【正文】 放置口咽通氣道，用簡(jiǎn)易呼吸器經(jīng)面罩加壓給氧等。 ?(2)人工氣道建立方式的選擇： ?氣道的建立分為喉上途徑和喉下途徑。喉上途徑主要指經(jīng)口或經(jīng)鼻氣管插管，喉下途徑是指環(huán)甲膜穿刺或氣管切開。 人工氣道的建立與管理 ?2．建立人工氣道的方法 ?(3)插管前的準(zhǔn)備： ?喉鏡、簡(jiǎn)易呼吸器、氣管導(dǎo)管、負(fù)壓吸引等設(shè)備。應(yīng)先與家屬交代清楚可能發(fā)生的意外，使其理解插管的必要性和危險(xiǎn)性，取得一致認(rèn)識(shí)。 ?(4)插管操作方法： ?有經(jīng)口腔和鼻腔的插管術(shù)，具體操作方法見(jiàn) 《 麻醉學(xué) 》 。 ?(5)插管過(guò)程的監(jiān)測(cè)： ?監(jiān)測(cè)基礎(chǔ)生命征，如呼吸狀況、血壓、心電圖、SpO2及呼氣末二氧化碳 (ETCO2)， ETCO2判斷氣管導(dǎo)管是否插入氣管內(nèi)有重要價(jià)值。 人工氣道的建立與管理 ?3．氣管插管的并發(fā)癥 ?(1)動(dòng)作粗暴可致牙齒脫落或損傷口鼻腔和咽喉部黏膜，引起出血或造成下頜關(guān)節(jié)脫位。 ?(2)淺麻醉下進(jìn)行氣管插管，可引起劇烈咳嗽或喉、支氣管痙攣；有時(shí)由于迷走神經(jīng)過(guò)度興奮而產(chǎn)生心動(dòng)過(guò)緩、心律失常，甚至心臟驟停；有時(shí)也會(huì)引起血壓劇升。 ?(3)導(dǎo)管過(guò)細(xì)使呼吸阻力增加，甚至因壓迫、扭曲而使導(dǎo)管堵塞；導(dǎo)管過(guò)粗則容易引起喉頭水腫。 ?(4)導(dǎo)管插入過(guò)深誤入一側(cè)支氣管內(nèi)，可引起另一側(cè)肺不張。 人工氣道的建立與管理 ?4．人工氣道的管理 ?固定好插管，防止脫落移位。 ?詳細(xì)記錄插管的日期和時(shí)間、插管型號(hào)、插管外露的長(zhǎng)度、氣囊的最佳充氣量等。 ?在拔管及氣囊放氣前必須清除氣囊上滯留物，以防止誤吸、嗆咳及窒息。 ?對(duì)長(zhǎng)期機(jī)械通氣患者，需注意觀察氣囊有無(wú)漏氣現(xiàn)象。 ?每日定時(shí)口腔護(hù)理，以預(yù)防由于口腔病原菌而所致的呼吸道感染。 ?做好胸部物理治療，注意環(huán)境消毒隔離。 呼吸支持技術(shù) ? (三 )機(jī)械通氣 ?機(jī)械通氣是在患者自然通氣和 (或 )氧合功能出現(xiàn)障礙時(shí)，運(yùn)用器械 (主要是呼吸機(jī) )使患者恢復(fù)有效通氣并改善氧合的技術(shù)方法。 ? 1．適應(yīng)證 ?①通氣功能障礙為主的疾病： ?包括阻塞性通氣功能障礙 (如慢阻肺急性加重、哮喘急性發(fā)作等 )和限制性通氣功能障礙 (如神經(jīng)肌肉疾病、間質(zhì)性肺疾病、胸廓畸形等 )； ?②換氣功能障礙為主的疾病，如 ARDS、重癥肺炎等。 ? 2．禁忌證 ?隨著機(jī)械通氣技術(shù)的進(jìn)步，現(xiàn)代機(jī)械通氣已無(wú)絕對(duì)禁忌證，相對(duì)禁忌證僅為氣胸及縱隔氣腫未行引流者。 呼吸支持技術(shù) ? 3．常用通氣模式及參數(shù) ?控制通氣適用于無(wú)自主呼吸或自主呼吸極微弱的患者，輔助通氣模式適用于有一定自主呼吸但尚不能滿足需要的患者。 ?常用的通氣模式包括： ?控制通氣 (CMV)、 ?輔助通氣 (AMV)、 ?輔助 控制通氣 (ACV)、 ?同步間歇指令通氣 (SIMV)、 ?壓力支持通氣 (PSV)、 ?持續(xù)氣道正壓通氣 (CPAP) 、 ?呼吸末正壓 (PEEP) 、 ?雙相氣道正壓 (BIPAP)等。 呼吸支持技術(shù) ? 4．并發(fā)癥 ?機(jī)械通氣的并發(fā)癥主要與正壓通氣和人工氣道有關(guān)。 ? (1)呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷 ( ventilator associated lung injury，VALI) 包括氣壓 容積傷、剪切傷和生物傷。 ? (2)血流動(dòng)力學(xué)影響： ?胸腔內(nèi)壓力升高，心輸出量減少，血壓下降。 ? (3)呼吸機(jī)相關(guān)肺炎 (ventilator associated pneumonia，VAP)。 ? (4)氣囊壓迫致氣管 食管瘺。 呼吸支持技術(shù) ?5．撤機(jī) ?由機(jī)械通氣狀態(tài)恢復(fù)到完全自主呼吸需要一個(gè)過(guò)渡過(guò)程，這個(gè)過(guò)程即為撤機(jī)。 ?撤機(jī)前應(yīng)基本去除呼吸衰竭的病因，改善重要器臟器的功能，糾正水、電解質(zhì)、酸堿失衡。 ?可以采用 T型管、 PSV和有創(chuàng) 無(wú)創(chuàng)序貫通氣等方式逐漸撤機(jī)。 呼吸支持技術(shù) ?6．無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣 ?近年來(lái)，無(wú)創(chuàng)正壓通氣已從傳統(tǒng)的主要治療阻塞型睡眠呼吸暫停低通氣綜合征 (OSAHS)，擴(kuò)展為治療多種急、慢性呼吸衰竭，其在慢阻肺急性加重早期、慢阻肺有創(chuàng) 無(wú)創(chuàng)序貫通氣、急性心源性肺水腫、免疫力低下患者和術(shù)后預(yù)防呼吸衰竭以及家庭康復(fù) (home care)等方面均有良好效果。 ?具有雙水平氣道正壓 (bilevel positive airway pressure， BiPAP)功能的無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)性能可靠，操作簡(jiǎn)單，在臨床應(yīng)用較多。 呼吸支持技術(shù) ?7．其他通氣技術(shù) ?高頻通氣 (HFV)、液體通氣 (LV)、氣管內(nèi)吹氣 (TGI)、體外膜氧合 (ECMO)等技術(shù)，亦可應(yīng)用于急性呼吸衰竭的治療。 危重癥醫(yī)學(xué)概要 危重癥醫(yī)學(xué)概要 重癥監(jiān)護(hù)治療病房 ICU的工作目的和收治范圍 ICU的主要監(jiān)測(cè)與治療手段 ICU的人員建制和組織管理 危重癥醫(yī)學(xué)中的倫理學(xué) 系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)綜合征與 多器官功能障礙綜合征 系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)綜合征與 多器官功能障礙綜合征 ? (一 )系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)綜合征 (systemic inflammatory response syndrome， SIRS) ?是指機(jī)體對(duì)不同原因的嚴(yán)重?fù)p傷所產(chǎn)生的系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)，并至少具有以下臨床表現(xiàn)中的 2項(xiàng)： ?①體溫 38℃ 或 36℃ ； ?②心率 90次 /分鐘； ?③呼吸急促、頻率 20次 /分鐘，或過(guò)度通氣、PaCO232mmHg； ?④血白細(xì)胞計(jì)數(shù) 12 109/L或 4 109/L，或未成熟 (桿狀核 )中性粒細(xì)胞比例 l0％。 ?誘發(fā) SIRS的因素有感染性和非感染性，其中常見(jiàn)的是感染性因素。 系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)綜合征與 多器官功能障礙綜合征 ?(二 )感染中毒癥 (sepsis) ?是指感染所引起的 SIRS。感染中毒癥的發(fā)病率及病死率高，且近年有持續(xù)增長(zhǎng)的趨勢(shì)。滿足 SIRS診斷標(biāo)準(zhǔn)中的項(xiàng)目越多，病死率越高。 ?(三 )嚴(yán)重感染中毒癥 (severe sepsis) ?伴有器官功能障礙的感染中毒癥。 ?(四 )感染中毒性休克 (septic shock) ?為嚴(yán)重感染中毒癥的一個(gè)亞型，是指雖然進(jìn)行了充分的液體復(fù)蘇治療，但仍存在持續(xù)的低血壓和組織灌注下降。在經(jīng)過(guò)正性肌力藥或縮血管藥治療后，患者可不表現(xiàn)低血壓，但組織低灌注或器官功能障礙仍持續(xù)存在。 系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)綜合征與 多器官功能障礙綜合征 ?(五 )多器官功能障礙綜合征。 ?MODS是 SIRS進(jìn)一步發(fā)展的嚴(yán)重階段，指機(jī)體在遭受急性嚴(yán)重感染、嚴(yán)重創(chuàng)傷、大面積燒傷等突然打擊后，同時(shí)或先后出現(xiàn) 2個(gè)或 2個(gè)以上器官功能障礙，以至在無(wú)干預(yù)治療的情況下不能維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的綜合征。 ?肺為這一病理生理過(guò)程中最易受累的器官，表現(xiàn)為 ARDS。 ?MODS不包含慢性疾病終末期發(fā)生的多個(gè)器官功能障礙或衰竭。 系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)綜合征與 多器官功能障礙綜合征 ?(六 )休克 (shock) ?1．休克的概念 ?休克是由一種或多種原因誘發(fā)的組織灌注不足所導(dǎo)致的臨床綜合征。 ?灌注不足使組織缺氧和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)供應(yīng)障礙，導(dǎo)致細(xì)胞功能受損，誘發(fā)炎癥因子的產(chǎn)生和釋放，引起微循環(huán)的功能和結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，進(jìn)一步加重灌注障礙，形成惡性循環(huán)，最終導(dǎo)致器官功能衰竭。 系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)綜合征與 多器官功能障礙綜合征 ? 2．休克按照血流動(dòng)力學(xué)改變特點(diǎn)分為： ? (1)低血容量性休克 (hypovolemic shock)： ?其基本機(jī)制為循環(huán)血容量的丟失，如失血性休克。 ? (2)心源性休克 (cardiogenic shock)： ?其基本機(jī)制為心臟泵功能衰竭，如急性大面積心肌梗死所致休克。 ? (3)分布性休克 (distributive shock)： ?其基本機(jī)制為血管收縮、舒張調(diào)節(jié)功能異常，血容量重新分布導(dǎo)致相對(duì)性循環(huán)血容量不足，體循環(huán)阻力可降低、正?；蛟龈?。感染中毒性休克、神經(jīng)性休克、過(guò)敏性休克均屬于此類。 ? (4)梗阻性休克 (obstructive shock)： ?其基本機(jī)制為血流受到機(jī)械性阻塞，如肺血栓栓塞癥所致休克。