【正文】 醫(yī)保、新農(nóng)合 制度執(zhí)行情況 醫(yī)療缺陷上報(bào) 、處理 情況 工作流程 各種流程制定和完善情況 執(zhí)行中有無缺陷 27 發(fā)熱門診 、預(yù)檢分診、腸道門診 發(fā)熱門診 、 預(yù)檢分診、 腸道門診管理是否符合規(guī)范 ，能有效開展工作 醫(yī)療安全管理 “患者十項(xiàng)安全目標(biāo)”是不落實(shí)情況，醫(yī)療糾紛和有效投訴的情況 醫(yī)療指標(biāo) 危重 病人搶救成功率 門診輸液反應(yīng)發(fā)生 登記報(bào)告 例數(shù) 28 天全 縣人民醫(yī)院 醫(yī)技科室醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn) 考核項(xiàng)目 分值 考核方法 基本情況 50 檢查各醫(yī)技科室的基本情況，以及檢查各科室 執(zhí)業(yè) 情況 基礎(chǔ)記錄 100 檢查各科室各種記錄 規(guī)章制度 400 檢查各科室規(guī)章制度執(zhí)行情況 技術(shù)操作規(guī)程 100 檢查各科室技術(shù)操作規(guī)程是否規(guī)范 質(zhì)量控制 100 檢查各科室的質(zhì)量控制情況 醫(yī)療指標(biāo) 50 檢查各科室的工作量和工作效率 科間反饋 100 檢查各醫(yī)技科室與臨床科室之間的協(xié)調(diào)情況 醫(yī)療安全 100 醫(yī)療糾紛和投訴 情況 完成指令性任務(wù) 加分項(xiàng)目 服從安排，圓滿完成任務(wù)的每人每次加 5 分（以醫(yī)務(wù)科記錄為準(zhǔn)），無故不服從安排的，每次扣10 分 29 天全 縣人民醫(yī)院檢驗(yàn)科醫(yī)療質(zhì)量考核細(xì)則 考核時(shí)間： 考核項(xiàng)目 考核 內(nèi)容和方法 分值 考核 情況 得分 基 本 情 況 （ 50） 有無超范圍開展檢查 10 人員資 質(zhì) 準(zhǔn)入 10 實(shí)驗(yàn)室所使用的儀器，試劑和械材應(yīng)當(dāng)符合國家有關(guān)規(guī)定 。漏登一例扣 2 分，登記不全扣 1 分 20 25 醫(yī)療安全管理 醫(yī)療安全 檢查“患者十項(xiàng)安全目標(biāo)”落實(shí)情況 100 醫(yī)療指標(biāo) 處方合格率 ≥ 90%。未制定者不得分，執(zhí)行中有缺陷者一次扣 5分 5 24 急診急救綠色通道工作流程 制定綠色通道工作流程。 10 工作流程 門 診診療流程 應(yīng)規(guī)范、簡化、高效。無處理流程扣 5分，無登記本扣 5分。無記錄本和簽到本不得分，未組織培訓(xùn)者不得分，記錄不全和簽到本造假者一次扣 5分 30 22 救護(hù)車管理制度 救護(hù)車一律停放在指定位置，未經(jīng)院部批準(zhǔn)不得停放他處。違反者一次扣 5分 10 做好 出診記錄，特別是搶救 病人的搶救記錄和交接記錄。 門診癌癥疼痛 和中、重度慢性疼痛患者長期使用麻醉藥品和第一類精神藥品 時(shí)應(yīng)按規(guī)定建立相應(yīng)病歷。 請您填好此表，并投入 意見箱。 每下降 1%扣 5分，發(fā)生丙級病歷的此項(xiàng)不得分 ，并按病歷管理規(guī)定處理。未簽字的，每次扣 10 分 ，實(shí)行倒扣分制 。 10 醫(yī)療質(zhì)量檢查制度 科室應(yīng)成立質(zhì)控小組， 任務(wù) 職責(zé)明確。 10 帶習(xí)帶教制度 實(shí)習(xí)、進(jìn)修人員需經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意。執(zhí)行過程中有缺陷者，每次扣 5分。 10 未按規(guī)定填寫知情同意書的不得 分，知情同意書填寫 缺陷 每次 扣 10分。輸血申請單及輸血治療同意書填寫有缺陷的每次扣5 分。 科室應(yīng)建立轉(zhuǎn)科轉(zhuǎn)院登記本，無登記本者不得分 。 10 常規(guī)會診應(yīng)在 24小時(shí)內(nèi)完成，延誤者每次扣 2 分 . 5 急重癥會診被邀人員須在 10分鐘內(nèi)到位，延誤者 不得分 ，受邀院 外會診者需經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意，并填院外會診派出單 ，違反規(guī)定的不得分 ，并按衛(wèi)生部相關(guān)規(guī)定處理。 15 科室設(shè)立專用交接班記錄本， 每日需有 2次交接班記錄（夜班交白班，白班交夜班），交接班內(nèi)容包括 ：危重、手術(shù)、新入院、疑難 、特殊 病人， 每漏記一 項(xiàng) 扣 1分 ，無交接班記錄不得分 。 每月發(fā)生的不良事件 （包括意外、并發(fā)癥、差錯(cuò)或事故） 和醫(yī)療缺陷報(bào)告和處理的及時(shí)性 。 （ 1）、使用非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動(dòng)的； （ 2）、執(zhí)業(yè)醫(yī)師和執(zhí)業(yè)護(hù)士未注冊的； （ 3）、超出診療科目執(zhí)業(yè)的； （ 4）、發(fā)布虛假、違法醫(yī)療廣告的； （ 5）、發(fā)生一級醫(yī)療事故承擔(dān)完全或主要責(zé)任的； （ 6）、血液來源不合格或非法自采自供臨床用血的； （ 7）、抽查的病歷中發(fā)現(xiàn)有不具備 獨(dú)立資格的人員獨(dú)立執(zhí)業(yè)，或有非衛(wèi)生技術(shù)人員執(zhí)業(yè)的； （ 8）、發(fā)生遺棄病人事件的； 7 天全 縣人民醫(yī)院 臨床科室醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn) 考核項(xiàng)目 分 值 考核方法 科室自查 200 科室自查及時(shí)性：每月 20 日 以前 上報(bào) 醫(yī)務(wù)科 ，每遲交一天扣 20 分 科室自查完整性：核對 科室質(zhì)量考核細(xì)則 ，每缺一項(xiàng)扣 1 分 ，扣完為止。再將每項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行細(xì)化，形成考核細(xì)則和具體的考核辦法。 （二） 、 門急診考核標(biāo)準(zhǔn) 總計(jì) 1000分。針對相關(guān)職能科室提出的問題和科室檢查存在的問題要提 5 出整改措施，督促整改，使科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作得到持續(xù)改進(jìn)。 （三）各科室成立醫(yī)療質(zhì)量與安 全質(zhì)控考評小組，任務(wù)和職責(zé)明確。 1 天人醫(yī)發(fā) 〔 2020〕 7 號 關(guān)于下發(fā) 〈天全縣人民醫(yī)院 醫(yī)療 質(zhì)量控制方案（試行）〉的通知 醫(yī)院各 相關(guān) 科室： 為了進(jìn)一步加強(qiáng)臨床、醫(yī)技、藥劑科室標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化、制度化建設(shè)，規(guī)范醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療行為，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量控制，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全， 全面落實(shí) 2020 年醫(yī)療工作目標(biāo)， 為創(chuàng)建“二甲”醫(yī)院打下良好基礎(chǔ) 。 （ 4）每月檢查的結(jié)果匯總整理后向分管副院長和院長報(bào)告，并在每月召開的醫(yī)療質(zhì)量管理委員會報(bào)告。 （ 3）科室檢查考核情況每月 進(jìn)行匯總、分析評價(jià)，每月召開一次科室質(zhì)控考評分析通報(bào)會，通報(bào)本月質(zhì)控工作情況，對做得好給予表揚(yáng)，做的不好給予批評。再將每項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行細(xì)化，形成考核細(xì)則，對各科室實(shí)施具體的考核辦法。 其中 ， 基礎(chǔ)記錄 100分，規(guī)章制度 400分 ， 質(zhì)量控制 200 分， 行為規(guī)范 100 分 ， 科 室 間 意見 反饋 100 分，醫(yī)療安全 100分。 科室負(fù)責(zé)人應(yīng)加強(qiáng)科室管理， 嚴(yán)禁發(fā)生 醫(yī) 院等級評審中一票否決條款， 如科室發(fā)生 以下否決條款，將實(shí)行責(zé)任追究制。 醫(yī)務(wù)人員臨床操作是否規(guī)范。 10 值班、交接班制度 值班不得擅自離崗 ，醫(yī)務(wù)科或總值班進(jìn)行不定期抽查，發(fā)現(xiàn)一次 不得分，并按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定處理。 醫(yī)務(wù)科每月檢查，無登記本不得分 ， 漏記一項(xiàng)扣 2 分 ，病人不滿意不得分。 20 轉(zhuǎn)科轉(zhuǎn)院制度 嚴(yán)格執(zhí)行轉(zhuǎn)科轉(zhuǎn)院制度 。 10 13 臨床輸血管理制度 嚴(yán)格掌握臨床 輸血指征 ， 無輸血指征輸血 和未做輸血前檢查 的 不得分 ,并倒扣 10 分 。 科室每月有一次醫(yī)患溝通座談會，未開展的不得分。 5 科室未嚴(yán)格執(zhí)行者不得分。記錄不全或簽到表造假者，每次扣 5分。 10 發(fā)生醫(yī)療糾紛和醫(yī)療缺陷未登記者， 不得分 。 10 醫(yī)保及新農(nóng)合管理制度 簽署相關(guān)知情同意書。 10 甲級病案率 （包括運(yùn)行病歷和終末病歷） 甲級率≥ 90%，無丙級病歷。 每下降 1%扣 2分，扣完為止 10 出院人數(shù) 與上月數(shù)相比，每增加 1%加 2分，每下降 1%扣 2分，扣完為止 30 17 天全 縣人民醫(yī)院 住院病人滿意度調(diào)查表 尊敬的患者： 我們的宗旨是為您提供最好的醫(yī)療服務(wù)； 我們的目的是為了改進(jìn)工作，更好的為您服務(wù)。違規(guī)者一次扣 5分 10 基礎(chǔ)記錄 門診就診登記本、觀察病歷 、 檢查申請 單 、 120出診記錄 每月定期或不定期 抽查 ，無登記本不得分，漏登一例扣 5分，登記不全每缺一項(xiàng)扣 1分 。違反者一次扣 5分 10 保持 120電話暢通。每月至少組織一次培訓(xùn)。 20 醫(yī)療 糾紛和醫(yī)療缺陷管理制度 科室應(yīng)制定醫(yī)療糾紛處理流程，建立醫(yī)療糾紛和醫(yī)療缺陷登記本。造成醫(yī)院損失或其他不良后果的，按 醫(yī)院 規(guī)定處理。未制定者不得分，執(zhí)行中有缺陷者每次扣 2分 5 突發(fā)事件處置報(bào)告流程 制定有 突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急救援預(yù)案和處置報(bào)告流程。工作人員應(yīng)作好發(fā)熱病 人的登記。每下降 1%扣 扣完為止 10 門診輸液反應(yīng)發(fā)生率 每發(fā)生一例扣 分，扣完為止 10 藥品 占總費(fèi)用比例 ≤ 40%。未執(zhí)行、無記錄的 不得分，執(zhí)行不到位的扣5分 40 臨床實(shí)驗(yàn)室應(yīng)建立各項(xiàng)規(guī)章制度、技術(shù)規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)，未建立不得分，制度不健全扣 5分 40 各級人員的崗位職責(zé)明確，不明確的不得分 40 差錯(cuò)缺陷登記報(bào)告制度。簽到本造假者扣 5 分。書寫項(xiàng)目齊全，內(nèi)容規(guī)范，姓名、性別 、年齡、住院病歷號或門診病歷號、標(biāo)本類型、檢驗(yàn)項(xiàng)目 無 20 32 錯(cuò)誤，無污染、無殘缺， 操作者、 審核 者 簽全名。 10 血液管理記錄完整（血液入庫記錄、血液儲存記錄、血液報(bào)廢記錄、血袋回收記錄、輸血反饋記錄單），缺一項(xiàng)扣 5分 20 對血庫的專用冰箱、化漿機(jī)、離 心機(jī)、溫度計(jì)等進(jìn)行嚴(yán)格監(jiān)控，并認(rèn)真進(jìn)行各項(xiàng)登記和記錄。檢查記錄本缺 1 天扣 1 分 40 科主任（或?qū)I(yè)負(fù)責(zé)人）主動(dòng)征求臨床意見制度， 每月 1 次，并有詳細(xì)記錄。記錄有缺陷的扣 2 分 。無記錄本者不得分，記錄不全者扣 5 分 40 有專人統(tǒng)計(jì)分析和記錄與臨床病例有關(guān)的診斷符合率。無記錄本者不得分，記錄不全扣 5 分 40 科主任 主動(dòng)征求臨床意見制度，至少每 月1 次，并有詳細(xì)記錄。未建立質(zhì)控小組的不得分，無活動(dòng)記錄本者不得分，改進(jìn)措施不到位的扣 5分 ，記錄有缺陷的扣 2分 。無記錄本者不得分，記錄不規(guī)范扣 10分 30 建立藥物咨詢和合理用藥建議記錄。對每張?zhí)幏竭M(jìn)行審查，缺陷處方 每張扣 1 分，并 統(tǒng)計(jì)上報(bào)質(zhì)控辦，并反饋臨床。違反者 不得分。 30 質(zhì)量控制（ 200） 建立質(zhì)控小組，每月有 1 次活動(dòng)記錄，每半年有 1次質(zhì)量分析評價(jià)，并有改進(jìn)措施。 100 醫(yī)療安全（ 100） 醫(yī)療 質(zhì)量投訴反饋情況考核： 投訴 1次扣 10 分，發(fā)生糾紛不及時(shí)上 報(bào)的 不得分。出現(xiàn)不良后果責(zé)任自負(fù) 開展新技術(shù)、新項(xiàng)目申報(bào)審核制度。 20 麻醉藥品、一類精神藥品處方合格率應(yīng)達(dá) 100%。不遵守規(guī)定的 1次扣 5分 50 規(guī)章制度 （ 500） 首診醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制 .如有推諉病人發(fā)生 不得分，并按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定處理。造成醫(yī)院損失或其他不良后果的，按有關(guān)規(guī)定處理。