【正文】 院病歷需要帶離病區(qū)的，病區(qū)應(yīng)當(dāng)指定專人負(fù)責(zé)攜帶和保管，并做好交接記錄。第四十條 公安保衛(wèi)部門、檢察院和法院以及地方公安、司法機(jī)關(guān)因辦理案件，需要查閱、復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的，應(yīng)當(dāng)出具采集證據(jù)的法定證明及執(zhí)行公務(wù)人員的有效身份證明，由醫(yī)院醫(yī)務(wù)部門指定病案管理科室辦理。第四十一條 發(fā)生醫(yī)療事故爭(zhēng)議的，醫(yī)務(wù)部門應(yīng)當(dāng)在患者或者代理人在場(chǎng)的情況下封存死亡病例討論記錄、疑難病歷討論記錄、上級(jí)醫(yī)師查房記錄、會(huì)診記錄等病程記錄等，任何一方不得單獨(dú)啟封。封存的病歷，一般應(yīng)當(dāng)是原件，醫(yī)療尚未終結(jié)時(shí)，也可以是復(fù)印件，由醫(yī)務(wù)部門復(fù)制保管。第三節(jié) 質(zhì)量管理第四十二條 醫(yī)院應(yīng)當(dāng)建立病歷質(zhì)量管理制度，分工專人負(fù)責(zé)病歷環(huán)節(jié)和終末的質(zhì)量管理，定期進(jìn)行監(jiān)督檢查，每季度進(jìn)行分析反饋，檢查結(jié)果應(yīng)當(dāng)納入科室和醫(yī)務(wù)人員考評(píng)內(nèi)容。第四十三條 病歷管理實(shí)行責(zé)任制。科室主任對(duì)病歷質(zhì)量負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，經(jīng)治醫(yī)師對(duì)分管患者的病歷質(zhì)量負(fù)有直接責(zé)任。第四十四條 醫(yī)院醫(yī)務(wù)、護(hù)理部門和科室領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)當(dāng)經(jīng)常對(duì)在院患者病歷書寫格式、內(nèi)容、完成時(shí)限等進(jìn)行質(zhì)量監(jiān)控，對(duì)新入院、疑難病癥、手術(shù)、危重癥及新技術(shù)新業(yè)務(wù)等患者的病歷進(jìn)行重點(diǎn)檢查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)研究處理。第四十五條 醫(yī)院醫(yī)務(wù)部門應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)出院病歷和死亡病歷的質(zhì)量管理，指定專人負(fù)責(zé)病歷終末質(zhì)量監(jiān)控，及時(shí)向科室反饋，定期向病案管理委員會(huì)報(bào)告。第四章 獎(jiǎng)勵(lì)與處分第四十六條 對(duì)在病歷書寫與管理工作中作出突出貢獻(xiàn)的單位和個(gè)人，依照《昌江醫(yī)院病案管理規(guī)范》和相關(guān)規(guī)定，給予獎(jiǎng)勵(lì)。第四十七條 醫(yī)務(wù)人員未按規(guī)定書寫病歷，或者泄露患者隱私，或者擅自修改、刪除、銷毀病歷，造成嚴(yán)重后果的，依照《昌江醫(yī)院病案管理規(guī)范》和相關(guān)規(guī)定，給予處分；構(gòu)成犯罪的，依法追究其刑事責(zé)任。第四十八條 醫(yī)院違反本規(guī)則，對(duì)病歷管理不善、瀆職、失職，導(dǎo)致病歷被涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪和竊取，造成嚴(yán)重后果的，對(duì)負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任的主管人員和其他直接責(zé)任人員，依照《昌江醫(yī)院病案管理規(guī)范》的規(guī)定，給予處分；構(gòu)成犯罪的，依法追究其刑事責(zé)任；對(duì)單位給予通報(bào)批評(píng)，并責(zé)令限期改正。第五章 附則第四十九條 住院病案首頁(yè)書寫，按照醫(yī)院住院病案首頁(yè)書寫的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。第五十條 醫(yī)院電子病歷的建立、存儲(chǔ)、使用和維護(hù)管理工作，按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子病歷管理辦法》執(zhí)行。第五十二條 本規(guī)則自2016年6月1日起施行。住院病案首頁(yè)填寫說(shuō)明一、凡欄目中有“□”的，應(yīng)在“□”中填寫適當(dāng)數(shù)字，欄目中沒(méi)有可填內(nèi)容的，填寫“”，如：聯(lián)系人沒(méi)有電話，在電話處填寫“”。二、醫(yī)療保險(xiǎn)賬(手冊(cè)/卡)號(hào):患者填寫醫(yī)療賬號(hào)，地方醫(yī)療保險(xiǎn)患者按所在地要求填寫醫(yī)療保險(xiǎn)賬號(hào)、手冊(cè)號(hào)或卡號(hào)等。三、醫(yī)療付款方式分為：，應(yīng)在“□”處填寫相應(yīng)阿拉伯?dāng)?shù)字。四、婚姻分為：。五、職業(yè)：須填寫具體的工作類別，如：軍人、公務(wù)員、公司職員、教師、記者、煤礦工人、農(nóng)民等。六、身份證號(hào)：除無(wú)身份證或因其他特殊原因無(wú)法采集者外，住院患者入院時(shí)要如實(shí)填寫身份證號(hào)。七、工作單位及地址：指就診時(shí)病人的工作單位及地址。八、戶口/常住地址：按戶口所在地填寫或常住地址填寫。九、入院方式：門診、急診、轉(zhuǎn)院。十、入院時(shí)情況危：指病人生命指征不平穩(wěn)，直接威脅病人的生命，需立即搶救的。急：指急性病、慢性病急性發(fā)作、急性中毒和意外損傷等，需立刻明確診斷和治療的。一般：指除危、急以外的其他情況。十一、門（急）診診斷：指病人在住院前，由門（急）診接診醫(yī)師在住院證上填寫的門（急）診診斷。十二、入院初步診斷：指病人住院后由主治醫(yī)師首次查房所確定診斷。十三、確診日期：指明確診斷的具體日期。十四、住院天數(shù)：入院日與住院日只計(jì)算一天，例如：2001年6月12日入院，2001年6月15日出院，計(jì)住院天數(shù)為3天。十五、出院診斷：指病人出院時(shí)醫(yī)師所作的最后診斷。主要診斷：指本次醫(yī)療過(guò)程中對(duì)身體健康危害最大，花費(fèi)醫(yī)療精力最多，住院時(shí)間最長(zhǎng)的疾病診斷。其它診斷：除主要診斷及醫(yī)院感染名稱（診斷）外的其它診斷。并發(fā)癥在其它診斷中填寫。十六、醫(yī)院感染名稱：指在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染疾病名稱，包括在住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內(nèi)獲得出院后發(fā)生的感染，但不包括入院前已開始或入院時(shí)已處于潛伏期的感染。當(dāng)醫(yī)院感染成為主要治療的疾病時(shí)，應(yīng)將其列為主要診斷，同時(shí)在醫(yī)院感染欄目中還要重復(fù)填寫，但不必編碼。醫(yī)院感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)按《衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)（試行）的通知》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)［2001］2號(hào)）執(zhí)行。十七、出院情況：指病人出院時(shí)的病情，分為治愈、好轉(zhuǎn)、未治、無(wú)效、死亡和其它。治愈：指疾病經(jīng)治療后，疾病癥狀消失，功能完全恢復(fù)。當(dāng)疾病癥狀消失，但功能受到嚴(yán)重?fù)p害者，只計(jì)為好轉(zhuǎn)，如：肝癌切除術(shù)，胃畢I式切除術(shù)。如果疾病癥狀消失，功能只受到輕微的損害，仍可以計(jì)為治愈，如：胃（息肉）病損切除術(shù)。好轉(zhuǎn)：指疾病經(jīng)治療后，疾病癥狀減輕，功能有所恢復(fù)。未治：入院后未進(jìn)行治療的自動(dòng)出院、轉(zhuǎn)院的病人。無(wú)效：指疾病經(jīng)治療后未見好轉(zhuǎn)（無(wú)變化）或惡化。死亡：包括未辦理住院手續(xù)而實(shí)際上已收容入院的死亡者。其它：因其他原因出院的病人。十八、病理診斷：指各種活檢、細(xì)胞學(xué)檢查及尸檢的診斷。十九、損傷、中毒的外部原因：指造成損傷的外部原因及引起中毒的物質(zhì)。如：意外觸電、房屋著火、公路上汽車翻車、誤服青霉素，不可以籠統(tǒng)填寫車禍、外傷等。二十、根本死亡原因：是指直接導(dǎo)致死亡的最早的疾病或損傷病態(tài)事件，或者是造成致命損傷的事故或暴力事件。二十一、ICD編碼：由病案編目人員按ICD10填寫,指國(guó)際疾病和有關(guān)健康問(wèn)題的國(guó)際統(tǒng)計(jì)分類第十次修訂本。二十二、手術(shù)、操作編碼：指ICD9CM3的編碼。二十三、手術(shù)、操作名稱：指手術(shù)及非手術(shù)操作（包括：診斷及治療性操作）名稱。二十四、麻醉方式：如：全麻、局麻、硬膜外麻等。二十五、切口愈合等級(jí)：如下：切口分級(jí) 切口等級(jí)/愈合類別 解釋I級(jí)切口 I/甲 無(wú)菌切口/切口愈合良好I/乙 無(wú)菌切口/切口愈合欠佳I/丙 無(wú)菌切口/切口化膿II級(jí)切口 II/甲 沾染切口/切口愈合良好 II/乙 沾染切口/切口愈合欠佳 II/丙 沾染切口/切口化膿III級(jí)切口III/甲 感染切口/切口愈合良好 III/乙 感染切口/切口愈合欠佳 III/丙 感染切口/切口化膿二十六、診斷符合情況：符合：指主要診斷完全相符或基本符合（存在明顯的相符或相似之處）。當(dāng)所列主要診斷與相比較診斷的前三個(gè)之一相符時(shí)，計(jì)為符合。不符合：指主要診斷與所比較的診斷的前三個(gè)不相符合。不肯定：指疑診或以癥狀、體征、檢查發(fā)現(xiàn)代替診斷，因而無(wú)法做出判別。臨床與病理：臨床指出院診斷。出院診斷與病理診斷符合與否的標(biāo)準(zhǔn)如下：(1)出院主要診斷為腫瘤，無(wú)論病理診斷為良、惡性，均視為符合。(2)出院主要診斷為炎癥，無(wú)論病理診斷是特異性或非特異性感染，均視為符合。(3)病理診斷與出院診斷前三項(xiàng)診斷其中之一相符計(jì)為符合。(4)病理報(bào)告未作診斷結(jié)論，但其描述與出院診斷前三項(xiàng)診斷相關(guān)為不肯定。二十七、搶救：指對(duì)具有生命危險(xiǎn)（生命體征不平穩(wěn)）病人的搶救，每一次搶救都要有特別記錄和病程記錄（包括搶救起始時(shí)間和搶救經(jīng)過(guò)）。搶救成功次數(shù)：如果病人有數(shù)次搶救，最后一次搶救失敗而死亡，則前幾次搶救計(jì)為搶救成功，最后一次為搶救失敗。二十八、藥物過(guò)敏：需填寫具體的藥物名稱。二十九、HBsAg：乙型肝炎表面抗原。三十、HCVAb：丙型肝炎病毒抗體。三十一、HIVAb：獲得性人類免疫缺陷病毒抗體。三十二、隨診：指需要隨診的病例，由醫(yī)師根據(jù)情況指定并指出隨診時(shí)間。三十三、示教病例：指有教學(xué)意義的病案，需要做特殊的索引以便醫(yī)師查找使用。三十四、輸血反應(yīng)：指輸血后一切不適的臨床表現(xiàn)。三十五、輸血品種：紅細(xì)胞、血漿、血小板（機(jī)采）、血小板（手工分）、全血、其它均按“單位”填寫，自身輸血按“毫升”填寫。三十六、簽名醫(yī)師簽名要能體現(xiàn)三級(jí)醫(yī)師檢診負(fù)責(zé)制。三級(jí)醫(yī)師指住院醫(yī)師、主治醫(yī)師和具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師。在三級(jí)醫(yī)院中，病案首頁(yè)中“科主任”欄可以由病區(qū)負(fù)責(zé)醫(yī)師簽名，其他級(jí)別的醫(yī)院必須由科主任親自簽名，如有特殊情況，可以指定主管病區(qū)的負(fù)責(zé)醫(yī)師簽名。根據(jù)《軍隊(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子病歷管理辦法》，醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員通過(guò)電子病歷信息系統(tǒng)打印的病案首頁(yè)，應(yīng)當(dāng)經(jīng)各級(jí)醫(yī)師手寫簽名或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)蓋章。編碼員：指負(fù)責(zé)病案編目的分類人員。質(zhì)控醫(yī)師：指對(duì)病案終末質(zhì)量進(jìn)行檢查的醫(yī)師。質(zhì)控護(hù)士：指對(duì)病案終末質(zhì)量進(jìn)行檢查的護(hù)士。日期：由質(zhì)控醫(yī)師填寫。急診留觀病歷書寫規(guī)范按照《醫(yī)院病歷書寫與管理規(guī)范》常規(guī)要求：急診留觀病歷是因病情需要留院觀察期間的記錄，重點(diǎn)記錄觀察期間的病情變化和診療措施，要求記錄簡(jiǎn)明扼要，并注明患者去向。搶救危重患者時(shí)，應(yīng)當(dāng)書寫搶救記錄。搶救記錄按照住院病歷相關(guān)內(nèi)容及要求執(zhí)行。第一條 急診留觀病歷包括住院病案首頁(yè)、患者入院記錄、病程記錄、輸血記錄、特殊檢查(特殊治療)同意書、病危(重)通知書、醫(yī)囑單、輔助檢查報(bào)告單、體溫單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。第二條 患者入院記錄是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過(guò)問(wèn)診、查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納分析的記錄。應(yīng)當(dāng)于患者急診留觀后8小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容：(一)一般情況：姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、入院時(shí)間、記錄時(shí)間、病史陳述者。(二)主訴：患者就診的主要癥狀(或體征)及持續(xù)時(shí)間。(三)現(xiàn)病史：本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況，與鑒別診斷有關(guān)的陽(yáng)性或陰性資料等。按時(shí)間順序書寫。(四)既往史：既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物或藥物過(guò)敏史等。(五)個(gè)人史，婚育史、月經(jīng)史，家族史。(六)體格檢查：體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結(jié)，頭部及其器官，頸部，胸部(胸廓、肺部、心臟、血管)，腹部(肝、脾等)，直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等。(七)輔助檢查：指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及結(jié)果。分類按檢查時(shí)間順序記錄檢查結(jié)果，其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查，應(yīng)寫明該機(jī)構(gòu)名稱及檢查號(hào)。(八)初步診斷：如初步診斷為多項(xiàng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)主次分明。對(duì)待查病例應(yīng)列出可能性較大的診斷。(九)診療計(jì)劃：具體的檢查及治療措施安排。第三條 患者入院不足24小時(shí)出院的，可以書寫“24小時(shí)入出院記錄”。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時(shí)間、出院時(shí)間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑，患者去向，醫(yī)師簽名等。第四條 患者入院不足24小時(shí)死亡的，可以書寫“24小時(shí)死亡記錄”。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時(shí)間、死亡時(shí)間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)(搶救經(jīng)過(guò))、死亡原因、死亡診斷，醫(yī)師簽名等。第五條 病程記錄：對(duì)患者病情和診療過(guò)程所進(jìn)行的連續(xù)性記錄。包括病情變化情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級(jí)醫(yī)師查房意見、會(huì)診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項(xiàng)等。具體要求如下：(一)日常病程記錄：由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可由實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫，但應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師簽名。病?；颊吒鶕?jù)病情變化隨時(shí)書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。(二)上級(jí)醫(yī)師查房記錄：上級(jí)醫(yī)師查房時(shí)對(duì)患者病情、診斷、鑒別診斷、當(dāng)前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄。首次上級(jí)醫(yī)生查房記錄應(yīng)在入院后48小時(shí)內(nèi)完成，并要寫明上級(jí)醫(yī)師姓名及職稱?？浦魅位蚓哂懈敝魅吾t(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師查房的記錄包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對(duì)病情的分析和診療意見等。患者住院期間至少一次，危重患者搶救應(yīng)到場(chǎng)。(三)搶救記錄：患者病情危重，采取搶救措施時(shí)作的記錄。因搶救未能及時(shí)書寫病歷的，應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。搶救記錄包括病情變化情況、搶救時(shí)間（具體到分鐘）及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱等。(四)出院記錄：在患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成。包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、出院診斷、出院情況、患者去向、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。(五)死亡記錄：應(yīng)當(dāng)在患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。包括入院日期、死亡時(shí)間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)(重點(diǎn)記錄病情演變、搶救經(jīng)過(guò))、死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。(六)急診留觀的死亡病歷無(wú)需死亡報(bào)告，醫(yī)生填寫《醫(yī)學(xué)死亡證明》后，將第一聯(lián)粘貼在病歷中，第2聯(lián)交給統(tǒng)計(jì)室，在家屬完成繳費(fèi)后，將35聯(lián)交給家屬作為領(lǐng)取尸體、聯(lián)系火化及注銷戶口使用。(七)有創(chuàng)診療操作記錄、會(huì)診記錄、病重(病危)患者護(hù)理記錄、死亡病例討論記錄要求同一般病歷書寫規(guī)范。第六條 輸血治療知情同意書、特殊檢查、特殊治療同意書、病危(重)通知書、醫(yī)囑、輔助檢查報(bào)告單、體溫單求同一般病歷書寫規(guī)范。病歷書寫質(zhì)量評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)第一節(jié) 住院病歷書寫評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)——中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)病案專業(yè)委員會(huì)（20100222）中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)病案專業(yè)委員會(huì)邀請(qǐng)了多個(gè)學(xué)科的專家（臨床醫(yī)學(xué)、醫(yī)院管理、病案信息管理、醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)及計(jì)算機(jī)管理），編寫了《住院病案書寫質(zhì)量評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)》。編寫過(guò)程中廣泛征求了全國(guó)各地、不同等級(jí)醫(yī)院的意見，具有一定的科學(xué)性、代表性和權(quán)威性。用于醫(yī)院評(píng)審及各類檢查中病歷書寫質(zhì)量的評(píng)估、病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量的評(píng)審及終末質(zhì)量檢查等?，F(xiàn)將《評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)》簡(jiǎn)要介紹如下：一、《評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)》的制定原則嚴(yán)格執(zhí)行法律法規(guī)。遵循醫(yī)學(xué)倫理。培養(yǎng)臨床醫(yī)師的臨床思維。二、《評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)》的特點(diǎn)突出三級(jí)醫(yī)師職責(zé)，加強(qiáng)各級(jí)醫(yī)師對(duì)病歷書寫的責(zé)任。適用于數(shù)字化管理，可以進(jìn)行計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)傳輸，能夠與醫(yī)院信息管理系統(tǒng)連接。符合病歷書寫質(zhì)量監(jiān)控醫(yī)師的工作習(xí)慣和工作程序，具有可操作性。三、《評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)》的設(shè)