【正文】 1 ⅩⅩ 縣中 醫(yī)院 醫(yī)療質量控制方案 （試行） 總 則 一、醫(yī)療質量與安全管理質控工作總目標 以病人為中心，提高醫(yī)療質量，確保醫(yī)療安全，為病人提供安全、有效、優(yōu)質、滿意的醫(yī)療服務。 二、強化醫(yī)療質量管理組織領導，加強工作改進，使醫(yī)療質量不斷持續(xù)改進 （一）充分發(fā)揮各管理委員會的工作職能 醫(yī)療質量管理委員會、醫(yī)療安全管理委員會、醫(yī)院感染管理委員會、臨床輸血管理委員會、藥事管理委員會、病案管理委員會等按照管委會工作制度和職責，管委會辦公室定期不定期召開會議，匯報質控工作，研究和解決醫(yī)療質量管理中存在的問題，制定整改措施 并監(jiān)督執(zhí)行。 （二）醫(yī)院醫(yī)療質量控制考評小組人員組成與職責 人員組成 組 長： 付洪祥 （ 業(yè)務副院長 ） 副組長： 高 翔 （醫(yī)務科科長） 姚代芬（護理部主任） 成 員： 彭子美 （ 肛腸科 主任）、 周友春 （ 外 科主任）、 龍玉斌 （ 內 科主任）、 張春梅 （ 婦產(chǎn) 科主任）、 胡義正 （門診部主任）、羅明亮 （ 針灸 科主任）、 陳平 （檢驗科主任）、 李浩 （放射科主任兼 B 超室 ）、 張紅 （藥劑科主任） 醫(yī)療質量控制小組職責 2 （ 1）醫(yī)院醫(yī)療質量控制小組在院長的領導下，負責本院醫(yī)療（臨床）、醫(yī)（藥）技等科室醫(yī)療質量與安全控制考評工作，按照考核評價 細則（考核標準），每月定期不定期對科室開展監(jiān)督考評工作，考評結果報醫(yī)院經(jīng)管辦，與績效工資掛鉤。 （ 2）每月對考評情況進行統(tǒng)計分析、總結評價、信息反饋，編輯醫(yī)療質量簡報或公示通報，對存在問題的科室提出整改意見，監(jiān)督整改，追蹤整改結果。 （ 3）抽查各科室的環(huán)節(jié)質量，提出預防措施并向主管院長或醫(yī)療質量管理委員匯報。 （ 4）每月檢查的結果匯總整理后向分管副院長和院長報告，并在每月召開的醫(yī)療質量管理委員會報告。 （三）各科室成立醫(yī)療質量與安全質控考評小組，任務和職責明確。 科主任是科室醫(yī)療質量管理的第一責任人。成立科 室質控小組，任務和職責明確。 （ 1）科室質控考評組人員組成：科主任、護士長、醫(yī)療小組長和護理小組長及其他相關醫(yī)護人員組成。人員少的科室由科室負責人全面負責本科的質量控制與考核工作。 （ 2）科室要制定健全并修訂醫(yī)療質量與安全質控制與考核方案，經(jīng)全科討論通過后，組織實施?？剖铱荚u組按照科室的考評方案，每月定期不定期開展質控檢查考核，檢查考核時發(fā)現(xiàn)的問題要督促工作人員及時糾正，檢查考核情況要有原始的活動記錄。 （ 3）科室檢查考核情況每月進行匯總、分析評價， 每季度至 3 少 召開一次科室質控考評分析通報會，通報本 季度 質控工 作情況，對做得好給予表揚，做的不好給予批評。針對相關職能科室提出的問題和科室檢查存在的問題要提出整改措施，督促整改，使科室醫(yī)療質量與安全管理工作得到持續(xù)改進?？剖业目己私Y果必須與個人績效待遇分配掛鉤。 （ 4）科室質控組有計劃地開展本科人員的醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、醫(yī)德醫(yī)風與職業(yè)道德、質量與安全意識教育，使醫(yī)務人員做的依法執(zhí)業(yè)、規(guī)范執(zhí)業(yè)，樹立全心全意為病人服務的思想。教育制定科室“三基、三嚴”培訓計劃，并按計劃實施培訓。 三、考評分值標準 以科室為單位，每月考核總分為 1000 分，考評結果分值以百分數(shù)換算科室最 終得分，本考評分值占全院考評系數(shù) 40%。 （一） 、 臨床科室考核標準 總計 1000分。其中 ， 科室自查 200分，規(guī)章制度 落實 400分，醫(yī)療指標 完成 200分， 醫(yī)療安全管理 100分， 病人滿意度 100 分。再將每項標準進行細化，形成考核細則，對各科室實施具體的考核辦法。 （二） 、 門急診考核標準 總計 1000分。其中 ， 科室自查 200 分 ， 基本記錄 200 分， 規(guī)章制度落實 350 分，醫(yī)療指標完成 80 分 ， 醫(yī)療安全管理 100分 ，發(fā)熱門診 、 預檢分診、 腸道門診 20 分 ，工作流程 50 分 。再將每項標準進行細化，形成考核細則和具體的考核辦法。 （三） 、 醫(yī)技科室考核標準 4 總計 1000 分。其中 ， 基本情況 50 分， 基礎記錄 100 分， 規(guī)章制度落實 400 分 ， 操作規(guī)程 100 分，質量控制 100 分， 醫(yī)療指標 20 分，科室 間 意見 反饋 100分，醫(yī)療安全 30分 ，行為規(guī)范 100分 。再將每項標準進行細化，形成考核細則，對各醫(yī)技科室實施具體的考核辦法。 （四） 、 藥劑科 室 考核 標準 總計 1000分。 其中 ， 基礎記錄 100 分，規(guī)章制度 400 分 ， 質量控制 200 分， 行為規(guī)范 100 分 ， 科 室 間 意見 反饋 100 分，醫(yī)療安全 100 分。再將每項標準進行細化，形成考核細則和具體的考核辦法。 （五） 、 五官 科、口腔科考核 標準 總計 1000分。其中 ， 基本情況 100分， 基礎記錄 200分， 規(guī)章制度 醫(yī)療指標 500 分 ，行為規(guī)范 100 分 ，醫(yī)療安全 100 分。 再將每項標準進行細化，形成考核細則和具體的考核辦法。 科室負責人應加強科室管理， 嚴禁發(fā)生 醫(yī)院等級評審中一票否決條款， 如科室發(fā)生 以下否決條款，將實行責任追究制。 （ 1）、使用非衛(wèi)生技術人員從事診療活動的； （ 2）、執(zhí)業(yè)醫(yī)師和執(zhí)業(yè)護士未注冊的； （ 3）、超出診療科目執(zhí)業(yè)的； （ 4）、發(fā)布虛假、違法醫(yī)療廣告的； （ 5）、發(fā)生一級醫(yī)療事故承擔完全或主要責任的； （ 6）、血液來源 不合格或非法自采自供臨床用血的； （ 7）、抽查的病歷中發(fā)現(xiàn)有不具備 獨立資格的人員獨立執(zhí)業(yè)， 5 或有非衛(wèi)生技術人員執(zhí)業(yè)的； （ 8）、發(fā)生遺棄病人事件的； 6 ⅩⅩ 縣中醫(yī)院 臨床科室醫(yī)療質量考核標準 考核項目 分 值 考核方法 科室自查 200 科室自查及時性：每月 20 日 以前 上報 醫(yī)務科 ，每遲交一天扣 20 分 科室自查完整性：核對 科室質量考核細則 ，每缺一項扣 1 分 ，扣完為止。 規(guī)章制度 400 檢查各科室的規(guī)章制度執(zhí)行情況 醫(yī)療指標 200 包括病床使用率、平均住院日、診斷符合率 、 手術前后診斷符合率、 治愈好轉率 、搶救成功率 等，按統(tǒng)計信息資料進行考核 病人滿意度 100 每月發(fā)放問卷調查表。 病人滿意度達 90%以上的滿分 ，每下降 1%扣 2 分 醫(yī)療安全管理 100 重點檢查“患者十項安全目標”落實情況。一項未落實扣 10分 完成指令 性任 務 加分項目 服從安排圓滿完成任務的，每人每次 5 分（以醫(yī)務科記錄為準 ） 無故不服從安排的，每次扣 10 分 7 ⅩⅩ 縣中醫(yī)院 臨床科室 自查 考核表 自查科室： 自查時間： 自查項目 自查內容 自查情況 各科室 診療常規(guī)、技術操作 規(guī) 范和 規(guī)章 制 度為 考核標準 首診負責制執(zhí)行情況 值班、交接班執(zhí)行情況 查房制度執(zhí)行情況 會診制度執(zhí)行情況 病例討論制度執(zhí)行情況 (包括死亡病例討論、疑難危重病例討論、術前病例討論 ) 帶習老師 的資質， 簽字的及時性 業(yè)務學習及“三基”“三嚴”培訓 及考核 執(zhí)行情況 開展新技術、新項目是否 有論證報告并 上報審批 各種記錄本 建全記錄完整包括 科主任查房記錄本 ， 疑難 病例 （術前） 討論記錄本 ， 死亡病例討論記錄本 ， 搶救記錄本 ， 會診記錄本 ， 轉科轉院記錄本 ， 業(yè)務學 習記錄本 ， “三基、三嚴”培訓 考核 記錄本 ， 醫(yī)療缺陷 記錄本，交接班記錄本，科室全面質量考核活動記錄本，科室每月質量通報、分析、整改記錄本，各 記錄本是否及時完整的填寫 實施 臨床路徑管理 科室，每增加 1 種病種管理，加 1 分。 8 實施病房醫(yī)療小組 管理，符合要 求，有具體的管理辦法，并有效開展工作。加 1 分。 住院病人處理及時，治療和檢查適宜、 用 藥 合理 。 醫(yī)務人員臨床操作是否規(guī)范。 每月發(fā)生的不良事件 （包括意外、并發(fā)癥、差錯或事故） 和醫(yī)療缺陷報告和處理的及時性 。 每月發(fā)生的醫(yī)療爭議和醫(yī)療糾 紛次數(shù) ，處理情況 手術 病人術前準備、術前診斷（鑒別診斷）、手術適應證 、 術式、麻醉與輸血選擇的適宜性，預防性應用抗菌藥物等。 有創(chuàng)操作的適應癥以及術式選擇的適宜性 手術分級管理和手術 準入 管理制度、重大手術報告、 審 批 管理 制度執(zhí)行情況 輔助檢查的及時性和完 整 性 ，報告單是否按時限收 入病歷，粘 貼整齊，病程記錄中 是否有 分析處理記錄。 特殊檢查的標準掌握情況 醫(yī)患溝通制度執(zhí)行情況 。 轉科轉院制度執(zhí)行情況 病歷 是否按規(guī)定保管， 按時限上交病案室， 有無丟失？有無私自借閱復印病歷情況 。 醫(yī)療安全管 理 檢查“患者十項安全目標”落實情況 9 ⅩⅩ 縣中醫(yī)院 臨床科室考核細則 考核科室： 考核時間： 考核 內容 考核方法 分值 考核 情況 得分 首診負責 制 度 如有推諉病人發(fā)生，每次扣 5分 。 實行倒扣分制。 10 值班、交接班制度 值班不得擅自離崗 ，醫(yī)務科或總值班進行不定期抽查，發(fā)現(xiàn)一次 不得分，并按醫(yī)院有關規(guī)定處理。 15 科室設立專用交接班記錄本， 每日需有 2次交接班記錄（夜班交白班，白班交夜班），交接班內容包括 ：危重、手術 、新入院、疑難 、特殊 病人， 每漏記一 項 扣 1分 ，無交接班記錄不得分 。 10 查房制度 住院醫(yī)師每 日 2次， 主治醫(yī)師每日 1次，副主任醫(yī)師或科主任每周至少 1次。 危重病人、手術病人 24小時內應有副主任醫(yī)師或科主任查房記錄 ，手術病人 術前 應有主刀 醫(yī)師術前查看病人記錄 。 每缺一次扣 5分。采取直接詢問病人及抽查病歷 方式 檢查。 20 10 會診制度 科室須建立會診登記本，登記會診申請時間，實到時間，會診醫(yī)師簽名等， 特別在病歷中應反映會診意見執(zhí)行情況。 會 診 病人應由主管醫(yī)師負責聯(lián)系，如因會診導致病人不滿意每次扣 5 分。 醫(yī)務科每月檢查，無登記本不得分 ， 漏記一項扣 2分 ，病人不滿意不得分。 10 常規(guī)會診應在 24 小時內完成，延