得分 10 基 礎(chǔ) 記 錄 （ 100） 儀器校準(zhǔn)、保養(yǎng)有 完整記錄，無(wú)記錄者不得分，記錄不全扣 5分 20 冰箱、溫箱工作日有 記錄，無(wú)記錄者不得分，不按規(guī)定記錄的一次扣 2分 20 實(shí)驗(yàn)室室內(nèi)質(zhì)控和室間質(zhì)評(píng)有 完整記錄，無(wú)記錄者不得分，記錄不全扣 5分 20 室內(nèi)質(zhì)控記錄，空間質(zhì)評(píng)記錄和實(shí)驗(yàn)原始記錄應(yīng)保存 2年，以備查閱，未保存者不得分。每下降 1%扣 2分。未制定流程者不得分，執(zhí)行中有缺陷者一次扣 5 分 10 突發(fā)意外緊急處理流程 制定有等待就診病人出現(xiàn)病情變化時(shí)的搶救方案和處理流程，并組織醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行演練。未制定者不得分 。質(zhì)控考核通報(bào)及時(shí)向科內(nèi)傳達(dá)并做好記錄。無(wú)使用記錄者不得分。違反者一次扣 10分 20 作好各種救治和搶救記錄，并規(guī)范書(shū)寫。 20 20 規(guī) 章 制 度 二、三線值班 醫(yī)師， 保持 信息暢通，隨叫隨到，違反者一次扣 10 分 ，并按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定處理。 尊敬的患者： 祝您 早日 康復(fù)出院！請(qǐng)您根據(jù)住院期間的親身感受，填上您對(duì)下列調(diào)查項(xiàng)目 的真實(shí)看法。每下降 1%扣 2分，扣完為止 20 手術(shù) 前后診斷符合率 二級(jí)醫(yī)院≥ 90%。 5 醫(yī)療安全管理 檢查落實(shí)“患者十項(xiàng)安全目標(biāo)”情況，缺一項(xiàng)扣 10 分。質(zhì)控考核通報(bào)及時(shí)向科內(nèi)傳達(dá) 并做好記錄。 10 每月至少一次帶教記錄，缺一次扣10 分。 10 業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)及三基三嚴(yán)培訓(xùn)制度 科室應(yīng)建立業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)和“三基三嚴(yán)”培訓(xùn) 考核 記錄本。防盜措施不到位的不得分 。 20 擇期手術(shù)必須經(jīng)科主任簽字，未簽字者發(fā)現(xiàn)一次扣 2 分。 10 臨床藥事管理制度 科室應(yīng)建立藥品不良反應(yīng)報(bào)告登記本，無(wú)登記本者不得分。 15 病例討論應(yīng)在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)完成，違規(guī)者每次扣 5 分 。 每缺一次扣 5分。 特殊檢查的標(biāo)準(zhǔn)掌握情況 醫(yī)患溝通制度執(zhí)行情況 。一項(xiàng)未落實(shí)扣 10分 完成指令 性任 務(wù) 加 分項(xiàng)目 服從安排圓滿完成任務(wù)的，每人每次 5 分（以醫(yī)務(wù)科記錄為準(zhǔn) ） 無(wú)故不服從安排的，每次扣 10 分 8 天全 縣人民醫(yī)院臨床科室 自查 考核表 自查科室： 自查時(shí)間： 自查項(xiàng)目 自查內(nèi)容 自查情況 各 科 室 診療常規(guī)、技術(shù)操作 規(guī) 范 和 規(guī)章 制 度 為 考核標(biāo)準(zhǔn) 首診負(fù)責(zé)制執(zhí)行情況 值班、交接班執(zhí)行情況 查房制度執(zhí)行情況 會(huì)診制度執(zhí)行情況 病例討論制度執(zhí)行情況 (包括死亡病例討論、疑難危重病例討論、術(shù)前病例討論 ) 帶習(xí)老師 的資質(zhì)， 簽字的及時(shí)性 業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)及“三基”“三嚴(yán)”培訓(xùn) 及考核 執(zhí)行情況 開(kāi)展新技術(shù)、新項(xiàng)目是否 有論證報(bào)告并 上報(bào)審批 各種記錄本 建全記錄完整包括 科主任查房記錄本 ， 疑難 病例 （術(shù)前） 討論記錄本 ， 死亡病例討論記錄本 ， 搶救記錄本 ， 會(huì)診記錄本 ， 轉(zhuǎn)科轉(zhuǎn)院記錄本 ， 業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄本 ， “三基、三嚴(yán)”培訓(xùn) 考核 記錄本 ， 醫(yī)療缺陷 記錄本，交接班記錄本，科室全面質(zhì)量考核活動(dòng)記錄本，科室每月質(zhì)量通報(bào)、分析、整改記錄本，各 記錄本是否及時(shí)完整的填寫 實(shí)施 臨床路徑管理 科室，每增加 1 種病種管理，加 1 分。 再將每項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行細(xì)化，形成考核細(xì)則和具體的考核辦法。 （三） 、 醫(yī)技科室考核標(biāo)準(zhǔn) 總計(jì) 1000分。教育制定科室“三基、三嚴(yán)”培訓(xùn)計(jì)劃，并按計(jì)劃實(shí)施培訓(xùn)。 （ 1）科室質(zhì)控考評(píng)組人員組成：科主任、護(hù)士長(zhǎng)、醫(yī)療小組長(zhǎng)和護(hù)理小組長(zhǎng)及其他相關(guān)醫(yī)護(hù)人員組成。 二、強(qiáng)化醫(yī)療質(zhì)量管理組織領(lǐng)導(dǎo)，加強(qiáng)工作改進(jìn)，使醫(yī)療質(zhì)量不斷持續(xù)改進(jìn) （一）充分發(fā)揮各管理委員會(huì)的工作職能 醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)、醫(yī)療安全管理委員會(huì)、醫(yī)院感染管理委員會(huì)、臨床輸血管理委員會(huì)、藥事管理委員會(huì)、病案管理委員會(huì)等按照管委會(huì)工作制度和職責(zé)，管委會(huì)辦公室定期不定期召開(kāi)會(huì)議，匯報(bào)質(zhì)控工 作，研究和解決醫(yī)療質(zhì)量管理中存在的問(wèn)題，制定整改措施并監(jiān)督執(zhí)行。 （二）醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制考評(píng)小組人員組成與職責(zé) 人員組成 組 長(zhǎng)：袁雪萍（醫(yī)務(wù)科科長(zhǎng)） 副組長(zhǎng)：高偉（醫(yī)務(wù)科副科長(zhǎng)）、方濤（醫(yī)務(wù)科副科長(zhǎng)） 成 員：黃澤敏（心血管神經(jīng)內(nèi)科主任）、藺娟（呼吸消化內(nèi)科主任）、吳中蓉（婦產(chǎn)科主任）、李銘（外科主任）、付美祥（門診部主任）、田國(guó)權(quán)（中醫(yī)科主任）、王崇林（檢驗(yàn)科主任）、姚文（放射科主任）、袁述芳（ B超室主任）、山娟（藥劑科主任） 醫(yī)療質(zhì)量控制小組職責(zé) （ 1）醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制小組在院長(zhǎng)的領(lǐng)導(dǎo)下， 負(fù)責(zé)本院醫(yī)療（臨床）、 4 醫(yī)（藥）技等科室醫(yī)療質(zhì)量與安全控制考評(píng)工作，按照考核評(píng)價(jià)細(xì)則（考核標(biāo)準(zhǔn)），每月定期不定期對(duì)科室開(kāi)展監(jiān)督考評(píng)工作，考評(píng)結(jié)果報(bào)醫(yī)院經(jīng)管辦，與績(jī)效工資掛鉤。人員少的科室由科室負(fù)責(zé)人全面負(fù)責(zé)本科的質(zhì)量控制與考核工作。 三、考評(píng)分值標(biāo)準(zhǔn) 以科室為單位，每月考核總分為 1000 分，考評(píng)結(jié)果分值以百分?jǐn)?shù)換算科室最終得分，本考評(píng)分值占全院考評(píng)系數(shù) 40%。其中 ， 基本情況 50分， 基礎(chǔ)記錄 100分， 規(guī)章制度落實(shí) 400分 ， 操作規(guī)程 100分，質(zhì)量控制 100分， 醫(yī)療指標(biāo) 20分，科室 間 意見(jiàn) 反饋 100分，醫(yī)療安全 30分 ，行為規(guī)范 100分 。 （六） 、中醫(yī) 、皮膚、理療科 室 考核 標(biāo)準(zhǔn) 總計(jì) 1000分。 9 實(shí)施病房醫(yī)療小組 管理，符合要 求，有具體的 管理辦法，并有效開(kāi)展工作。 轉(zhuǎn)科轉(zhuǎn)院制度執(zhí)行情況 病歷 是否按規(guī)定保管， 按時(shí)限上交病案室， 有無(wú)丟失？有無(wú)私自借閱復(fù)印病歷情況 。采取直接詢問(wèn)病人及抽查病歷 方式 檢查。 10 12 重大搶救及特殊病例報(bào)告制度 重大搶救及特殊病例應(yīng)填寫搶救記錄或特殊病例報(bào)告記錄，并于 24小時(shí)內(nèi)上報(bào)到醫(yī)務(wù)科。 漏登者一次扣 1 分 5 不合理用藥發(fā)生一次扣 2 分，以藥劑科檢查為準(zhǔn)。急診重 大手術(shù)、致殘手術(shù)必須由科主任把關(guān)審批，并上報(bào)醫(yī)務(wù)科。 10 病歷如有丟失 （按病歷管理規(guī)定處罰）不得分， 并 立即上報(bào)醫(yī)務(wù)科。無(wú)記錄本不得分。 10 15 醫(yī)療糾紛和醫(yī)療缺陷管理制度 科室應(yīng)制定醫(yī)療糾紛處理流程，建立醫(yī)療糾紛和醫(yī)療缺陷登記本。檢查科 內(nèi)醫(yī)療質(zhì)量考核 記錄本和簽到本，少一項(xiàng)扣 5 分。 100 16 天全 縣人民醫(yī)院 臨床科室醫(yī)療指標(biāo)考核細(xì)則 考核科室： 考核時(shí)間： 指標(biāo)項(xiàng)目 考核方法 分值 考核情況 得分 床位使用率 二級(jí)醫(yī)院 ≥ 85%。 每下降 1%扣 2分，扣完為止 20 臨床與病理診斷符合率 二級(jí)醫(yī)院≥ 50%。 10為滿意， 0為不滿意，請(qǐng)?jiān)谙鄳?yīng)空格內(nèi)劃“ √ ”，并請(qǐng)您投入意見(jiàn)箱。 20 交接班制度 值班人員應(yīng)按時(shí)到崗接班，作好 交接班 記錄， 違反者一次扣10分 20 會(huì)診制度 院內(nèi)急會(huì)診必須在 10分鐘內(nèi)到達(dá)，違 反者一次扣 10分。無(wú)記錄者不得分，記錄不全的一次扣 5分 10 “四”合理制度 即合理檢查、合 理治療、合理用藥、合理收費(fèi)。未明確專人管理者扣 5分。檢查 科室質(zhì)量考核通報(bào)、分析、整改記錄本 和簽到本，少一項(xiàng)扣 5分。 5 120 工作流程 制定規(guī)范的 120工作流程。未制定預(yù)案的不得 分，未組織演練的扣 5 分，醫(yī)務(wù)人員掌握不熟練的每人扣 2 分 5 發(fā)熱門診腸道門診預(yù)檢分診 發(fā)熱門診、腸道門診 、預(yù)檢分診 專人管理。二類精神藥 品應(yīng)≥90%。 20 有危急值報(bào)告 制度和 處理記錄， 無(wú)制度 無(wú)記錄者不得分，漏記 1次扣 5分 20 30 規(guī) 章 制 度 （ 400） 堅(jiān)守崗位。檢查各種報(bào)告登記本，無(wú)登記本者不得分，報(bào)告不完整、不準(zhǔn)確的一次扣 2分 20 制定廢棄物的處理規(guī)程，未制定的不得分，規(guī)程有缺陷的