【正文】 抗真菌譜 主要毒副作用 氟胞嘧啶 進(jìn)入真菌細(xì)胞內(nèi)， 隱球菌、 惡心、嘔吐、腹瀉、 形成 5氟尿嘧啶， 念珠菌和 皮疹、發(fā)熱、肝腎 影響 DNA的合成， 著色霉菌感染 毒性及貧血、白細(xì)胞 還能摻入真菌 RNA， 減少、血小板減少等 影響蛋白質(zhì)合成。 唑類抗真菌藥 分類 舉例 機(jī)制 抗菌譜 臨床應(yīng)用 主要毒副作用 咪唑類 酮康唑 抑制細(xì)胞色素 P450的功能，是 14脫甲基酶系失活，導(dǎo)致麥角固醇生物合成受阻和合成前體累積，導(dǎo)致真菌細(xì)胞膜破損。 廣譜，大多數(shù)致病真菌、腐生性真菌均有抗菌作用 深部、皮下及淺部真菌感染 常見胃腸道反應(yīng)及皮疹、頭暈、嗜睡、畏光等 克霉唑 廣譜，皮膚癬菌 (包括毛癬菌、小孢子菌和表皮癬菌 )和念珠菌 局部用藥治療淺部真菌感染 唑類抗真菌藥 分類 舉例 機(jī)制 抗菌譜 臨床應(yīng)用 主要毒副作用 三唑類 氟康唑 與咪唑類相比，對人體的細(xì)胞色素P450親和力降低，而對真菌細(xì)胞色素P450仍保持高親和力，因此毒性更小，抗菌活性更高。 廣譜，以白念和新生隱球菌為最好，其他如各種皮膚癬菌、酵母菌、雙相真菌等；對曲霉菌無效 用于深部和淺部的真菌病 不良反應(yīng)發(fā)生率低，主要為胃腸道反應(yīng)等。 伊曲康唑 廣譜，對念珠菌、曲霉菌、隱球菌和組織胞漿菌效果好，特別念珠菌中容易耐藥的的菌株如克柔、光滑 深部、皮下及淺部真菌感染 不良反應(yīng)發(fā)生率低，可導(dǎo)致胎兒缺陷。 伏立康唑 抗菌譜較其他三唑類更廣，對耐氟康唑的白念和非白念及曲霉菌都敏感 多種條件性真菌和地方流行性真菌及耐氟康唑、兩性霉素 B的深部真菌顯著治療作用。 胃腸道反應(yīng)，發(fā)生率較氟康唑低，患者更易耐受。 卡泊芬凈 ? 卡泊芬凈是第一個批準(zhǔn)用于臨床的棘白菌素。于 2021年獲準(zhǔn)用于治療無法或不能耐受其他抗真菌藥物的侵入性曲霉病。本品亦獲批準(zhǔn)作為念珠菌菌血癥和其他念珠菌感染的一線用藥，以及用于治療食道念珠菌病 ? 棘白菌素 (Echinocandins)是新一類抗真菌藥，通過非競爭性抑制 1,3β D葡聚糖合成酶而阻止真菌細(xì)胞壁合成。 ? 此類藥物毒性低，對大多數(shù)分離的念珠菌屬均有快速殺菌作用，且因其良好的藥代動力學(xué)特性而可每日 1次給藥，故具有較好的臨床應(yīng)用前景。 ? 抗菌譜廣而沒有交叉耐藥問題，能用于許多全身性的感染，抗菌譜中包括了侵襲性的曲菌病與念珠菌，但不包括隱球菌與接合菌。 Ergosterol 卡泊芬凈的作用機(jī)制 多烯類 細(xì)胞膜 與麥角固醇結(jié)合，導(dǎo)致細(xì)胞死亡 強(qiáng)效、廣譜抗菌活性 氮唑類 細(xì)胞膜 抑制負(fù)責(zé)麥角固醇合成的 CYP450酶，破壞細(xì)胞膜 抗菌譜和抗菌活性差異很大 棘白菌素 細(xì)胞壁 抑制葡聚糖合成，破壞細(xì)胞壁結(jié)構(gòu) 廣譜抗真菌活性，聯(lián)合治療中有加乘作用 制劑 作用靶位 作用方式 臨床意義 目前常用抗真菌治療 藥物 作用機(jī)制比較 支氣管 肺念珠菌病 ? 白念珠菌感染應(yīng)用氟康唑，參考病情嚴(yán)重程度確定劑量。 ? 亦可選擇伊曲康唑、兩性霉素 B（或含脂制劑）、卡泊芬凈（中國食品藥品監(jiān)督管理局尚未批準(zhǔn)其用于念珠菌治療）、伏立康唑。 ? 目前非白念珠菌對氟康唑的耐藥率有上升趨勢，實(shí)驗室在培養(yǎng)分離出念珠菌后應(yīng)鑒定出菌種。 ? 各種念珠菌感染的推薦治療用藥參見下表。療程視治療反應(yīng)而定，要求肺部病灶基本吸收方能停藥。 各種念珠菌感染的推薦 治療用藥 菌種 推薦藥物 白念珠菌 氟康唑、伊曲康唑、兩性霉素 B、卡泊芬凈 光滑念珠菌 兩性霉素 B、伏立康唑、卡泊芬凈、伊曲康唑 *、氟康唑 * 近平滑念珠菌 氟康唑、伊曲康唑、兩性霉素 B、伏立康唑、卡泊芬凈 熱帶念珠菌 氟康唑、伊曲康唑、兩性霉素 B、伏立康唑、卡泊芬凈 克柔念珠菌 卡泊芬凈、伏立康唑、伊曲康唑 *、兩性霉素 B 季也蒙念珠菌 氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑、卡泊芬凈 葡萄牙念珠菌 氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑、卡泊芬凈 侵襲性肺曲霉病 ? 傳統(tǒng)治療為兩性霉素 B（或含脂制劑）。 ? 但目前通常選用伊曲康唑治療，危重患者亦可選擇伏立康唑或卡泊芬凈。 ? 必要時可聯(lián)合兩種不同類型的抗真菌藥物治療。 肺隱球菌病 ? 播散型肺隱球菌病或病變雖然局限，但宿主存在免疫損害時，推薦兩性霉素 B聯(lián)合氟胞嘧啶或氟康唑治療 ? 療程 8周至 6個月，輕癥患者可用兩性霉素 B或氟康唑 400mg, 1次 /d，持續(xù) 8?10周。 ? 不伴腦膜炎的非艾滋病患者可選伊曲康唑口服液 400mg/d，療程視病情適當(dāng)延長。 肺毛霉病 ? 目前惟一有效的治療是 兩性霉素 B聯(lián)合氟胞嘧啶。 ? 控制和治療基礎(chǔ)疾病特別是糖尿病酸中毒和中性粒細(xì)胞減少對肺毛霉病的治療十分重要。 ? 對于肺部局限性病變者，如能承受手術(shù)，可行外科手術(shù)治療。 肺孢子菌肺炎 急性重癥患者（呼吸空氣時 PaO2 ≤ 70mm Hg ）： – SMZTMP（按 SMZ 75mgkg－ 1d－ 1+TMP 15mgkg－ 1d－ 1）靜脈滴注，分 2次給藥，每次滴注 6～ 8h，療程 21d。 – SMZTMP給藥前 15～ 30min開始使用糖皮質(zhì)激素，可口服潑尼松 40mg 2次 /d，連用 5d，隨后40mg/d連用 5d，然后 20mg/d連用 11d，或等效劑量靜脈激素制劑。 – 另選方案為：潑尼松＋克林霉素 (600mg，每 8h靜滴 1次 )＋伯氨喹（含基質(zhì)） 30mg/d 21d,口服 (注意伯氨喹溶血不良反應(yīng) )；或噴他脒 4 mg?kg－ 1?d－ 1 靜脈滴注 21d。 肺孢子菌肺炎 非急性輕中癥患者（呼吸空氣時 PaO2 70mm Hg）： – SMZTMP 2片，每 8h 口服 1次，連用 21d；或氨苯砜 100mg每天一次頓服 + TMP 15 mg/kg 分 3次口服，連用 21d。 – 另選方案為：克林霉素 300～ 450mg、每6h 口服 1次＋伯氨喹（含基質(zhì)） 15mg/d口服，連用 21d。 病例舉例 男性， 75歲 因發(fā)現(xiàn)昏迷 20分鐘，被家人送來醫(yī)院；有高血壓病史 30余年；COPD、糖尿病、肺結(jié)核病史 20余年；腦梗塞病史 10年。 輔助檢查 血?dú)夥治觯?PH ， PaCO2 測不出， 血 K+診斷 ?COPD并 II型呼衰 ?冠心病，心律失常（房顫） ?II型糖尿病，腎病，腎功能不全 ?高血壓病 ?腦梗塞 主要治療 住院后，進(jìn)入 ICU，給予相應(yīng)治療，效果不好。終因呼吸衰竭加重，于 25天前給予人工氣道，機(jī)械通氣。 氣管插管 6天后轉(zhuǎn)入我科。 痰病原學(xué)檢查 ? 6－ 21 嗜麥芽窄嗜單孢菌； 鮑曼氏不動桿菌 ? 6－ 22 同 21日 ? 6－ 23 同 21日 ? 6－ 26 金葡菌（ MRSA） ? 6－ 28 食酸叢毛假單孢菌（ I、 II代頭孢耐藥） ? 6－ 30金葡菌（ MRSA） 主要的抗感染治療 哌拉西林 /他唑巴坦 iv drip Q8h 利奈唑胺 iv drip Q12h 治療反應(yīng) ?感染控制良好 ?腎功能基本穩(wěn)定在氮質(zhì)血癥期 ?心功能有好轉(zhuǎn)，但仍不穩(wěn)定