【正文】 40 質 量 控 制（ 100） 建立質控小組，每月有 1 次 活動記錄，每半年有 1 次質量分析評價，并有改進措施。每超過 30分鐘一例扣 5分。 100 醫(yī)療指標（ 20 ） 工作效率：檢查出報告時間 .符合規(guī)定、及時準確的滿分，不及時準確的發(fā)生 1次扣 5分 20 醫(yī)療安全（ 30） 醫(yī)療糾紛投訴反饋情況考核 ， 發(fā)生醫(yī)療糾紛和有效投訴的 1 次扣 5 分，發(fā)生糾紛不及時上報醫(yī)務科的 1次扣 10分 30 41 天全 縣人民醫(yī)院藥劑科醫(yī)療質量考核細則 考核時間： 考核 項目 考核內(nèi)容和方法 分值 考核情況 得分 基礎記錄（ 100） 麻醉藥品和精神藥品管理記錄應規(guī)范準 確。無記錄者不得分，記錄不全扣 5分 20 行為規(guī)范（ 100） 工作人員上班衣帽整齊，佩戴工作牌。違反者一次扣 5分 40 嚴格執(zhí)行處方質量管理制度 。對缺陷處方及時反饋臨床，不允許有不合格的麻醉藥品和精神藥品處方出現(xiàn)。 40 嚴格執(zhí)行藥品保管出庫制度。 30 三基三嚴培訓制度。無登記本者不得分，發(fā)生差錯未登記者一次扣 5分 。 100 無過期藥品、無霉變 、蟲咬藥品。發(fā)放醫(yī)技科室調(diào)查表， 非常滿意 100 分，滿意 90 分，較滿意 60，不滿意不得分。 200 行為規(guī)范 （ 100） 工作人員上班應衣帽整齊，佩戴工作牌。醫(yī)師外出會診需經(jīng)醫(yī)50 44 規(guī) 章 制 度 （ 500） 務科同意，并填院外會診派出單，違反規(guī)定的發(fā)現(xiàn)一次扣 10 分，并按衛(wèi)生部相關規(guī)定處理。 50 業(yè)務學習和“三基三嚴”培訓制度，每月至少 1次，檢查記錄本和 簽到本，未執(zhí)行者不得分，執(zhí)行有缺陷扣 5分。每下降 1%扣 1分，扣完為 止。每下降1%扣 1分，扣完為止 50 藥品占總費用比例≤ 40%。不遵守規(guī)定的 1次扣 5分 50 接待病人態(tài)度和藹，說話文明，有禮貌，保護病人隱私。醫(yī)師外出會診需經(jīng)醫(yī)務科同意，并填院外會診派出單，違反規(guī)定的發(fā)現(xiàn)一次扣 10分，并按衛(wèi)生部相關規(guī)定處理。違反有關規(guī)定的，發(fā)現(xiàn)一次扣 5 分。 20 麻醉藥品、一類精神藥品處方合格率應達100%。每上升 1%扣 1分，扣完為止 30 醫(yī)療 安 全 （ 100） 醫(yī)療糾紛投訴反饋情況考核 ，發(fā)生醫(yī)療質量投訴的 1次扣 5 分，發(fā)生糾紛不及時上報 1次扣 10分 100 47 天全縣人民醫(yī)院 臨床對醫(yī)技科室滿意度調(diào)查表 科室： 時間： 醫(yī)技 科室 預約時間 出報告時間 報告質量 滿意 較滿意 不滿意 滿意 較滿意 不 滿意 滿意 較 滿意 不 滿意 檢驗科 放射科 B 超室 心電圖室 藥劑科 對醫(yī)技科室的建議： 此表請于每月 20日前交醫(yī)務科。二類精神藥品應≥90%。 50 處方合格率≥ 90%。未執(zhí)行者不得分，執(zhí)行有缺陷的扣 5分 50 差錯缺陷登記報告制度。 50 堅守崗位，依據(jù)醫(yī)院質控組，總值班檢查，各科室反饋，脫崗 1次扣 5分 50 各級人員的崗位職責明 確，不明確的不得分 50 46 嚴格執(zhí)行會診制度。不清楚的不得分 25 基礎記錄 （ 200） 每月定期或不定期檢查門診 就診 登記本、觀察病歷、 處方、輔助檢查申請 單等 ，無 就診 登記本者不得分，漏登一例扣 5分，登記不全每缺一項扣2分 ，輔助申請單未按要求書寫每張扣 5分。每下降 1%扣 2分。違反有關規(guī)定 不得分， 造成醫(yī)院損失或其他不良后果的，按有關規(guī)定處理。未執(zhí)行者不得分，執(zhí)行有缺陷的扣 5分 50 差錯缺陷登記報告制度。不遵守規(guī)定的 1次扣 5分 50 首診醫(yī)師應嚴格執(zhí)行首診負責制 ， 如有推諉病人 不得分，并按醫(yī)院有關規(guī)定處理 50 堅守崗位，依據(jù)醫(yī)院質控組，總值班檢查，各科室反饋，脫崗 不得分，并按醫(yī)院有關規(guī)定處理 50 各級人員的崗位職責明確，不明確的不得分 50 嚴格執(zhí)行會診制度。 100 43 天全 縣人民醫(yī)院 五官科、口腔科醫(yī)療質量考核細則 考核科室： 考核時間： 考核項目 考核內(nèi)容和方法 分值 考核情況 得分 基本情況 （ 100） 無超范圍 執(zhí)業(yè) 25 人員資 質 符合要求 25 設備儀器符合國家有關規(guī)定 25 科室引導標示清楚，病人能知曉。 50 發(fā)錯藥，及時發(fā)現(xiàn)未產(chǎn)生后果的一次扣 5 分，造成不良后果的 不得分，并按醫(yī)院相關規(guī)定處理。未建立質控小組的不得分，無活動記錄本者不得分，改進措施不到位的扣 5 分 ，記錄有缺 陷的扣 2 分 。無記錄者不得分，簽到本造假者 每次 扣 5分 。 30 嚴格執(zhí)行效期藥品管理制度。 60 嚴格執(zhí)行藥品驗收入庫制度。 60 嚴格執(zhí)行麻醉藥品和精神藥品管理制度。違反者一次扣 5分 50 規(guī)章制度（ 400） 制定 各類人員 工作制度和職責。無記錄本者不得分，記錄不全扣 5分 30 藥品驗收入庫記錄規(guī)范。每超過 2小時一例扣 5分 30 提供 24 小時急診服務，急診檢查不及時者 1次扣 5分 20 科間反饋（ 100） 臨床科室和其他科室的意見 和投訴。每月按時傳達質控考核通報，檢查科務會記錄本和簽到本，未傳達者不得分，簽到本造假者扣 5分 30 報告質量 ：報告應及時、準確、規(guī)范。未建立制度者不得分，執(zhí)行有缺陷時扣 5 分 20 技 術 操 作 規(guī) 范（ 100） 制定 彩超、 黑白 B 超、 技術操作規(guī)程，未制定的不得分，規(guī)程有缺陷的扣 5 分 20 有圖 像資料保存、使用工作流程，未建立流程的不得分，執(zhí)行有缺陷的扣 5 分 20 制定 心電圖、 腦血流圖、動態(tài)心電圖、動態(tài)血壓 技術操作規(guī)程。檢查記錄本，無記錄本者不得分，記錄不全扣 5 分 20 開展新技術、新 項目申報審核制度。 檢查登記本，無登記本者不得分，每漏 1 項扣 5 分 20 制定質量管理制度，操作規(guī)程和質量控制標準。無記錄本不得分，記錄不全扣 5 分 40 有專人統(tǒng)計分析和記錄檢查陽性率 。 100 醫(yī)療安全（ 100） 醫(yī)療糾紛投訴反饋情況考核：發(fā)生醫(yī)療糾紛和投訴的 1 次扣 10 分，發(fā)生糾紛不及時上報醫(yī)務科的 1 次扣 10 分 10 37 天全 縣 人民醫(yī)院 功能科醫(yī)療質量考核細則 考核時間： 考核項目 考核內(nèi)容和方法 分值 考核 情況 得分 基 本 情 況 （ 50） 有無超范圍開展工作 10 人員資 質 符合要求 10 設備儀器 符合國家有關規(guī)定， 10 有禁止行胎兒性別鑒定的標示。未建立質控小組的不得分。未建立制度者不得分，執(zhí)行有缺陷時扣 5分 30 技 術 操 作 規(guī) 范（ 100） 制定投照技術 操作規(guī)程，未制定的不得分，規(guī)程有缺陷的扣 5分 20 制定 CT技術操作規(guī)程，未制定的不得分，規(guī)程有缺陷的扣 5分 20 有影像資料保存、使用工作流程，未建立流程的不得分，執(zhí)行有缺陷的扣 5分 20 制定放射防護措施，工作人員定期體檢，并建立健康檔案。檢查記錄本，無記錄本者不得分，記錄不全扣 2 分 40 開展新技術、新項目申報審核制度。無記錄本者不得分，記錄不全扣 5分 25 有劑量、基準的監(jiān)測與校正 記錄。違規(guī)者一次扣 5分 20 醫(yī)療安全（ 30） 醫(yī)療糾紛投訴反饋情況考核：發(fā)生醫(yī)療糾紛和有效投訴的1次扣 5 分，發(fā)生糾紛不及時上報醫(yī)務科的 1次扣 5分 30 33 天全 縣人民醫(yī)院 放射科醫(yī)療質量考核細則 考核時間： 考核項目 考核內(nèi)容和方法 分值 考核情況 得分 基 本 情 況 （ 100） 有無超范圍開展放射診療工作 20 人員資質符合要求 20 設備儀器是否符合國家有關規(guī)定，有無射線裝置使用許可證 20 防護措施符合 規(guī)范，射線有害標示明顯，無標示者不得分，標示不明顯的扣 5分 20 科室引導標示清楚，病人能知曉。非常滿意 100分，滿意 90分，較滿意 60，不滿意不得分。未按規(guī)定書寫 ， 缺一項扣 2 分 常規(guī)檢驗項目應 24小時內(nèi)出報告，未按規(guī)定出報告的，發(fā)現(xiàn) 1 次扣 2 分 。 10 室間 質評不合格時，應查明原因， 分析原因，制定整改措施。制定質量管理 考核細則 ，建立質控小組 及生物安全管理小組 。檢查各種報告登記本，無登記本者不得分，報告不完整、不準確的一次扣 2分 20 制定廢棄物的處理規(guī)程，未制定的不得分，規(guī)程有缺陷的扣 5分 20 實驗室和所有開展的檢驗項目回報時限有明確規(guī)定，無規(guī)定的不得分，規(guī)定有缺陷的扣 5分 10 儀器校準、保養(yǎng)應有操作規(guī)程。發(fā)生差錯缺陷應及時匯報并填寫在“科室缺陷差錯登記本”上，不匯報者不得分，無差錯缺陷登記者不得分 40 值班與交接班制度，查記錄本，缺 1天扣 1分 40 業(yè)務學習和 “ 三基三嚴 ”培訓計劃、考試、考核記錄 ，每月培訓一次，每年至少考核一次，查記錄本和簽到本，每少 1次扣 5分 40 質 量追蹤，疑難病例討論回訪登記制度，科室應建立回訪登記本，無 記錄、 無 分析無登記本者不得分，記錄或分析不全 一次 扣 5分 40 嚴格執(zhí) 行檢驗報告審核制度 ，執(zhí)行有缺陷的扣 5分 40 開展新技術、新項目的申報審核制度，未執(zhí)行者不得分，執(zhí)行有缺陷的扣 5分 40 技 術 有臨床檢驗項目標準操作規(guī)程和檢驗儀器的標準操作、維護規(guī)程。 20 有危急值報告 制度和 處理記錄， 無制度 無記錄者不得分，漏記 1次扣 5分 20 30 規(guī) 章 制 度 （ 400） 堅守崗位。每上升 1%扣 1 分，扣完為止 10 26 天全 縣人民醫(yī)院門急診醫(yī)療質量自查表 自查 時間： 自查項目 自查內(nèi)容 自查情況 基礎記 錄 檢查 門診 就診 登記本 是否漏登 檢查 門診觀察病歷書寫 質量 處方 書寫 質量 檢查報告單書寫 質量 檢查 120出診記錄 質量