【正文】 明原因， 分析原因，制定整改措施。質(zhì)控小組 及生物安全管理小組 每月有活動(dòng)記錄 ，每半年有一次質(zhì)量分析評(píng)價(jià)。制定質(zhì)量管理 考核細(xì)則 ，建立質(zhì)控小組 及生物安全管理小組 。未傳達(dá)者不得分。檢查各種報(bào)告登記本，無(wú)登記本者不得分，報(bào)告不完整、不準(zhǔn)確的一次扣 2分 20 制定廢棄物的處理規(guī)程，未制定的不得分，規(guī)程有缺陷的扣 5分 20 實(shí)驗(yàn)室和所有開(kāi)展的檢驗(yàn)項(xiàng)目回報(bào)時(shí)限有明確規(guī)定，無(wú)規(guī)定的不得分，規(guī)定有缺陷的扣 5分 10 儀器校準(zhǔn)、保養(yǎng)應(yīng)有操作規(guī)程。規(guī)程有缺陷的扣 5分 20 組織實(shí)施臨床檢驗(yàn)分析前質(zhì)量保證措施，包括患者準(zhǔn)備、標(biāo)準(zhǔn)采集、標(biāo)本儲(chǔ)存、標(biāo)本運(yùn)送、標(biāo)本接 收等標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī) 20 31 操 作 規(guī) 程 （ 100） 程。發(fā)生差錯(cuò)缺陷應(yīng)及時(shí)匯報(bào)并填寫(xiě)在“科室缺陷差錯(cuò)登記本”上，不匯報(bào)者不得分，無(wú)差錯(cuò)缺陷登記者不得分 40 值班與交接班制度，查記錄本，缺 1天扣 1分 40 業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)和 “ 三基三嚴(yán) ”培訓(xùn)計(jì)劃、考試、考核記錄 ，每月培訓(xùn)一次，每年至少考核一次，查記錄本和簽到本，每少 1次扣 5分 40 質(zhì) 量追蹤，疑難病例討論回訪登記制度，科室應(yīng)建立回訪登記本，無(wú) 記錄、 無(wú) 分析無(wú)登記本者不得分，記錄或分析不全 一次 扣 5分 40 嚴(yán)格執(zhí) 行檢驗(yàn)報(bào)告審核制度 ，執(zhí)行有缺陷的扣 5分 40 開(kāi)展新技術(shù)、新項(xiàng)目的申報(bào)審核制度，未執(zhí)行者不得分，執(zhí)行有缺陷的扣 5分 40 技 術(shù) 有臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程和檢驗(yàn)儀器的標(biāo)準(zhǔn)操作、維護(hù)規(guī)程。 40 危急值報(bào)告制度，依據(jù)醫(yī)院質(zhì)控組檢查和臨床科室反饋，檢查記錄本。 20 有危急值報(bào)告 制度和 處理記錄， 無(wú)制度 無(wú)記錄者不得分，漏記 1次扣 5分 20 30 規(guī) 章 制 度 （ 400） 堅(jiān)守崗位。 10 檢驗(yàn)儀器、檢驗(yàn)項(xiàng)目和對(duì)臨床檢驗(yàn)結(jié)果有影響的輔助設(shè)備，應(yīng)定期校準(zhǔn)。每上升 1%扣 1 分，扣完為止 10 26 天全 縣人民醫(yī)院門(mén)急診醫(yī)療質(zhì)量自查表 自查 時(shí)間： 自查項(xiàng)目 自查內(nèi)容 自查情況 基礎(chǔ)記 錄 檢查 門(mén)診 就診 登記本 是否漏登 檢查 門(mén)診觀察病歷書(shū)寫(xiě) 質(zhì)量 處方 書(shū)寫(xiě) 質(zhì)量 檢查報(bào)告單書(shū)寫(xiě) 質(zhì)量 檢查 120出診記錄 質(zhì)量 規(guī)章制度 有無(wú)推諉病人情況發(fā)生 有無(wú)脫崗現(xiàn)象發(fā)生 有無(wú)違反會(huì)診制度的情況發(fā)生 有無(wú)違反院前急救制度的情況發(fā)生 有無(wú)違反轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)送制度的情況發(fā)生 急危重癥搶救制度的執(zhí)行情況 三基三嚴(yán)培訓(xùn)情況 救護(hù)車(chē)管理制度執(zhí)行情況 儀器設(shè)備 管理 情況 急救藥品 急救 器材 完好率 醫(yī)保、新農(nóng)合 制度執(zhí)行情況 醫(yī)療缺陷上報(bào) 、處理 情況 工作流程 各種流程制定和完善情況 執(zhí)行中有無(wú)缺陷 27 發(fā)熱門(mén)診 、預(yù)檢分診、腸道門(mén)診 發(fā)熱門(mén)診 、 預(yù)檢分診、 腸道門(mén)診管理是否符合規(guī)范 ，能有效開(kāi)展工作 醫(yī)療安全管理 “患者十項(xiàng)安全目標(biāo)”是不落實(shí)情況，醫(yī)療糾紛和有效投訴的情況 醫(yī)療指標(biāo) 危重 病人搶救成功率 門(mén)診輸液反應(yīng)發(fā)生 登記報(bào)告 例數(shù) 28 天全 縣人民醫(yī)院 醫(yī)技科室醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn) 考核項(xiàng)目 分值 考核方法 基本情況 50 檢查各醫(yī)技科室的基本情況，以及檢查各科室 執(zhí)業(yè) 情況 基礎(chǔ)記錄 100 檢查各科室各種記錄 規(guī)章制度 400 檢查各科室規(guī)章制度執(zhí)行情況 技術(shù)操作規(guī)程 100 檢查各科室技術(shù)操作規(guī)程是否規(guī)范 質(zhì)量控制 100 檢查各科室的質(zhì)量控制情況 醫(yī)療指標(biāo) 50 檢查各科室的工作量和工作效率 科間反饋 100 檢查各醫(yī)技科室與臨床科室之間的協(xié)調(diào)情況 醫(yī)療安全 100 醫(yī)療糾紛和投訴 情況 完成指令性任務(wù) 加分項(xiàng)目 服從安排，圓滿(mǎn)完成任務(wù)的每人每次加 5 分（以醫(yī)務(wù)科記錄為準(zhǔn)），無(wú)故不服從安排的，每次扣10 分 29 天全 縣人民醫(yī)院檢驗(yàn)科醫(yī)療質(zhì)量考核細(xì)則 考核時(shí)間： 考核項(xiàng)目 考核 內(nèi)容和方法 分值 考核 情況 得分 基 本 情 況 （ 50） 有無(wú)超范圍開(kāi)展檢查 10 人員資 質(zhì) 準(zhǔn)入 10 實(shí)驗(yàn)室所使用的儀器，試劑和械材應(yīng)當(dāng)符合國(guó)家有關(guān)規(guī)定 。下降 1%扣 分，扣完為止 10 急診病人搶救成功率 ≥ 80%。二類(lèi)精神藥 品應(yīng)≥90%。 30 麻精藥品處方 合格率 麻醉藥品、一類(lèi)精神藥品應(yīng)達(dá) 100%。漏登一例扣 2 分，登記不全扣 1 分 20 25 醫(yī)療安全管理 醫(yī)療安全 檢查“患者十項(xiàng)安全目標(biāo)”落實(shí)情況 100 醫(yī)療指標(biāo) 處方合格率 ≥ 90%。違反者一次扣 2 分。未制定預(yù)案的不得 分，未組織演練的扣 5 分，醫(yī)務(wù)人員掌握不熟練的每人扣 2 分 5 發(fā)熱門(mén)診腸道門(mén)診預(yù)檢分診 發(fā)熱門(mén)診、腸道門(mén)診 、預(yù)檢分診 專(zhuān)人管理。急診手術(shù)、急診入院、轉(zhuǎn)診流程合理，任一流程不超過(guò) 20分鐘。未制定者不得分，執(zhí)行中有缺陷者一次扣 5分 5 24 急診急救綠色通道工作流程 制定綠色通道工作流程。未制定者不得分，執(zhí)行中有缺陷者每次扣 2分 5 急救醫(yī)師、護(hù)士工作流程 制定急救醫(yī)師急救運(yùn)行流程和急救護(hù)士急救運(yùn)行流程。 5 120 工作流程 制定規(guī)范的 120工作流程。違反者一次扣 2分 5 急危重癥搶救流程 制定急危重癥搶救流程 。 10 工作流程 門(mén) 診診療流程 應(yīng)規(guī)范、簡(jiǎn)化、高效。違反規(guī)定，一次扣 5分。檢查 科室質(zhì)量考核通報(bào)、分析、整改記錄本 和簽到本，少一項(xiàng)扣 5分。 10 醫(yī)療質(zhì)量檢查制度 科主任、質(zhì)控組長(zhǎng)按時(shí)參加醫(yī)療質(zhì)量檢查，不服從者不得分。無(wú)處理流程扣 5分，無(wú)登記本扣 5分。未指定專(zhuān)人管理 ， 完好率未達(dá) 100%， 不得分。未明確專(zhuān)人管理者扣 5分。違反者一次扣 5分 10 儀器設(shè)備消毒管理制度 儀器設(shè)備要明確專(zhuān)人管理，定期保養(yǎng)和維護(hù)，并建立使用記錄。無(wú)記錄本和簽到本不得分，未組織培訓(xùn)者不得分，記錄不全和簽到本造假者一次扣 5分 30 22 救護(hù)車(chē)管理制度 救護(hù)車(chē)一律停放在指定位置，未經(jīng)院部批準(zhǔn)不得停放他處。不合理者一次扣 5分 20 急診急救及三基三嚴(yán)培訓(xùn)制度 有培訓(xùn) 計(jì)劃、考試、考核 記錄本和簽到本。無(wú)記錄者不得分，記錄不全的一次扣 5分 10 “四”合理制度 即合理檢查、合 理治療、合理用藥、合理收費(fèi)。違反者一次扣 5 分 10 危重病人搶救制度 積極組織急危重癥患者搶救，嚴(yán)格執(zhí)行搶救制度和搶救流程。違反者一次扣 5分 10 做好 出診記錄，特別是搶救 病人的搶救記錄和交接記錄。出現(xiàn)不良后果責(zé)任自負(fù) 30 院前急救工作制度 120 值班 人員 負(fù)責(zé)接收調(diào)度指令，接到指令后按規(guī)定時(shí)間內(nèi)出車(chē)，并做好記錄。 20 交接班制度 值班人員應(yīng)按時(shí)到崗接班，作好 交接班 記錄， 違反者一次扣10分 20 會(huì)診制度 院內(nèi)急會(huì)診必須在 10分鐘內(nèi)到達(dá)，違 反者一次扣 10分。 180 首診負(fù)責(zé)制度 推諉病人 ， 不得分，并按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定處理 30 值班、 制度 值班不得擅 自 離崗， 以病人投訴，醫(yī)務(wù)科或總 值班 抽查 為準(zhǔn) ， 脫崗不得分，并按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定處理。 門(mén)診癌癥疼痛 和中、重度慢性疼痛患者長(zhǎng)期使用麻醉藥品和第一類(lèi)精神藥品 時(shí)應(yīng)按規(guī)定建立相應(yīng)病歷。 10 急診值班醫(yī)師、護(hù)士具有執(zhí)業(yè)資格 ，醫(yī)齡 3年，護(hù)齡 2年以上。 10為滿(mǎn)意， 0為不滿(mǎn)意，請(qǐng)?jiān)谙鄳?yīng)空格內(nèi)劃“ √ ”，并請(qǐng)您投入意見(jiàn)箱。 謝謝合作，并祝 您 早日康復(fù)！ 您入住的是 科 床 ； 您的主管 醫(yī)師是 ； 您的責(zé)任護(hù)士是 。 請(qǐng)您填好此表，并投入 意見(jiàn)箱。 每下降 1%扣 2分，扣完為止 10 手術(shù)標(biāo)本 送檢率 應(yīng)達(dá) 100%。 每下降 1%扣 2分，扣完為止 20 臨床與病理診斷符合率 二級(jí)醫(yī)院≥ 50%。 每下降1%扣 2分，扣完為止 20 入出院診斷符合率 入出院診斷符合率≥ 95%。 每下降 1%扣 5分，發(fā)生丙級(jí)病歷的此項(xiàng)不得分 ，并按病歷管理規(guī)定處理。每超過(guò)一天扣 1分，扣完為止 10 擇期手術(shù)前等待時(shí)間 擇期手術(shù)前等待時(shí)間 ≤ 3天，每超過(guò)一天扣 1分 。 100 16 天全 縣人民醫(yī)院 臨床科室醫(yī)療指標(biāo)考核細(xì)則 考核科室： 考核時(shí)間： 指標(biāo)項(xiàng)目 考核方法 分值 考核情況 得分 床位使用率 二級(jí)醫(yī)院 ≥ 85%。造成醫(yī)院損失或其他不良后果的，按有關(guān)規(guī)定處理。未簽字的，每次扣 10 分 ，實(shí)行倒扣分制 。不整齊規(guī)范者扣 5 分。檢查科 內(nèi)醫(yī)療質(zhì)量考核 記錄本和簽到本，少一項(xiàng)扣 5 分。 10 科主任、質(zhì)控組長(zhǎng)按時(shí)參加醫(yī)療質(zhì)量檢查，不服從者不得分。 10 醫(yī)療質(zhì)量檢查制度 科室應(yīng)成立質(zhì)控小組， 任務(wù) 職責(zé)明確。登記不全扣 2 分。 10 15 醫(yī)療糾紛和醫(yī)療缺陷管理制度 科室應(yīng)制定醫(yī)療糾紛處理流程，建立醫(yī)療糾紛和醫(yī)療缺陷登記本。無(wú)登記本者不得分。 10 帶習(xí)帶教制度 實(shí)習(xí)、進(jìn)修人員需經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意。 10 檢查記錄本和人員簽到本。無(wú)記錄本不得分。 未執(zhí)行不得分，執(zhí)行有缺陷每次扣 5分。執(zhí)行過(guò)程中有缺陷者，每次扣 5分。 10 臨床路徑管理和單病種質(zhì)量控制制度 科室成立臨床路徑實(shí)施小組，選擇病種，制定臨床路徑 管理 ，并組織實(shí)施，促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。 10 病歷如有丟失 （按病歷管理規(guī)定處罰）不得分， 并 立即上報(bào)醫(yī)務(wù)科。 5 14 病歷管理制度 科室應(yīng)加強(qiáng)病歷管理，落實(shí)防盜措施 ，防止病歷丟失。