【正文】 人滿意度 100分。 （ 3）抽查各科室的環(huán)節(jié)質(zhì)量，提出預(yù)防措施并向主管院長(zhǎng)或醫(yī)療質(zhì)量管理委員匯報(bào)。 科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量管理的第一責(zé)任人。其中 ， 科室自查 200分 ， 基本記錄 200分， 規(guī)章制度落實(shí) 350分，醫(yī)療指標(biāo)完成 80 分 ， 醫(yī)療安全管理 100分 ， 發(fā)熱門(mén)診 、預(yù)檢分診、 腸道門(mén)診 20分 ， 工作流程 50 分 。 規(guī)章制度 400 檢查各科室的規(guī)章制度執(zhí)行情況 醫(yī)療指標(biāo) 200 包括病床使用率、平均住院日、診斷符合率、 手術(shù)前后診斷符合率、 治愈好轉(zhuǎn)率 、搶救成功率 等，按統(tǒng)計(jì)信息資料進(jìn)行考核 病人滿意度 100 每月發(fā)放問(wèn)卷調(diào)查表。 10 查房制度 住院醫(yī)師每 日 2次， 主治醫(yī)師每日 1次，副主任醫(yī)師或科主任每周至少 1次。 轉(zhuǎn)院病人需經(jīng)科主任或醫(yī)療小組長(zhǎng)同意方可轉(zhuǎn)院， 轉(zhuǎn)送患者到外院時(shí)，要與接收醫(yī)院醫(yī)生口頭或書(shū)面交接，說(shuō)明已做的檢查和已行的治療，并有接收人員簽字記錄，未執(zhí)行不 得 分。 20 不尊重患者，隨意泄露病人隱私的不得分 。科室應(yīng)有接收實(shí)習(xí)、進(jìn)修 人員 登記本。 10 違反有關(guān)規(guī)定的，發(fā)現(xiàn)一次扣 5 分。 我們會(huì)派專人負(fù)責(zé)開(kāi)取信箱。無(wú)記錄者不得分，記錄不全的一次扣 2分 10 嚴(yán)格執(zhí)行轉(zhuǎn)院制度 ，需轉(zhuǎn)院病 21 轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)送制度 人必須經(jīng)科室負(fù)責(zé) 同意，并對(duì)患者 做好妥善安排，防止轉(zhuǎn)院途中病情加重和危及生命 20 轉(zhuǎn)送患者到外院時(shí)，要與接收醫(yī)院醫(yī)生口頭或書(shū)面交接，說(shuō)明已做的檢查和已行的治療 ，并有接收人員簽字記錄 。 未及時(shí)上報(bào)按醫(yī)院規(guī)定處理。特別是體現(xiàn)院前到院內(nèi)、急診入院、搶救、手術(shù)的快速處理和無(wú)縫 銜接的過(guò)程。抽查儀器、試劑與器材的相關(guān)材料 10 實(shí)驗(yàn)室有相關(guān)的生物危險(xiǎn)標(biāo)志，洗手裝置符合 有關(guān)規(guī)定要求。未制定 質(zhì)量管理 及 生 物安全管理 考核細(xì)則的不得分，未成立質(zhì)控小組及生物安全管理小組 的不得分。不清楚的不得分 20 基 礎(chǔ) 記 錄（ 100） 有臨床隨訪記錄本（或稱影像 臨床聯(lián)合讀片記錄本），有晨間讀片記錄本，并記錄完整。每月傳達(dá)質(zhì)控考核通報(bào)，檢查科務(wù)會(huì)記錄本和簽到本，未傳達(dá)者不得分，簽到本造假者扣 5分 30 放 報(bào) 射 告 報(bào) 及 告 時(shí) 質(zhì) 、 量 準(zhǔn) 確 、 規(guī) 范 急診影像檢查結(jié)果報(bào)告時(shí)間≤ 30 分鐘，每超過(guò) 30分鐘 1例扣 2分 10 常規(guī)影像檢查結(jié)果報(bào)告時(shí)間≤ 2 小時(shí)，每超過(guò) 2小時(shí) 1例扣 2分 10 大型影像設(shè)備（ CT/MRI/DSA）、各種影像檢查、核醫(yī)學(xué)檢查結(jié)果報(bào)告時(shí)間≤48小時(shí)，每超過(guò) 48小時(shí) 1例扣 2分 10 常規(guī)報(bào)告履行復(fù)核雙簽字，未執(zhí)行的發(fā)生 1 次扣 2分 20 提供 24小時(shí)急診服務(wù)，急診檢查不及時(shí)者 1次扣 5分 20 科間反饋（ 100） 臨床科室和其他科室的意見(jiàn)和投訴。未執(zhí)行者不得分，執(zhí)行有缺陷的扣 5 分 20 39 差 錯(cuò)缺陷登記報(bào)告制度。無(wú)記錄者不得分，記錄不全扣 5分 20 藥品保管出庫(kù)記錄規(guī)范。有過(guò)期藥品 不得分，并按醫(yī)院相關(guān)規(guī)定處理。不清楚的不得分 25 基礎(chǔ)記錄 （ 200） 每月定期或不定期檢查門(mén)診 就診 登記本、觀察病歷、處方、 輔助 申請(qǐng)單等 ， 漏登一例扣 5分，登記不全每缺一項(xiàng)扣 2分 ， 輔助申請(qǐng)單未按要求書(shū)寫(xiě)每張扣 5分。二類精神藥品 ≥ 90%。每下降 1%扣 1分，扣完為 止。發(fā)生差錯(cuò)缺陷應(yīng)及時(shí)匯報(bào)并填寫(xiě)在“科室缺陷差錯(cuò)登記本”上，不匯報(bào)者不得分，無(wú)差錯(cuò)缺陷登記者 本 不得分 50 業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)和“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)制度，每月至少 1次，檢查 記錄本和簽到本，未執(zhí)行者不得分，執(zhí)行有缺陷扣 5分 50 認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)保及新農(nóng)合制度。 50 處方合格率≥ 90%。 50 科間反饋（ 100） 臨床科室和其他科室的意見(jiàn)和投訴。違反者 不得分。發(fā)放醫(yī)技科室調(diào)查表， 非常滿意 100分，滿意 90分，較滿意 60，不滿意不得分。未制定 的不得分，制度有缺陷的扣5 分 40 質(zhì)量追蹤、疑難病例 討論隨訪登記制度。未制定 防護(hù)措施的不得分，未定期參加健康體檢的每人扣 2分 20 制定保護(hù)患者隱私的措施，未制定措施的不得分，執(zhí)行有缺陷的扣 2分 10 借片工作流程，未制定流程的不得分，執(zhí)行有缺陷的扣 2分 10 建立質(zhì)控小組，每月有 1 次活動(dòng)記錄，每半年有 1 次質(zhì)量分析評(píng)價(jià)，并有改進(jìn)措施。 100 血庫(kù)管理(50) 嚴(yán)格控制血液的申請(qǐng)、領(lǐng)取、儲(chǔ)存、運(yùn)輸、發(fā)放管理 ，并認(rèn)真進(jìn)行各項(xiàng)登記和記錄 。未制定規(guī)程的不得分，規(guī)程有缺陷的扣 5分 10 醫(yī) 量 控 制 （ 100） 科室每月傳達(dá)質(zhì)控考核通報(bào)，檢查 會(huì)議記錄 本和簽到本。每下降 1%扣 1 分，扣完為止 10 門(mén)診診斷與出院診斷符合率 ≥ 85%。未制定者不得分，流程有缺陷者扣 2分 10 院前急救工作流程 制定院前急救工作流程，并認(rèn)真執(zhí)行。 10 急救藥品、器材檢查準(zhǔn)備制度 指定專人負(fù)責(zé)， 每日交接 ， 完好率達(dá) 100%，保證急診工作的良好運(yùn)行。醫(yī)師外出會(huì)診需經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意，并填院外會(huì) 診派出單，違反規(guī)定的發(fā)現(xiàn)一次扣 10分，并按衛(wèi)生部相關(guān)規(guī)定處理。 每下降 1%扣 2分，扣完為止 10 危重病人搶救 成功率 二級(jí)醫(yī)院≥ 80%。 10 科室管理卷宗 按要求 分類歸檔整齊規(guī)范。 10 科室每月 至少 有一次 業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)和“三基三嚴(yán)”培訓(xùn) 記錄 ，缺一次扣 10分。未經(jīng)科主任審批的 不得 分，未上報(bào)醫(yī)務(wù)科的 不得分。無(wú)記錄者每次扣 10 分。 醫(yī)療安全管 理 檢查“患者十項(xiàng)安全目標(biāo)”落實(shí)情況 10 天全 縣人民醫(yī)院 臨床科室考核細(xì)則 考核科室： 考核時(shí)間： 考核 內(nèi)容 考核方法 分值 考核 情況 得分 首 診負(fù) 責(zé) 制 度 如有推諉病人發(fā)生，每次扣 5分 。其中，基本情況 100分，基礎(chǔ)記錄 200分，規(guī)章制度醫(yī)療指標(biāo) 500分，行為規(guī)范 100分，醫(yī)療安全 100分。 （一） 、 臨床科室考核標(biāo)準(zhǔn) 總計(jì) 1000分。 （ 2）每月對(duì)考評(píng)情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析、總結(jié)評(píng)價(jià)、信息反饋，編輯醫(yī)療質(zhì)量簡(jiǎn)報(bào)或公示通報(bào)，對(duì)存在問(wèn)題的科室提出整改意見(jiàn)，監(jiān)督整改，追蹤整改結(jié)果。成立科室質(zhì)控小組，任務(wù)和職責(zé)明確。再將每項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行細(xì)化，形成考核細(xì)則和具體的考核辦法。 病人滿意度達(dá) 90%以上的滿分 ，每下降 1%扣 2 分 醫(yī)療安全管理 100 重點(diǎn)檢查“患者十項(xiàng)安全目標(biāo)”落實(shí)情況。 危重病人、手術(shù)病人 24 小時(shí)內(nèi)應(yīng)有副主任醫(yī)師或科主任查房記錄 ，手術(shù)病人 術(shù)前 應(yīng)有主刀 醫(yī)師術(shù)前查看病人記錄 。 10 轉(zhuǎn)科轉(zhuǎn)院漏登者 一次 扣 5 分，記錄不全者 一次 扣 2 分。 5 14 病歷管理制度 科室應(yīng)加強(qiáng)病歷管理，落實(shí)防盜措施 ，防止病歷丟失。無(wú)登記本者不得分。造成醫(yī)院損失或其他不良后果的，按有關(guān)規(guī)定處理。 謝謝合作，并祝 您 早日康復(fù)！ 您入住的是 科 床 ； 您的主管 醫(yī)師是 ； 您的責(zé)任護(hù)士是 。違反者一次扣 5 分 10 危重病人搶救制度 積極組織急危重癥患者搶救，嚴(yán)格執(zhí)行搶救制度和搶救流程。 10 醫(yī)療質(zhì)量檢查制度 科主任、質(zhì)控組長(zhǎng)按時(shí)參加醫(yī)療質(zhì)量檢查，不服從者不得分。急診手術(shù)、急診入院、轉(zhuǎn)診流程合理，任一流程不超過(guò) 20分鐘。 10 檢驗(yàn)儀器、檢驗(yàn)項(xiàng)目和對(duì)臨床檢驗(yàn)結(jié)果有影響的輔助設(shè)備，應(yīng)定期校準(zhǔn)。質(zhì)控小組 及生物安全管理小組 每月有活動(dòng)記錄 ，每半年有一次質(zhì)量分析評(píng)價(jià)。無(wú)記錄本者不得分，記錄不全者扣 5分 30 有專人統(tǒng)計(jì)分析和記錄與臨床病例有關(guān)的診斷符合率。發(fā)放醫(yī)技科室調(diào)查表 。發(fā)生差錯(cuò)缺陷應(yīng)及時(shí)匯報(bào)并填寫(xiě)在“科室缺陷 登記本”上，不匯報(bào)者，無(wú)差錯(cuò)缺陷登記 均 不得分 20 業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)和“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)制度，每月至少 1 次，檢查記錄本和簽到本，未執(zhí)行者不得分，執(zhí)行有缺陷扣 5 分 40 有疑難病例的科內(nèi)集體討論或科間會(huì)診 ，并有記錄。無(wú)記錄者不得分，記錄不全扣 5分 20 行為規(guī)范（ 100） 工作人員上班衣帽整齊，佩戴工作牌。 30 三基三嚴(yán)培訓(xùn)制度。 200 行為規(guī)范 （ 100） 工作人員上班應(yīng)衣帽整齊，佩戴工作牌。每下降1%扣 1分，扣完為止 50 藥品占總費(fèi)用比例≤ 40%。 20 麻醉藥品、一類精神藥品處方合格率應(yīng)達(dá)100%。未執(zhí)行者不得分，執(zhí)行有缺陷的扣 5分 50 差錯(cuò)缺陷登記報(bào)告制度。違反有關(guān)規(guī)定 不得分， 造成醫(yī)院損失或其他不良后果的，按有關(guān)規(guī)定處理。 50 發(fā)錯(cuò)藥，及時(shí)發(fā)現(xiàn)未產(chǎn)生后果的一次扣 5 分，造成不良后果的 不得分，并按醫(yī)院相關(guān)規(guī)定處理。 60 嚴(yán)格執(zhí)行藥品驗(yàn)收入庫(kù)制度。每超過(guò) 2小時(shí)一例扣 5分 30 提供 24 小時(shí)急診服務(wù)，急診檢查不及時(shí)者 1次扣 5分 20 科間反饋（ 100） 臨床科室和其他科室的意見(jiàn) 和投訴。 檢查登記本，無(wú)登記本者不得分，每漏 1 項(xiàng)扣 5 分 20 制定質(zhì)量管理制度，操作規(guī)程和質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)。未建立制度者不得分，執(zhí)行有缺陷時(shí)扣 5分 30 技 術(shù) 操 作 規(guī) 范（ 100） 制定投照技術(shù) 操作規(guī)程，未制定的不得分，規(guī)程有缺陷的扣 5分 20 制定 CT技術(shù)操作規(guī)程，未制定的不得分，規(guī)程有缺陷的扣 5分 20 有影像資料保存、使用工作流程，未建立流程的不得分，執(zhí)行有缺陷的扣 5分 20 制定放射防護(hù)措施，工作人員定期體檢，并建立健康檔案。非常滿意 100分，滿意 90分，較滿意 60，不滿意不得分。檢查各種報(bào)告登記本，無(wú)登記本者不得分，報(bào)告不完整、不準(zhǔn)確的一次扣 2分 20 制定廢棄物的處理規(guī)程，未制定的不得分，規(guī)程有缺陷的扣 5分 20 實(shí)驗(yàn)室和所有開(kāi)展的檢驗(yàn)項(xiàng)目回報(bào)時(shí)限有明確規(guī)定，無(wú)規(guī)定的不得分，規(guī)定有缺陷的扣 5分 10 儀器校準(zhǔn)、保養(yǎng)應(yīng)有操作規(guī)程。二類精神藥 品應(yīng)≥90%。 5 120 工作流程 制定規(guī)范的 120工作流程。未明確專人管理者扣 5分。 20 交接班制度 值班人員應(yīng)按時(shí)到崗接班，作好 交接班 記錄， 違反者一次扣10分 20 會(huì)診制度 院內(nèi)急會(huì)診必須在 1