【正文】 放置口咽通氣道，用簡易呼吸器經面罩加壓給氧等。 ?(2)人工氣道建立方式的選擇： ?氣道的建立分為喉上途徑和喉下途徑。喉上途徑主要指經口或經鼻氣管插管，喉下途徑是指環(huán)甲膜穿刺或氣管切開。 人工氣道的建立與管理 ?2．建立人工氣道的方法 ?(3)插管前的準備： ?喉鏡、簡易呼吸器、氣管導管、負壓吸引等設備。應先與家屬交代清楚可能發(fā)生的意外，使其理解插管的必要性和危險性，取得一致認識。 ?(4)插管操作方法： ?有經口腔和鼻腔的插管術，具體操作方法見 《 麻醉學 》 。 ?(5)插管過程的監(jiān)測： ?監(jiān)測基礎生命征，如呼吸狀況、血壓、心電圖、SpO2及呼氣末二氧化碳 (ETCO2)， ETCO2判斷氣管導管是否插入氣管內有重要價值。 人工氣道的建立與管理 ?3．氣管插管的并發(fā)癥 ?(1)動作粗暴可致牙齒脫落或損傷口鼻腔和咽喉部黏膜，引起出血或造成下頜關節(jié)脫位。 ?(2)淺麻醉下進行氣管插管，可引起劇烈咳嗽或喉、支氣管痙攣；有時由于迷走神經過度興奮而產生心動過緩、心律失常，甚至心臟驟停；有時也會引起血壓劇升。 ?(3)導管過細使呼吸阻力增加，甚至因壓迫、扭曲而使導管堵塞；導管過粗則容易引起喉頭水腫。 ?(4)導管插入過深誤入一側支氣管內，可引起另一側肺不張。 人工氣道的建立與管理 ?4．人工氣道的管理 ?固定好插管，防止脫落移位。 ?詳細記錄插管的日期和時間、插管型號、插管外露的長度、氣囊的最佳充氣量等。 ?在拔管及氣囊放氣前必須清除氣囊上滯留物，以防止誤吸、嗆咳及窒息。 ?對長期機械通氣患者，需注意觀察氣囊有無漏氣現(xiàn)象。 ?每日定時口腔護理，以預防由于口腔病原菌而所致的呼吸道感染。 ?做好胸部物理治療，注意環(huán)境消毒隔離。 呼吸支持技術 ? (三 )機械通氣 ?機械通氣是在患者自然通氣和 (或 )氧合功能出現(xiàn)障礙時，運用器械 (主要是呼吸機 )使患者恢復有效通氣并改善氧合的技術方法。 ? 1．適應證 ?①通氣功能障礙為主的疾病： ?包括阻塞性通氣功能障礙 (如慢阻肺急性加重、哮喘急性發(fā)作等 )和限制性通氣功能障礙 (如神經肌肉疾病、間質性肺疾病、胸廓畸形等 )； ?②換氣功能障礙為主的疾病，如 ARDS、重癥肺炎等。 ? 2．禁忌證 ?隨著機械通氣技術的進步，現(xiàn)代機械通氣已無絕對禁忌證，相對禁忌證僅為氣胸及縱隔氣腫未行引流者。 呼吸支持技術 ? 3．常用通氣模式及參數(shù) ?控制通氣適用于無自主呼吸或自主呼吸極微弱的患者，輔助通氣模式適用于有一定自主呼吸但尚不能滿足需要的患者。 ?常用的通氣模式包括： ?控制通氣 (CMV)、 ?輔助通氣 (AMV)、 ?輔助 控制通氣 (ACV)、 ?同步間歇指令通氣 (SIMV)、 ?壓力支持通氣 (PSV)、 ?持續(xù)氣道正壓通氣 (CPAP) 、 ?呼吸末正壓 (PEEP) 、 ?雙相氣道正壓 (BIPAP)等。 呼吸支持技術 ? 4．并發(fā)癥 ?機械通氣的并發(fā)癥主要與正壓通氣和人工氣道有關。 ? (1)呼吸機相關肺損傷 ( ventilator associated lung injury，VALI) 包括氣壓 容積傷、剪切傷和生物傷。 ? (2)血流動力學影響： ?胸腔內壓力升高，心輸出量減少，血壓下降。 ? (3)呼吸機相關肺炎 (ventilator associated pneumonia，VAP)。 ? (4)氣囊壓迫致氣管 食管瘺。 呼吸支持技術 ?5．撤機 ?由機械通氣狀態(tài)恢復到完全自主呼吸需要一個過渡過程，這個過程即為撤機。 ?撤機前應基本去除呼吸衰竭的病因，改善重要器臟器的功能，糾正水、電解質、酸堿失衡。 ?可以采用 T型管、 PSV和有創(chuàng) 無創(chuàng)序貫通氣等方式逐漸撤機。 呼吸支持技術 ?6．無創(chuàng)機械通氣 ?近年來，無創(chuàng)正壓通氣已從傳統(tǒng)的主要治療阻塞型睡眠呼吸暫停低通氣綜合征 (OSAHS)，擴展為治療多種急、慢性呼吸衰竭，其在慢阻肺急性加重早期、慢阻肺有創(chuàng) 無創(chuàng)序貫通氣、急性心源性肺水腫、免疫力低下患者和術后預防呼吸衰竭以及家庭康復 (home care)等方面均有良好效果。 ?具有雙水平氣道正壓 (bilevel positive airway pressure， BiPAP)功能的無創(chuàng)呼吸機性能可靠，操作簡單，在臨床應用較多。 呼吸支持技術 ?7．其他通氣技術 ?高頻通氣 (HFV)、液體通氣 (LV)、氣管內吹氣 (TGI)、體外膜氧合 (ECMO)等技術，亦可應用于急性呼吸衰竭的治療。 危重癥醫(yī)學概要 危重癥醫(yī)學概要 重癥監(jiān)護治療病房 ICU的工作目的和收治范圍 ICU的主要監(jiān)測與治療手段 ICU的人員建制和組織管理 危重癥醫(yī)學中的倫理學 系統(tǒng)性炎癥反應綜合征與 多器官功能障礙綜合征 系統(tǒng)性炎癥反應綜合征與 多器官功能障礙綜合征 ? (一 )系統(tǒng)性炎癥反應綜合征 (systemic inflammatory response syndrome， SIRS) ?是指機體對不同原因的嚴重損傷所產生的系統(tǒng)性炎癥反應，并至少具有以下臨床表現(xiàn)中的 2項： ?①體溫 38℃ 或 36℃ ； ?②心率 90次 /分鐘； ?③呼吸急促、頻率 20次 /分鐘，或過度通氣、PaCO232mmHg； ?④血白細胞計數(shù) 12 109/L或 4 109/L，或未成熟 (桿狀核 )中性粒細胞比例 l0％。 ?誘發(fā) SIRS的因素有感染性和非感染性，其中常見的是感染性因素。 系統(tǒng)性炎癥反應綜合征與 多器官功能障礙綜合征 ?(二 )感染中毒癥 (sepsis) ?是指感染所引起的 SIRS。感染中毒癥的發(fā)病率及病死率高，且近年有持續(xù)增長的趨勢。滿足 SIRS診斷標準中的項目越多，病死率越高。 ?(三 )嚴重感染中毒癥 (severe sepsis) ?伴有器官功能障礙的感染中毒癥。 ?(四 )感染中毒性休克 (septic shock) ?為嚴重感染中毒癥的一個亞型，是指雖然進行了充分的液體復蘇治療，但仍存在持續(xù)的低血壓和組織灌注下降。在經過正性肌力藥或縮血管藥治療后，患者可不表現(xiàn)低血壓，但組織低灌注或器官功能障礙仍持續(xù)存在。 系統(tǒng)性炎癥反應綜合征與 多器官功能障礙綜合征 ?(五 )多器官功能障礙綜合征。 ?MODS是 SIRS進一步發(fā)展的嚴重階段，指機體在遭受急性嚴重感染、嚴重創(chuàng)傷、大面積燒傷等突然打擊后，同時或先后出現(xiàn) 2個或 2個以上器官功能障礙，以至在無干預治療的情況下不能維持內環(huán)境穩(wěn)定的綜合征。 ?肺為這一病理生理過程中最易受累的器官，表現(xiàn)為 ARDS。 ?MODS不包含慢性疾病終末期發(fā)生的多個器官功能障礙或衰竭。 系統(tǒng)性炎癥反應綜合征與 多器官功能障礙綜合征 ?(六 )休克 (shock) ?1．休克的概念 ?休克是由一種或多種原因誘發(fā)的組織灌注不足所導致的臨床綜合征。 ?灌注不足使組織缺氧和營養(yǎng)物質供應障礙，導致細胞功能受損，誘發(fā)炎癥因子的產生和釋放，引起微循環(huán)的功能和結構發(fā)生改變，進一步加重灌注障礙，形成惡性循環(huán)，最終導致器官功能衰竭。 系統(tǒng)性炎癥反應綜合征與 多器官功能障礙綜合征 ? 2．休克按照血流動力學改變特點分為： ? (1)低血容量性休克 (hypovolemic shock)： ?其基本機制為循環(huán)血容量的丟失，如失血性休克。 ? (2)心源性休克 (cardiogenic shock)： ?其基本機制為心臟泵功能衰竭，如急性大面積心肌梗死所致休克。 ? (3)分布性休克 (distributive shock)： ?其基本機制為血管收縮、舒張調節(jié)功能異常，血容量重新分布導致相對性循環(huán)血容量不足，體循環(huán)阻力可降低、正?；蛟龈摺８腥局卸拘孕菘?、神經性休克、過敏性休克均屬于此類。 ? (4)梗阻性休克 (obstructive shock)： ?其基本機制為血流受到機械性阻塞，如肺血栓栓塞癥所致休克。