【正文】 10 未按規(guī)定填寫知情同意書的不得 分，知情同意書填寫 缺陷 每次 扣 10分。 10 醫(yī)患溝通制度 首次溝通記錄在患者入院后 24小時內(nèi)完成 ,以后每周不得少于一次溝通記錄 ,抽查病歷為準(zhǔn) ,運(yùn)行病歷每少一次扣 2 分，終末病歷按乙級病歷 處理 。急診重 大手術(shù)、致殘手術(shù)必須由科主任把關(guān)審批，并上報醫(yī)務(wù)科。 認(rèn)真執(zhí)行手術(shù)安全核查制度和填寫手術(shù)安全核查表，未按規(guī)定執(zhí)行者一次扣 5 分。輸血申請單及輸血治療同意書填寫有缺陷的每次扣5 分。未開展者不得分，工作流程有缺陷者扣 1 分。 漏登者一次扣 1 分 5 不合理用藥發(fā)生一次扣 2 分，以藥劑科檢查為準(zhǔn)。 10 轉(zhuǎn)科轉(zhuǎn)院漏登者 一次 扣 5 分，記錄不全者 一次 扣 2 分。 科室應(yīng)建立轉(zhuǎn)科轉(zhuǎn)院登記本，無登記本者不得分 。延誤上報者每次扣 5 分。 10 12 重大搶救及特殊病例報告制度 重大搶救及特殊病例應(yīng)填寫搶救記錄或特殊病例報告記錄，并于 24小時內(nèi)上報到醫(yī)務(wù)科。 5 病例討論制度 死亡病例討論 （死亡 1 周內(nèi)） 、疑難（入院 3 日未確診） 危重病例討論、術(shù)前病例討論應(yīng)有詳細(xì)記錄，每月檢查記錄本，無記錄本者不得分，記錄不全扣 2 分。 10 常規(guī)會診應(yīng)在 24小時內(nèi)完成，延誤者每次扣 2 分 . 5 急重癥會診被邀人員須在 10分鐘內(nèi)到位，延誤者 不得分 ，受邀院 外會診者需經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意，并填院外會診派出單 ，違反規(guī)定的不得分 ，并按衛(wèi)生部相關(guān)規(guī)定處理。 會 診 病人應(yīng)由主管醫(yī)師負(fù)責(zé)聯(lián)系，如因會診導(dǎo)致病人不滿意每次扣 5 分。采取直接詢問病人及抽查病歷 方式 檢查。 危重病人、手術(shù)病人 24 小時內(nèi)應(yīng)有副主任醫(yī)師或科主任查房記錄 ，手術(shù)病人 術(shù)前 應(yīng)有主刀 醫(yī)師術(shù)前查看病人記錄 。 15 科室設(shè)立專用交接班記錄本， 每日需有 2次交接班記錄（夜班交白班，白班交夜班），交接班內(nèi)容包括 ：危重、手術(shù)、新入院、疑難 、特殊 病人， 每漏記一 項(xiàng) 扣 1分 ，無交接班記錄不得分 。 實(shí)行 倒扣分制。 轉(zhuǎn)科轉(zhuǎn)院制度執(zhí)行情況 病歷 是否按規(guī)定保管， 按時限上交病案室， 有無丟失？有無私自借閱復(fù)印病歷情況 。 有創(chuàng)操作的適應(yīng)癥以及術(shù)式選擇的適宜性 手術(shù)分級管理和手術(shù) 準(zhǔn)入 管理制度、重大手術(shù)報告、 審 批 管理 制度執(zhí)行情況 輔助檢查的及時性和完 整 性 ，報告單是否按時限收 入病歷，粘 貼整齊，病程記錄中 是否有 分析處理記錄。 每月發(fā)生的不良事件 （包括意外、并發(fā)癥、差錯或事故） 和醫(yī)療缺陷報告和處理的及時性 。 住院病人處理及時，治療和檢查適宜、 用 藥 合理 。 9 實(shí)施病房醫(yī)療小組 管理，符合要 求，有具體的 管理辦法，并有效開展工作。 病人滿意度達(dá) 90%以上的滿分 ，每下降 1%扣 2 分 醫(yī)療安全管理 100 重點(diǎn)檢查“患者十項(xiàng)安全目標(biāo)”落實(shí)情況。 （ 1）、使用非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動的； （ 2）、執(zhí)業(yè)醫(yī)師和執(zhí)業(yè)護(hù)士未注冊的； （ 3）、超出診療科目執(zhí)業(yè)的； （ 4）、發(fā)布虛假、違法醫(yī)療廣告的； （ 5）、發(fā)生一級醫(yī)療事故承擔(dān)完全或主要責(zé)任的； （ 6）、血液來源不合格或非法自采自供臨床用血的； （ 7）、抽查的病歷中發(fā)現(xiàn)有不具備 獨(dú)立資格的人員獨(dú)立執(zhí)業(yè)，或有非衛(wèi)生技術(shù)人員執(zhí)業(yè)的； （ 8）、發(fā)生遺棄病人事件的； 7 天全 縣人民醫(yī)院 臨床科室醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn) 考核項(xiàng)目 分 值 考核方法 科室自查 200 科室自查及時性：每月 20 日 以前 上報 醫(yī)務(wù)科 ，每遲交一天扣 20 分 科室自查完整性：核對 科室質(zhì)量考核細(xì)則 ，每缺一項(xiàng)扣 1 分 ，扣完為止。再將每項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行細(xì)化，形成考核細(xì)則和具體的考核辦法。 （六） 、中醫(yī) 、皮膚、理療科 室 考核 標(biāo)準(zhǔn) 總計 1000分。其中 ， 基本情況 100分， 基礎(chǔ)記錄 200分， 規(guī)章制度 醫(yī)療指標(biāo) 500分 ，行為規(guī)范 100分 ，醫(yī)療安全 100分。再將每項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行細(xì)化，形成考核細(xì)則和具體的考核辦法。 6 （四） 、 藥劑科 室 考核 標(biāo)準(zhǔn) 總計 1000分。其中 ， 基本情況 50分， 基礎(chǔ)記錄 100分， 規(guī)章制度落實(shí) 400分 ， 操作規(guī)程 100分，質(zhì)量控制 100分， 醫(yī)療指標(biāo) 20分，科室 間 意見 反饋 100分，醫(yī)療安全 30分 ，行為規(guī)范 100分 。再將每項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行細(xì)化，形成考核細(xì)則和具體的考核辦法。 （二） 、 門急診考核標(biāo)準(zhǔn) 總計 1000分。其中 ， 科室自查 200分，規(guī)章制度 落實(shí) 400分，醫(yī)療指標(biāo) 完成 200分， 醫(yī)療安全管理 100分， 病人滿意度 100分。 三、考評分值標(biāo)準(zhǔn) 以科室為單位，每月考核總分為 1000 分，考評結(jié)果分值以百分?jǐn)?shù)換算科室最終得分，本考評分值占全院考評系數(shù) 40%。 （ 4）科室質(zhì)控組有計劃地開展本科人員的醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)與職業(yè)道德、質(zhì)量與安全意識教育，使醫(yī)務(wù)人員做的依法執(zhí)業(yè)、規(guī)范執(zhí)業(yè)，樹立全心全意為病人服務(wù)的思想。針對相關(guān)職能科室提出的問題和科室檢查存在的問題要提 5 出整改措施，督促整改，使科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作得到持續(xù)改進(jìn)?？剖铱荚u組按照科室的考評方案，每月定期不定期開展質(zhì)控檢查考核，檢查考核時發(fā)現(xiàn)的問題要督促工作人員及時糾正，檢查考核情況要有原始的活動記錄。人員少的科室由科室負(fù)責(zé)人全面負(fù)責(zé)本科的質(zhì)量控制與考核工作。成立科室質(zhì)控小組，任務(wù)和職責(zé)明確。 （三）各科室成立醫(yī)療質(zhì)量與安 全質(zhì)控考評小組，任務(wù)和職責(zé)明確。 （ 3）抽查各科室的環(huán)節(jié)質(zhì)量，提出預(yù)防措施并向主管院長或醫(yī)療質(zhì)量管理委員匯報。 （二）醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制考評小組人員組成與職責(zé) 人員組成 組 長：袁雪萍（醫(yī)務(wù)科科長） 副組長：高偉（醫(yī)務(wù)科副科長）、方濤（醫(yī)務(wù)科副科長） 成 員：黃澤敏（心血管神經(jīng)內(nèi)科主任）、藺娟（呼吸消化內(nèi)科主任）、吳中蓉（婦產(chǎn)科主任）、李銘（外科主任）、付美祥（門診部主任）、田國權(quán)（中醫(yī)科主任）、王崇林（檢驗(yàn)科主任）、姚文（放射科主任）、袁述芳（ B超室主任）、山娟（藥劑科主任） 醫(yī)療質(zhì)量控制小組職責(zé) （ 1）醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制小組在院長的領(lǐng)導(dǎo)下， 負(fù)責(zé)本院醫(yī)療（臨床）、 4 醫(yī)（藥）技等科室醫(yī)療質(zhì)量與安全控制考評工作，按照考核評價細(xì)則（考核標(biāo)準(zhǔn)），每月定期不定期對科室開展監(jiān)督考評工作，考評結(jié)果報醫(yī)院經(jīng)管辦，與績效工資掛鉤。 2 附：天全縣人民醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制方案（試行） 二○一一年三月七日 主題詞 ：關(guān)于 醫(yī)療質(zhì)量 方案 通知 天全縣人民醫(yī)院 2020 年 3 月 7 日 附件： 3 附件： 天全縣人民醫(yī)院 醫(yī)療質(zhì)量控制方案 （試行） 總 則 一、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理質(zhì)控工作總目標(biāo) 以病人為中心，提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全，為病人提供安全、有效、優(yōu)質(zhì)、滿意的醫(yī)療服務(wù)。 1 天人醫(yī)發(fā) 〔 2020〕 7 號 關(guān)于下發(fā) 〈天全縣人民醫(yī)院 醫(yī)療 質(zhì)量控制方案（試行）〉的通知 醫(yī)院各 相關(guān) 科室： 為了進(jìn)一步加強(qiáng)臨床、醫(yī)技、藥劑科室標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化、制度化建設(shè)，規(guī)范醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療行為，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量控制，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全， 全面落實(shí) 2020 年醫(yī)療工作目標(biāo)， 為創(chuàng)建“二甲”醫(yī)院打下良好基礎(chǔ) 。為此，根據(jù) 《 執(zhí)業(yè)醫(yī)師法 》 、 《 醫(yī)療事故處理務(wù)例 》 、 《 病歷書寫基本規(guī)范 》、《 處方管理辦法 》、《 中華人民共和共 侵權(quán)責(zé)任法 》、《 四川省綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn) 》 等法律法規(guī)，以及醫(yī)療制度、診療常規(guī)和規(guī)范，結(jié)合醫(yī)院 工作 實(shí)際制定了 醫(yī)療 質(zhì)量控制方案，經(jīng)醫(yī)療質(zhì)量管理委員會討論通過， 院長批 準(zhǔn)，現(xiàn)下發(fā) 科室，請科室認(rèn)真組織學(xué)習(xí) ， 按照本標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合科室工作特點(diǎn)，修訂完善本科醫(yī)療質(zhì)量管理考核方案， 并遵照執(zhí)行。 二、強(qiáng)化醫(yī)療質(zhì)量管理組織領(lǐng)導(dǎo)，加強(qiáng)工作改進(jìn)，使醫(yī)療質(zhì)量不斷持續(xù)改進(jìn) （一）充分發(fā)揮各管理委員會的工作職能 醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、醫(yī)療安全管理委員會、醫(yī)院感染管理委員會、臨床輸血管理委員會、藥事管理委員會、病案管理委員會等按照管委會工作制度和職責(zé)，管委會辦公室定期不定期召開會議，匯報質(zhì)控工 作，研究和解決醫(yī)療質(zhì)量管理中存在的問題，制定整改措施并監(jiān)督執(zhí)行。 （ 2）每月對考評情況進(jìn)行統(tǒng)計分析、總結(jié)評價、信息反饋，編輯醫(yī)療質(zhì)量簡報或公示通報，對存在問題的科室提出整改意見，監(jiān)督整改，追蹤整改結(jié)果。 （ 4）每月檢查的結(jié)果匯總整理后向分管副院長和院長報告，并在每月召開的醫(yī)療質(zhì)量管理委員會報告。 科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量管理的第一責(zé)任人。 （ 1）科室質(zhì)控考評組人員組成：科主任、護(hù)士長、醫(yī)療小組長和護(hù)理小組長及其他相關(guān)醫(yī)護(hù)人員組成。 （ 2）科室要制定健全并修訂醫(yī)療質(zhì)量與安全質(zhì)控制與考核方案，經(jīng)全科討論通過后，組織實(shí)施。 （ 3）科室檢查考核情況每月 進(jìn)行匯總、分析評價，每月召開一次科室質(zhì)控考評分析通報會，通報本月質(zhì)控工作情況，對做得好給予表揚(yáng)，做的不好給予批評?？剖业目己私Y(jié)果必須與個人績效待遇分配掛鉤。教育制定科室“三基、三嚴(yán)”培訓(xùn)計劃，并按計劃實(shí)施培訓(xùn)。 （一） 、 臨床科室考核標(biāo)準(zhǔn) 總計 1000分。再將每項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行細(xì)化，形成考核細(xì)則，對各科室實(shí)施具體的考核辦法。其中 ， 科室自查 200分 ， 基本記錄 200分， 規(guī)章制度落實(shí) 350分，醫(yī)療指標(biāo)完成 80 分 ， 醫(yī)療安全管理 100分 ， 發(fā)熱門診 、預(yù)檢分診、 腸道門診 20分 ， 工作流程 50 分 。 （三） 、 醫(yī)技科室考核標(biāo)準(zhǔn) 總計 1000分。再將每項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行細(xì)化，形成考核細(xì)則，對各醫(yī)技科室實(shí)施具體的考核辦法。 其中 ， 基礎(chǔ)記錄 100分，規(guī)章制度 400分 ， 質(zhì)量控制 200 分， 行為規(guī)范 100 分 ， 科 室 間 意見 反饋 100 分，醫(yī)療安全 100分。 （五） 、 五官科、口腔科考核 標(biāo)準(zhǔn) 總計 1000分。 再將每項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行細(xì)化，形成考核細(xì)則和具體的考核辦法。其中，基本情況 100分，基礎(chǔ)記錄 200分，規(guī)章制度醫(yī)療指標(biāo) 500分，行為規(guī)范 100分，醫(yī)療安全 100分。 科室負(fù)責(zé)人應(yīng)加強(qiáng)科室管理， 嚴(yán)禁發(fā)生 醫(yī) 院等級評審中一票否決條款， 如科室發(fā)生 以下否決條款，將實(shí)行責(zé)任追究制。 規(guī)章制度 400 檢查各科室的規(guī)章制度執(zhí)行情況 醫(yī)療指標(biāo) 200 包括病床使用率、平均住院日、診斷符合率、 手術(shù)前后診斷符合率、 治愈好轉(zhuǎn)率 、搶救成功率 等，按統(tǒng)計信息資料進(jìn)行考核 病人滿意度 100 每月發(fā)放問卷調(diào)查表。一項(xiàng)未落實(shí)扣 10分 完成指令 性任 務(wù) 加 分項(xiàng)目 服從安排圓滿完成任務(wù)的，每人每次 5 分（以醫(yī)務(wù)科記錄為準(zhǔn) ） 無故不服從安排的，每次扣 10 分 8 天全 縣人民醫(yī)院臨床科室 自查 考核表 自查科室： 自查時間： 自查項(xiàng)目 自查內(nèi)容 自查情況 各 科 室 診療常規(guī)、技術(shù)操作 規(guī) 范 和 規(guī)章 制 度 為 考核標(biāo)準(zhǔn) 首診負(fù)責(zé)制執(zhí)行情況