醫(yī)藥衛(wèi)生]呼吸衰竭的診治策略-資料下載頁(yè)
2025-01-04 08:09本頁(yè)面
【正文】 系醫(yī)源性疾患，只要引起重視多可避免發(fā)生，一般認(rèn)為吸氧濃度低于 50％，時(shí)間在數(shù)周內(nèi)不會(huì)發(fā)生氧中毒。 氧療的副作用 呼吸衰竭的機(jī)械通氣治療 ?無創(chuàng)通氣 ?有創(chuàng)通氣 ?目的： 保證有效通氣、改善氧和 減少呼吸功、呼吸肌得到休息 為控制原發(fā)病贏得治療時(shí)間 機(jī)械通氣 無創(chuàng)通氣 ? 正壓通氣：經(jīng)面罩行容量控制、壓力控制及壓力支持通氣，氣道雙正壓通氣 (BIPAP)、 CPAP、IPPV、 EPPV。 進(jìn)展較快，廣泛應(yīng)用。 ? 負(fù)壓通氣 :設(shè)備復(fù)雜實(shí)用性差 ,如鐵肺、胸甲 ? 高頻通氣： 不常用 NPPV的 臨床應(yīng)用指征 ?COPD有中度呼吸衰竭者 ? 有創(chuàng)通氣撤機(jī)過渡 ? 重癥支氣管哮喘 ? 阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征 ? 急性心肌梗塞或心力衰竭 ? 肺復(fù)張后肺水腫 NPPV對(duì)患者要求 ? 意識(shí)清楚 ? 自主呼吸存在 禁忌癥 ?血容量不足伴休克 ?昏迷意識(shí)障礙不能配合治療者 ?氣道分泌物多，咳痰無力有窒息可能者 ?鼻面部疾患不適合佩帶鼻面罩者 機(jī)械通氣的適應(yīng)癥 ? 生理學(xué)指標(biāo)迅速惡化的急性呼吸衰竭 ? 慢性呼衰急劇惡化 ? 嚴(yán)重呼吸肌疲勞 ? 分泌物咳出困難 ? 存在嚴(yán)重呼吸困難 ? 出現(xiàn)肺性腦病、意識(shí)障礙 機(jī)械通氣的應(yīng)用指癥 對(duì) Ⅰ 型呼衰患者氧合指數(shù)（ PaO2/FiO2）和 P（ Aa） O2水平是決定是否需機(jī)械通氣的重要指標(biāo)。在吸純氧時(shí)，如 P（ Aa） O2高于 350mmHg或 PaO2/FiO2200 mmHg， 提示需進(jìn)行通氣支持。 機(jī)械通氣的應(yīng)用指癥 對(duì) Ⅱ 型呼衰患者應(yīng)根據(jù) PaCO2和 pH來判斷， PaCO2增高， pH顯著降低， HCO3正常。慢性呼衰急性惡化時(shí) PaCO2增高， pH正常或增高， HCO3顯著增高。急性呼吸衰竭對(duì)生命威脅大，需積極進(jìn)行通氣支持，迅速糾正通氣和氧合異常。 機(jī)械通氣的應(yīng)用指癥 ? RR 30~40 / minute or 6~ 8 / minute ? Vt 200 ~ 250 ml 、 5ml /kg ? PaO2 34~40 mmHg （ at FlO2 = ） ? PaCO2 70~80 mmHg ? pH 通氣模式的選擇 模式即通氣機(jī)向病人送氣時(shí)的工作方式： ? 控制通氣： IPPV 初上機(jī)、意識(shí)不清、自主呼吸不好 ? 輔助通氣： IMV、 SIMV、 PSV 自主呼吸存在、部分通氣支持、撤機(jī)時(shí) ? 輔助 控制通氣 :A/C 通氣參數(shù)的設(shè)置和調(diào)節(jié) ? 原則：維持有效肺泡通氣量、改善氧合及通氣 /血流比例、盡量減少副作用、充分個(gè)體化 ? 潮氣量 — 810ml/kg， ? 呼吸頻率 — 1218次 /分， ? 吸呼比 — 1:2呼氣期相對(duì)長(zhǎng)一些保證充足呼氣時(shí)間 ? 吸氧濃度 — 3040% 不宜太高，保持 PaO2 6080mmHg PaO2過高容易引起脫機(jī)困難。 ? 吸氣流速 6080升 /分 ,COPD時(shí)可加至 80100升 /分 PaCO2潴留問題 ? 要求使動(dòng)脈血?dú)膺_(dá)正常水平 ,或接近發(fā)病前水平即可 , ? 這不適合于急性呼衰的治療 ,要求盡快達(dá)到正常血?dú)? ? 應(yīng)使 PaCO2緩慢降低， 10mmHg/小時(shí)。 CO2排出不宜太快，否則導(dǎo)致代謝性堿中毒，更為不利。 ? pH動(dòng)態(tài)變化很重要，比 PaCO2水平更有參考價(jià)值。 ? 常常對(duì)患者基礎(chǔ)狀況下 PaCO2水平很難判斷，此時(shí) pH作為重要參考， pH接近 PaCO2值基本與基礎(chǔ)狀況值相近 . 內(nèi)源性 PEEP ? 主要由于動(dòng)態(tài)肺過度充氣造成，呼氣末容量超過 FRC， 產(chǎn)生內(nèi)生 PEEP， 主要見于 COPD患者 ?PEEPi可顯著降低肺泡通氣功能，使通氣 血流分布不均加重，增加呼吸肌負(fù)荷和呼吸功，加重呼吸肌疲勞 ,抑制循環(huán)功能，使發(fā)生氣壓傷的機(jī)率增高。 PEEP的作用 ? 改善肺順應(yīng)性，降低阻力（肺、氣道） ? 減少呼吸功 ? 使肺內(nèi)氣體分布更趨均勻，萎陷肺泡重新開放，增加肺泡通氣量 ? 使呼氣末肺容積增加 ? 改善通氣 血流比例，減少肺內(nèi)分流 PEEP的作用 ? 改善彌散功能 ? 減少正常肺泡與病變肺泡交界處的剪切力，防止機(jī)械通氣相關(guān)肺損傷的發(fā)生 ? 減少肺內(nèi)細(xì)菌移位的發(fā)生 ? 降低心功能，循環(huán)血壓降低，組織灌注減少，組織氧合不利 ? 使氣道內(nèi)峰壓增高 PEEP的調(diào)節(jié)方法 ? 最佳 PEEP的確立（最好的氧合，最大的氧輸送，最好的順應(yīng)性，最低的 Vd/Vt,最低的肺內(nèi)分流率） ? 先從低水平開始，每次調(diào)節(jié)升高 25cmH2O， 穩(wěn)定 15分鐘后判斷是否合適 ? PEEP值一般不超過 20cmH2O， 過高其生理效應(yīng)不再繼續(xù)增加 ? 病情穩(wěn)定后應(yīng)逐漸撤消 PEEP， 每次遞減 25cmH2O， 每次間隔 16小時(shí) 撤機(jī)或脫機(jī) 脫機(jī)指征 上機(jī)時(shí)即應(yīng)考慮到如何脫機(jī) 自主呼吸恢復(fù)穩(wěn)定 血?dú)饣謴?fù)到加重前水平 呼吸肌疲勞緩解 循環(huán)功能穩(wěn)定 病情加重的因素得到控制，如肺部感染窗（病情 有所好轉(zhuǎn)，感染有效控制，在 VAP出現(xiàn)以前）。 水電代謝紊亂糾正 脫機(jī)方法 逐步過渡 完全控制 通氣支 部 分 通氣支持 無 創(chuàng) 通氣支持 自主呼吸 完全脫機(jī) A/C、IPPV SIMV、 PSV BIPAP、 CPAP 讓呼吸更舒暢 我們共同努力 Thank
教學(xué)課件相關(guān)推薦
鄂ICP備17016276號(hào)-1