【正文】 制性氧療并于 30分鐘后復(fù)查血氣。 （ 3）應(yīng)用支氣管舒張劑：增加劑量或頻度；聯(lián)合應(yīng)用 β 2受體激動劑和抗膽堿能藥物；使用貯霧器或氣動霧化器；考慮靜脈加用茶堿藥物。 （ 4）口服或靜脈加用糖皮質(zhì)激素。 （ 5）細(xì)菌感染是 COPD急性加重的重要原因，應(yīng)密切觀察細(xì)菌感染征象，積極、合理地使用抗生素。 （ 6）考慮應(yīng)用無創(chuàng)性機械通氣。 （ 7）整個治療過程中應(yīng)注意水和電解質(zhì)平衡和營養(yǎng)狀態(tài)；識別和處理可能發(fā)生的合并癥，如心衰、心律失常；對患者情況進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測。必要時考慮皮下注射低分子肝素對血栓栓塞進(jìn)行預(yù)防。 COPD加重期的治療 —— 住院治療（四） COPD加重期主要的治療方法： 1 控制性氧療 2 抗生素應(yīng)用 3 支氣管舒張劑應(yīng)用 短效 β2受體激動劑較適用于 COPD加重期治療，若療效不顯著，建議加用抗膽堿藥物；較嚴(yán)重 COPD加重者，可考慮靜滴茶堿類藥物。 COPD加重期的治療 —— 住院治療（五） 4 糖皮質(zhì)激素應(yīng)用 COPD加重期住院患者宜在應(yīng)用支氣管舒張劑基礎(chǔ)上加服或靜脈使用糖皮質(zhì)激素。建議口服強的松 3040mg/日，連續(xù) 1014天；也可靜脈給予甲強龍；廷長給藥時間不能增加療效，而且使副作用增加。 COPD加重期的治療 —— 住院治療（六） 5 機械通氣 NIPPV在 COPD加重期的選用標(biāo)準(zhǔn) （ 1）中至重度呼吸困難，伴輔助呼吸肌參 與呼吸并出現(xiàn)胸腹矛盾運動 （ 2）中至重度酸中毒（ )和高碳酸血癥（ PaCO24560mmHg) （ 3）呼吸頻率 25次 /min 至少符合其中 2項者 COPD加重期的治療 —— 住院治療（六） 5 機械通氣 NIPPV在 COPD加重期的選用標(biāo)準(zhǔn) （ 1）中至重度呼吸困難，伴輔助呼吸肌參 與呼吸并出現(xiàn)胸腹矛盾運動 （ 2）中至重度酸中毒（ )和高碳酸血癥（ PaCO24560mmHg) （ 3）呼吸頻率 25次 /min 至少符合其中 2項者 COPD加重期的治療 —— 住院治療（七） NIPPV在 COPD加重期的排除標(biāo)準(zhǔn) （ 1）呼吸抑制或停止 （ 2）心血管系統(tǒng)功能不穩(wěn)定（低血壓、心律失常、心梗） （ 3）嗜睡、意識障礙及不合作者 （ 4）易誤吸者（吞咽反射異常，嚴(yán)重上消化道出血） （ 5）痰液粘稠或有大量氣道分泌物 （ 6）近期曾行面部或胃食道手術(shù) （ 7）頭面部外傷，固有的鼻咽部異常 （ 8）極度肥胖 （ 9）嚴(yán)重的胃腸脹氣 COPD加重期的治療 —— 住院治療（八） 有創(chuàng)性機械通氣在 COPD加重期的應(yīng)用指征 （ 1）嚴(yán)重呼吸困難，輔助呼吸肌參與呼吸，并出現(xiàn)胸腹矛盾呼吸 （ 2）呼吸頻率 35次 /min （ 3） 危及生命的低氧血癥（ PaO240mmHg或 PaO2/FiO2 200mmHg) （ 4） 嚴(yán)重的呼吸性酸中毒（ pH)及高碳酸血癥 （ 5）呼吸抑制或停止 （ 6）嗜睡，神志障礙 （ 7）嚴(yán)重心血管系統(tǒng)并發(fā)癥（低血壓、休克、心衰） （ 8）其它并發(fā)癥（代謝紊亂，膿毒血癥，肺炎，肺血栓栓塞癥，氣壓傷，大量胸腔積液 （ 9） NIPPV失敗或存在 NIPPV的排除指征 COPD加重期的治療 —— 住院治療（九） 6 其它住院治療措施： （ 1）在出入量和血電解質(zhì)監(jiān)測下適當(dāng)補充液體和電解質(zhì) （ 2）注意補充營養(yǎng) （ 3）對臥床、紅細(xì)胞增多癥或脫水患者，無論有否血栓栓塞性疾病史均需考慮使用肝素或低分子肝素 （ 4）積極排痰治療 （ 5）識別并治療伴隨疾?。ü谛牟。悄虿〉龋┘昂喜Y（休克， DIC，上消化道出血，腎功不全等） 細(xì)菌負(fù)荷的閾值理論 Miravitlles M, ERJ 2022。20(S): 9~19 AECOPD必須是氣道內(nèi)存在最低的細(xì)菌 負(fù)荷 ， 其炎癥反應(yīng)的閾值足以引起急性加重 的癥狀 。 此閾值測定困難 ， 由于不同修正因 素的作用 ， 不同病人的閾值可以各異 。 調(diào)節(jié) 閾值的因素包括內(nèi)源性和外源性兩類。 影響臨床“閾值”水平的因素 內(nèi)在因素 ? 肺功能水平 ? 吸煙數(shù)量 ? 防御機制受損 ? 合并疾病 ? 氣道高反應(yīng)性 ? 年齡 外在因素 ? 細(xì)菌種類 ? 寒冷 ? 空氣質(zhì)量 ? 穩(wěn)定和發(fā)作期治療 細(xì)菌負(fù)荷閾值理論的臨床意義 (1) AECOPD是由于氣道細(xì)菌引起的炎癥過程， 出現(xiàn) 急性加重癥狀必然在氣道內(nèi)有最低的細(xì)菌負(fù)荷 1個或多個修正因素將使不同病人出現(xiàn)急性加重所 需要的細(xì)菌濃度不同。 當(dāng)修正因素很多時，急性加重所需要的細(xì)菌很低 甚至為 0(粘液性或非感染性急性加重 )；相反，很 少或沒有修正因素，則需要高濃度的細(xì)菌負(fù)荷。 細(xì)菌負(fù)荷閾值理論 的臨床意義 (2) AECOPD采用抗生素和激素聯(lián)合治療可能是有意義的。 閾值理論可以解釋 AECOPD抗菌治療效果上的差異，有助于澄清有關(guān)抗菌治療價值的爭議。 積極、高效的抗菌治療不僅迅速解除癥狀，而且可以 有效降低細(xì)菌負(fù)荷， 預(yù)防下一次的發(fā)作 。 聯(lián)合治療 ? 聯(lián)合不同作用機理和持續(xù)時間藥物進(jìn)行治療可以增加支氣管擴張的程度，而副作用相等或更少 1 ? 已確定的聯(lián)合用藥 : – 短效 ?2受體激動劑 + 短效的抗膽堿劑 ? 新的聯(lián)合用藥 : – 長效的 ?2受體 激 動劑 + 吸入激素 Pauwels et al. 2022 COPD每一階段的推薦治療摘要 (GOLD 指南 ) Add in as severity increases * 避免危險因素（包括戒煙）以及 對所有階段都推薦注射流 感疫苗 GOLD 2022 階段 IIA: 中度 IIB: 中度 III: 重度 FEV1 預(yù)計值和可能的癥狀 /特征 FEV1 /FVC 70% 但≥ 80%FEV1預(yù)計值 咳嗽，多痰 按需使用短效支氣管擴張劑 推薦治療 * FEV1預(yù)計值在 5079%間 咳嗽，多痰呼吸急促 , 癥狀發(fā)作 常規(guī)使用一種或多種長效支氣管擴張劑 (如： LABAs,抗膽堿劑） 肺功能修復(fù)術(shù) FEV1預(yù)計值在 3049%間 咳嗽，多痰 , 呼吸急促，頻繁發(fā)作影響生活質(zhì)量 若反復(fù)發(fā)作 (如，在過去的 3年里發(fā)作 3次），加入吸入激素治療 FEV1預(yù)計值 30%，或有 呼吸衰竭或有右心衰竭的臨床癥狀 I: 輕度 若呼吸衰竭，進(jìn)行長期氧療 可考慮手術(shù)