病歷書寫和診斷方法-資料下載頁(yè)
2025-10-02 14:37本頁(yè)面
【導(dǎo)讀】西醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室。病歷是臨床醫(yī)生根據(jù)問診、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室和。其他檢查獲得的資料經(jīng)過歸納、分析、整理，按。照規(guī)定的格式而寫成的，關(guān)于病人發(fā)病情況，病。情發(fā)展變化，轉(zhuǎn)歸和診療情況的系統(tǒng)記錄。2）涉及醫(yī)療糾紛和訴訟的重要依據(jù)。3）可作為健康保健檔案和醫(yī)療保險(xiǎn)依據(jù)。4）可作為考核臨床實(shí)際工作能力，評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)。量、學(xué)術(shù)水平的內(nèi)容。病歷書寫的基本要求。嚴(yán)肅認(rèn)真，客觀如實(shí)。系統(tǒng)完整，條理清楚。語(yǔ)言規(guī)范，描述準(zhǔn)確。字跡清晰，切忌涂改。會(huì)診記錄、轉(zhuǎn)科記錄、出院記錄、死亡記錄、手。術(shù)記錄、麻醉記錄等?；榉衤殬I(yè)入院時(shí)間。病史采集時(shí)間病史陳述者。發(fā)病節(jié)氣可靠程度。無(wú)重大精神創(chuàng)傷。初潮年齡未次月經(jīng)日期（或絕經(jīng)年。況、分娩；計(jì)劃生育。病）、哮喘、高血壓病、腫瘤等。其他醫(yī)師通過摘要能了解基本的病情?；颊叩囊话阗Y料：姓名、性別、年齡。主要的現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、家族史
【正文】 維 方法 定 義 ： 對(duì) 疾病 現(xiàn) 象 進(jìn) 行 調(diào)查研 究、分析 綜 合、判 斷 推理等 過 程中的一系列思 維 活 動(dòng) ，由此 認(rèn)識(shí) 疾病、判斷鑒別 ，做出 決 策的一 種 方法 西醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室 岳陽(yáng)臨床醫(yī)學(xué)院 臨 床思 維 步 驟 從 解剖的 觀 點(diǎn)，有何 結(jié)構(gòu)異 常？ 從 生理的 觀 點(diǎn)，有何功能改 變 ？ 從 病理生理的 觀 點(diǎn)，提出病理 變 化和 發(fā) 病機(jī)制的可能性 考 慮 幾 個(gè) 可能致病的原因 考 慮 病情的 輕 重，勿放 過嚴(yán) 重情 況 提出 1— 2個(gè) 特殊的假 說(shuō) 檢驗(yàn)該 假 說(shuō) 的 真?zhèn)?， 權(quán) 衡支持 與 不支持的癥 狀 體征 尋 找特殊癥 狀 體征 組 合， 進(jìn) 行 鑒別診斷 縮 小 診斷 范 圍 ，考 慮診斷 的最大可能性 提出 進(jìn) 一步 檢查 及 處 理措施 西醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室 岳陽(yáng)臨床醫(yī)學(xué)院 臨 床 診斷 思 維 的基本原 則 實(shí) 事求是原 則 “一元化 ”原 則 用 發(fā) 病率和疾病 譜 的 觀 點(diǎn) 選擇診斷 的原 則 首先考 慮 器 質(zhì) 性疾病的原 則 首先考 慮 可治性疾病的原 則 簡(jiǎn) 化思 維 程序原 則 西醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室 岳陽(yáng)臨床醫(yī)學(xué)院 臨 床 診斷 的 種類 、 內(nèi) 容 與 格式 一、 臨 床 診斷 的 種類 ： 直接 診斷 ：病情 簡(jiǎn)單 直 觀 ，無(wú)需特殊 檢查 即能明確 診斷 排除 診斷 ： 臨 床癥 狀 體征不典型，有多 種 可能疾病，通 過檢查 分析，不 難發(fā)現(xiàn) 不符合之 處 ，予以排除 鑒別診斷 ： 診斷難 以明確，需不 斷 收集新的 資料予以 鑒別 西醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室 岳陽(yáng)臨床醫(yī)學(xué)院 臨 床 診斷 的 種類 、 內(nèi) 容 與 格式 二、 臨 床 診斷 的 內(nèi) 容 與 格式 病因 診斷 （分型 與 分期）： 風(fēng)濕 性心 臟 病 病理形 態(tài)診斷 （病理解剖）：二尖瓣 狹 窄 與關(guān)閉 不全 心 臟擴(kuò) 大 病理生理 診斷 （功能 診斷 ）：心功能 Ⅲ 級(jí) （心衰 Ⅱ 級(jí) ） 并發(fā) 癥： 房 顫 伴 發(fā) 癥： 腸 蛔蟲 西醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室 岳陽(yáng)臨床醫(yī)學(xué)院 臨 床 綜 合 診斷 ? 有些疾病一時(shí)難以明確診斷，臨床上常以其突出癥 狀或體征為主題的 “ 待診 ” 方式來(lái)處理 如：發(fā)熱待查（診） 腹瀉待查（診） 黃疸待查（診） 血尿待診等 ? 盡量根據(jù)收集的資料分析綜合，提一些診斷的可能 性，按可能性的大小排列，反映診斷的傾向性 如：發(fā)熱待查： ①傷寒 ②惡性組織細(xì)胞增多癥待排除
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