【正文】 息反饋機(jī)制，及時(shí)將有關(guān)中成藥的不良反應(yīng)總結(jié)匯報(bào)，也通過(guò)醫(yī)療質(zhì)控委員會(huì)嚴(yán)格監(jiān)督中成藥在臨床中合理安全地使用。 七、中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師 掌握中醫(yī)基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)與基本技能，對(duì)本科常見病、多發(fā)病、疑難病和急危重病中西醫(yī)診斷與鑒別診斷的準(zhǔn)確性不斷提高。 作為一家較成熟的中醫(yī)院，我院歷來(lái)重視自身中醫(yī)理論的教育， 八、按相關(guān)要求，合理配置、應(yīng)用中醫(yī)診療設(shè)備。 九、開展中醫(yī)診療技術(shù)項(xiàng)目和中醫(yī)綜合治療。 十、研制和使用一定數(shù)量的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥制劑；門診中藥處方數(shù)、中藥飲片處方數(shù)占門診處方數(shù)及中藥飲片處方數(shù)與門診人次的比例達(dá)到規(guī)定要求。 第四章：重點(diǎn)?？平ㄔO(shè) 一、地市以上重點(diǎn)?？疲▽２。┻_(dá)到一定數(shù)量，專科床 位、設(shè)備、人員、技術(shù)及業(yè)務(wù)達(dá)到規(guī)定要求。 二、制定并實(shí)施專科建設(shè)發(fā)展規(guī)劃、工作計(jì)劃和發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)及提高中醫(yī)臨床療效的 具體措施。確定的優(yōu)勢(shì)病種應(yīng)具有明顯的中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)。 三、在國(guó)家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的治療方案基礎(chǔ)上制定并實(shí)施本?？苾?yōu)勢(shì)病種和常見病種的中醫(yī)診療方案，定期對(duì)中醫(yī)治療方法的臨床療效進(jìn)行評(píng)價(jià)。 四、開展本?？婆R床經(jīng)驗(yàn)整理與應(yīng)用，加強(qiáng)名老中醫(yī)學(xué)說(shuō)經(jīng)驗(yàn)繼承工作，培養(yǎng)?？茖W(xué)術(shù)繼承人。 五、開展專科治療技術(shù)及特色療法，研制和使用專科中藥制劑。 第二部分 第二章：患者安全 一、建立查對(duì)制度，識(shí)別患者身份。 二．確立手術(shù)安全查對(duì)制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤。 三、建立臨床“危急值”報(bào)告制度，妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件。 四、防范于減少患者跌倒、墜床等意外事件和壓瘡的發(fā)生。 第三章：醫(yī)療質(zhì)量 一、醫(yī)療質(zhì)量管理與制度 （一）建立醫(yī)院、科室的醫(yī)療質(zhì)量管理體系，院長(zhǎng)為醫(yī)療管理第一責(zé)任人，科主任全面負(fù)責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作。 （二）合理設(shè)置醫(yī)院質(zhì)量管理組織，定期研究醫(yī)療質(zhì)量管理等相關(guān) 問(wèn)題，記錄質(zhì)量管理活動(dòng)過(guò)程中，為院長(zhǎng)決策提供支持。 （三）醫(yī)療、護(hù)理等職能部門負(fù)責(zé)全面醫(yī)療質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進(jìn)方案，承擔(dān)指導(dǎo)、檢查、考核和評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量管理工作。 二、醫(yī)療技術(shù)管理 （一）依據(jù)法律法規(guī)開展醫(yī)療技術(shù)服務(wù)，有指定部門負(fù)責(zé)醫(yī)療技術(shù)管理工作，有完整的管理資料，有統(tǒng)一的審批、換領(lǐng)流程。 （二）醫(yī)療技術(shù)管理符合《醫(yī)療技術(shù)臨床運(yùn)用管理辦法》規(guī)定，制定醫(yī)療技術(shù)管理制度，實(shí)行分級(jí)分類管理，監(jiān)督評(píng)價(jià)與檔案管理制度，臨床運(yùn)用新技術(shù)按規(guī)定報(bào)批。 （三）制定醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制和醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案，并組織實(shí)施。對(duì)新開醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、經(jīng)濟(jì)性等情況進(jìn)行管理和評(píng)價(jià)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并采取相應(yīng)的措施降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。 三、醫(yī)技科室質(zhì)量管理 （一）臨床檢驗(yàn)質(zhì)量管理 、布局、設(shè)備設(shè)施符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室管理辦法》，服務(wù)項(xiàng)目滿足臨床質(zhì)量需要，能提供 24 小時(shí)的急診檢驗(yàn)服務(wù)。 ，制度及相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)操作流程，遵照實(shí)施并記錄。 。 、準(zhǔn)確、規(guī)范、嚴(yán)格審核制度。 ，制定質(zhì)量與安全管理計(jì)劃和治療控制指標(biāo)，開展治療管理工作，所有 poct 項(xiàng)目均應(yīng)開展室內(nèi)質(zhì)控和院內(nèi)比對(duì)實(shí)驗(yàn)，并參加室間質(zhì)評(píng)。 （二）醫(yī)學(xué)影像治療管理 （放射、超聲、 CT 等）部門設(shè)置、布局、設(shè)備設(shè)施符合《放射診療管理規(guī)定》，服務(wù)項(xiàng)目滿足臨床診療需要，提供 24 小時(shí)激戰(zhàn)影像服務(wù)。 ，落實(shí)崗位職責(zé)，執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范，保護(hù)患者隱私；實(shí)行質(zhì)量控制，定期進(jìn)行圖像質(zhì)量評(píng)價(jià)。 ，有審核制度，有疑難病例分析與讀片制度和重點(diǎn)病例隨訪與反饋制度。 、環(huán)境保護(hù)、受檢者保護(hù)、及工作人員執(zhí)業(yè)健康防護(hù)等相關(guān)制度，遵照實(shí)施并記錄。 四、其他科室質(zhì)量管理 （一）手術(shù)治療管理 ，實(shí)行手術(shù)醫(yī)師資格準(zhǔn)入制分級(jí)授權(quán)管理。手術(shù)醫(yī)師對(duì)授權(quán)知曉率 100%。 ，制定診療和手術(shù)方案，落實(shí)患者知情同意管理的相關(guān)制度，并記錄在病歷中。 ，有急診手術(shù)管理措施，保障急診手術(shù)及時(shí)安全。 。有手術(shù)抗菌素應(yīng)用管理制度，預(yù)防使用抗菌藥物規(guī)范。 手術(shù)的全過(guò)程和術(shù)后注意事項(xiàng)及時(shí)、準(zhǔn)確的記錄在病歷中；手術(shù)的離體組織應(yīng)做病理學(xué)檢查，明確術(shù)后診斷。 （二）麻醉治療管理 。 ，制定治療計(jì)劃、方案，風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果記錄在病歷中。 （包括治療風(fēng)險(xiǎn)、有點(diǎn) 急其他可能的選擇）。 ，實(shí)施麻醉操作的全過(guò)程記錄與病歷、麻醉單中。 （三）感染性疾病管理 《傳染病防治法》及相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范，健全吃軟飯并防治與應(yīng)用感染組織架構(gòu)，完善管理制度并組織實(shí)施。 ，成立重點(diǎn)傳染病防治專家組。 ，采取標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)措施，為醫(yī)務(wù)人員提供符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)的消毒與防護(hù)用品，并按照《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》處置廢物。 。有專門部門或人員負(fù)責(zé)傳染病疫情報(bào)告工作，并按照規(guī)定進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)。 。 （四）輸血管理與持續(xù)改進(jìn) 24 小時(shí)服務(wù)的能力，滿足臨床需要，無(wú)非法自采、自供血液行為。 ，嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥，促進(jìn)臨床安全、有效、科學(xué)用血。 ，制定并實(shí)施控制輸血嚴(yán)重危害（輸血傳染疾病、輸血不良反應(yīng)、輸注無(wú)效）的方案，嚴(yán)格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范。 ，落實(shí)臨床用血申請(qǐng)、審核制度，履行用血報(bào)批手續(xù)，執(zhí)行輸血前核對(duì)制度，做好血液入庫(kù)、貯存和發(fā)放管理。 ，做好相容性檢測(cè)質(zhì)量管理，確保輸血安全。 （五）醫(yī)院感染管理 ，醫(yī)院感染控制活動(dòng)符合《醫(yī)院感染管理辦法》等規(guī)章要求，并與醫(yī)院功能和任務(wù)及臨床貴重相匹配。 。 《醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)規(guī)范》，監(jiān)測(cè)重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因素，采用監(jiān)控指標(biāo)管理，控制并降低醫(yī) 院感染風(fēng)險(xiǎn)。 《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》，實(shí)施依從性監(jiān)管與改進(jìn)。 （ MDR）醫(yī)院感染控制管理的規(guī)范與程序，實(shí)施監(jiān)管與改進(jìn)。 ，指導(dǎo)臨床合理使用抗菌藥物。建立抗菌藥物合理使用的管理組織，制定管理制度。 《醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范》、《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗及滅菌技術(shù)操作規(guī)范》、《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)》的要求；隔離工作符合《醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范》的要求；醫(yī)務(wù)人員能獲得正確使用符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)的消毒與防護(hù)用品；重點(diǎn) 部門、重點(diǎn)部位的管理符合要求。 、醫(yī)院感染率及其變化趨勢(shì)；根據(jù)醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)、醫(yī)院感染發(fā)病率和（或）患病率及其變化趨勢(shì)改進(jìn)診療流程；定期通報(bào)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)結(jié)果。 五、病歷（案）治療管理 （一）病歷（案）管理符合《中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《中醫(yī)病歷書寫疾病規(guī)范》和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》等有關(guān)法規(guī)、規(guī)范。 （二）按規(guī)定保存病歷資料，保證科獲得性。 （三）建立病歷書寫質(zhì)量的評(píng)估機(jī)制，定期提供質(zhì)量評(píng)估報(bào)告。 （四）采用國(guó)際疾病分類與代碼（ ICD10）中醫(yī)病證分類與代碼（ TCD）與手術(shù)操作分類（ ICD9CM3）對(duì)出院病案進(jìn)行分類編碼，建立分類科學(xué)的病案庫(kù)管理體系，包括病案編號(hào)及示蹤系統(tǒng)，出院病案信息的查詢功能。