【導(dǎo)讀】病人至上，質(zhì)量第一的觀點。樹立全心全意為患者服務(wù)的思想，改進護理作風(fēng)，改善服務(wù)態(tài)度，增強質(zhì)量意識。保證護理安全，嚴防差錯事故。負責(zé)判定護理質(zhì)量標準，建立質(zhì)量管理體系，做到質(zhì)量標準化。理方面的規(guī)章制度，并制定各項質(zhì)量評審要求和獎懲制度。定期向全院通報重大護理質(zhì)量情況和處理決定。負責(zé)全面質(zhì)量督導(dǎo)、檢查。題及時反饋給護士長，分析原因并制定整改措施。對個別環(huán)節(jié)項目采取不定期突擊檢查方式進。理安全進行一次全面的檢查，并根據(jù)上月檢查的結(jié)果，有針對性地突出重點。

　　

【正文】 。 3．病床間及公共通道無雜物，空間便于人員活動，適合治療及搶救需要。 4．家屬及陪探人員管理有序。 5．病房公共用品有消毒措施，垃圾箱及時清理，周圍保持干凈。 6．墻壁：無張貼物，無扯繩懸掛，無蜘蛛網(wǎng)，墻邊及角落無污漬污垢。 7．地面：干燥、清潔無污跡，定期消毒。 8．物品放置：各個工作間物品按標準要求分類放置，管理有序。 9．護士辦公室：整潔、無雜物，洗手池清潔，有洗手方法說明。 10．治療室、換藥室：嚴格區(qū)分清潔區(qū)和污染區(qū)，定期空氣消毒，治療車無污垢。 11．冰箱：定期除霜清理，保存物品有標記，使用中的藥品有開封日期，不存放非低溫保存藥品及私人用品。 12．休息室、更衣室 ：整齊、清潔，床及櫥上、下無雜物。 13．倉庫：清潔整齊，各種表格、器械、醫(yī)療用品分類擺放，整齊有序。 14．雜用間：無死角，無異味，垃圾分類管理，標記清楚。 15．衛(wèi)生間：無尿堿、糞跡，無異味，無死角，地面干燥。 （二）病房安全管理 1．制定病人安全管理制度：醫(yī)療事故防范處理預(yù)案、病人安全管理工作方案及措施、職業(yè)防護措施和實施方案。 2．制定風(fēng)險管理（壓瘡、跌倒、墜床、管道脫落、突發(fā)事件等）防范措施及處理程序，有記錄，護士知曉。 3．制定護理差錯事故防范、報告制度及處理程序，有記錄，護士知曉。 4．嚴格執(zhí) 行查對制度，做到“三查七對”。 5．病人佩戴 的腕帶 標記清楚。 6．兒童、老年人、神志不清的病人應(yīng)加床檔及其他安全防護措施。 7．加強重點護理環(huán)節(jié)的管理，做好警示說明，如防滑、安全用電、安全用氧等各種安全警示提示。 8．藥物過敏標示清楚、醒目。 9．病室內(nèi)禁止吸煙、飲酒、使用酒精爐及任何個人用電。 10．掌握消防知識及操作規(guī)程 ,消防器材定點放置，有滅火器使用說明。 11．安全通道暢通無阻，應(yīng)急燈功能完好。 12．護理管理委員會及各護理單元有意外事件的應(yīng)急預(yù)案和處理程序，護士知曉。 八、護理質(zhì)量管理方 案 護理質(zhì)量是衡量護理人員素質(zhì)，護理管理水平，護理業(yè)務(wù)技術(shù)和工作效果的重要標志，為加強護理質(zhì)量管理，達到質(zhì)量持續(xù)改進，特制定我院護理質(zhì)量管理方案。 一、質(zhì)量控制標準 依據(jù) 四川省 衛(wèi)生廳的《護理質(zhì)量管理規(guī)范》，制定我院護理質(zhì)量考核標準，開展護理質(zhì)量控制，指導(dǎo)護理工作。 二、質(zhì)量控制內(nèi)容 質(zhì)控內(nèi)容包括：病房管理， 優(yōu)質(zhì)護理、中醫(yī)特色護理、分級護理 ，護理操作技術(shù)，護理表格書寫，急救藥品和物品管理，健康教育，儀容儀表等。 三、質(zhì)量控制工作安排 １．護理部對全院各病房 及特殊科室 每月至少檢查一次。 ２．科室充分發(fā)揮本科室質(zhì) 控小組的作用，每周綜合檢查一次，并記錄。 ４．護理質(zhì)量管理小組每月對科室質(zhì)控記錄檢查一次。 ５．護理質(zhì)量管理小組每月匯總質(zhì)控檢查結(jié)果。 ６．護士晨會上講評當(dāng)月質(zhì)控結(jié)果，指出在檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，以供借鑒，并制定改進措施。 九、護理質(zhì)量控制方案 一 .指導(dǎo)思想 為了更好的提高醫(yī)院整體服務(wù)水平，為廣大的職工、家屬、群眾服務(wù)，切實抓好醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量，特別是新的醫(yī)療事故處理條例頒布后，對醫(yī)院的醫(yī)療護理質(zhì)量提出了更高的要求，這就要求醫(yī)院對如何抓好護理質(zhì)量，要有明確的思路，要有切實可行的方案。醫(yī)療護理質(zhì)量是醫(yī)院永恒的主 題，是醫(yī)院賴以生存和發(fā)展的根本，本著救死扶傷，實行革命的人道主義的精神，以病人為中心，以現(xiàn)代護理觀為指導(dǎo)的工作信念、宗旨、目標和方針為指導(dǎo)，為病人提供優(yōu)質(zhì)、高效的護理服務(wù)，培養(yǎng)優(yōu)秀的護理專業(yè)人才。 二 .質(zhì)量控制指標 基礎(chǔ)護理質(zhì)量合格率 100%（合格分 90 分） 特別護理質(zhì)量合格率≥ 90%（合格分 80 分） 一級護理質(zhì)量合格率≥ 90%（合格分 80 分） 急救藥品、器械、設(shè)備齊全適用，完好率 100% 毒麻藥品管理符合規(guī)范要求（專人、專柜管理、專用處方、專用帳冊、 鑰匙隨身攜帶） 護理技術(shù)操作合格率 100%（合格分 80 分） 護理人員 三基 理論考試合格率 100% 一人一針一管執(zhí)行率 100% 常規(guī)器械滅菌合格率 100% 一次性物品用后毀形無害化處理率達 100% 1四種護理表格合格率≥ 90%（合格分 80 分） 1護理嚴重差錯發(fā)生率 0 1病房整潔、安靜、舒適、安全。各項護理規(guī)章制度完善。 三、護理質(zhì)量控制與管理試行 嚴格遵守《中華人民共和國護士執(zhí)業(yè)管理辦法》、《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》 、《醫(yī)療事故處理條例》，健全和不斷完善各種護理規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程，履行崗位職責(zé)。 建立二級護理質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)。成立護理質(zhì)量控制組：護理質(zhì)量管理小組組長擔(dān)任組長；科室成立護理質(zhì)控小組，護士長擔(dān)任小組長，護理骨干任組員。落實護理質(zhì)量管理監(jiān)督制度、護理質(zhì)量管理檢查制度、護理質(zhì)量管理方法。 依法加強科室醫(yī)務(wù)人員執(zhí)業(yè)活動的監(jiān)督管理、質(zhì)量督查。 督查內(nèi)容以質(zhì)量管理標準、護理質(zhì)量控制指標、一甲標準為主。 督查形式：采用不定期和定期檢查方法，每月不定期檢查若干次。 每月召開 護理質(zhì)量反饋會議，對存在問題進行分析改進。 每月綜合質(zhì)量檢查結(jié)果與崗位工資掛鉤，并進行質(zhì)量教育。 十、護理差錯事故管理報告制度 病室差錯事故登記報告由護士長或指定專人負責(zé)，各科室備有差錯事故登記本，認真作好登記報告工作。 發(fā)生一般差錯，當(dāng)事人及時向護士長匯報發(fā)生經(jīng)過、原因和結(jié)果。 由護士長立即通知醫(yī)生采取積極的補救措施，并在當(dāng)月填寫護理差錯登記報表交醫(yī)務(wù)科。 發(fā)生嚴重差錯事故，當(dāng)事人及時向護士長匯報發(fā)生經(jīng)過、原因和結(jié)果，護士長立即向科主任做口頭報告，采取積極的補救措施，護士長、科主 任核實后，及時報院領(lǐng)導(dǎo)。 發(fā)生嚴重差錯事故后，應(yīng)積極采取有效措施，將差錯事故造成對病人的損害降至最低限度。 發(fā)生嚴重差錯事故后，有關(guān)該病人的標本、化驗結(jié)果、藥品、器械、病史記錄等，應(yīng)妥善保管，不得銷毀或涂改。對疑似輸液、藥物等引起不良后果的，醫(yī)患雙方應(yīng)當(dāng)共同對現(xiàn)場實物進行封存和啟封；封存的現(xiàn)場實物由科內(nèi)保管。 對護理差錯做到五個不放過：（ 1）未查清原因不放過。（ 2）未查清事情經(jīng)過不放過 。（ 3）沒有處理結(jié)果不放過。（ 4）當(dāng)事人、科室護士未吸取教訓(xùn)不放過。（ 5）未訂立防范措施不放過。 根據(jù)差錯 事故的性質(zhì)、情節(jié)、本人態(tài)度，結(jié)合有關(guān)規(guī)定，作出相應(yīng)處理。 實習(xí)護士一旦發(fā)生差錯，按差錯的性質(zhì)、發(fā)生原因及經(jīng)過，帶教老師和實習(xí)護士酌情分別承擔(dān)一定的責(zé)任。 發(fā)生重大差錯事故，科室對當(dāng)事人必須進行分析差錯原因分析，提出整改措施，強化護理安全教育，以使相關(guān)人員吸取教訓(xùn)。 十一、護理缺陷防范措施 常見的護理缺陷 （ 1）違反護理規(guī)范、常規(guī)。 （ 2）執(zhí)行醫(yī)囑不當(dāng)。 （ 3）工作不認真，缺乏責(zé)任感。 （ 4）護理管理不善造成的缺陷。 2 防范措施 （ 1）對護理人員加強責(zé)任心教育，預(yù)防發(fā)生缺陷。 （ 2）發(fā)揮護理 指揮系統(tǒng)的管理職能作用，建立分層質(zhì)控和管理程序。 （ 3）嚴格貫徹操作規(guī)程和各項查對制度。 （ 4）提高護理人員業(yè)務(wù)能力和技術(shù)水平，注意護理人員個人素質(zhì)的培養(yǎng)。 （ 5）抓好易發(fā)生缺陷的薄弱環(huán)節(jié)和關(guān)鍵環(huán)節(jié)。 （ 6）保證臨床護理教學(xué)質(zhì)量，防止見習(xí)護士發(fā)生護理缺陷。 （ 7）完善護理記錄書寫，加強病案保管。 （ 8）建立護理缺陷登記報告制度，發(fā)生護理缺陷后，要積極采取補救措施，以減少或消除由于護理缺陷所造成的影響及不良后果。 （ 9）發(fā)生護理缺陷的各種有關(guān)記錄、檢驗報告及造成事故的藥品、器械等均應(yīng)妥善保管，不得擅自涂改、銷 毀，以備鑒定。 （ 10）護理缺陷出現(xiàn)后要正確、及時處理，認真嚴肅、實事求是，重在總結(jié)教訓(xùn)、接受教育。 十二、護理質(zhì)量管理與持續(xù)改進 為加強護理管理的內(nèi)涵建設(shè)，各級護理管理人員要將工作重點定位于護理質(zhì)量的管理，注意提升可及性護理服務(wù)的品質(zhì)，保障護理工作的連續(xù)性、規(guī)范性、安全性和對醫(yī)療的直接支持作用，促進護理專業(yè)質(zhì)量的持續(xù)改進。 1. 加強對全體護士法律法規(guī)的學(xué)習(xí)，認真貫徹落實《查對制度》、《消毒隔離制度》等有關(guān)規(guī)定，健全護理管理組織體系，實行目標管理責(zé)任制，層級負責(zé)，職責(zé)明確，建立相應(yīng)的監(jiān)督與協(xié)調(diào)機制， 健全護理質(zhì)量管理小組，并定期召開護理質(zhì)量管理與持續(xù)改進的討論會，對提出的問題及時整改并備案。 2. 進一步健全護理工作制度、護士的崗位職責(zé)、護理常規(guī)（疾病護理常規(guī)和工作環(huán)節(jié)的常規(guī)流程）、護理技術(shù)操作規(guī)程、工作規(guī)劃、工作質(zhì)量標準（如基礎(chǔ)護理質(zhì)量標準）、考核標準；完善核心制度、查對制度、差錯報告及處理制度、分級護理制度、搶救制度、交接班制度、消毒隔離制度、管理規(guī)則以及各項質(zhì)量標準，采取護理質(zhì)量講評、護士會等方式讓全體護士知曉護理服務(wù)理念、并定期考核落實情況；健全護理投訴管理制度，保障患者投訴反饋途徑流暢，處 理及時，整改措施切實可行。 3. 完善合理配置護理單元人力資源方案，并有緊急狀態(tài)下對護理人力資源調(diào)配預(yù)案，以確保等級護理的質(zhì)量要求與患者安全的需要，使病房護士與床位比至少達到 :1，醫(yī)院護士總數(shù)至少達到衛(wèi)生技術(shù)人員的 50％。 4. 進一步完善護士在職培訓(xùn)方案，健全護理資質(zhì)認定，嚴格護士執(zhí)業(yè)準入，對尚未取得“護士注冊證”的試用期護士（畢業(yè)第一年）不得單獨從事護理技術(shù)工作；加強護士臨床工作能力的考核并建立個人檔案。 5. 規(guī)范護理文書書寫，完善護理病歷考核制度，建全質(zhì)量可追溯機制，護理質(zhì)量管理小 組在對護理質(zhì)量進行定期檢查的基礎(chǔ)上加大隨機檢查力度，護理部每月進行一次各病室在架病歷抽查，發(fā)現(xiàn)問題及時整改。 6. 科室要針對護理工作潛在不安全因素制定風(fēng)險管理預(yù)案。如：輸液或輸血不良反映的應(yīng)急預(yù)案、靜脈輸液滲漏預(yù)防和處理預(yù)案、針刺傷的緊急處理預(yù)案、藥物引起過敏性休克的風(fēng)險預(yù)案、住院患者發(fā)生誤吸時的風(fēng)險預(yù)案等。 7. 護理工作要體現(xiàn)人性化服務(wù)，以病人的護理需求和醫(yī)囑為基礎(chǔ)，在提供護理服務(wù)前必須明確告知病人，以體現(xiàn)病人知情同意與隱私保護；落實基礎(chǔ)護理與等級護理，強化危重病人護理措施的到位，要求臨床基礎(chǔ) 護理合格率、危重病人護理合格率均≥ 90%；對住院病人的用藥、治療提供規(guī)范化服務(wù)；為臨床病人傳授基本護理常識和實施健康干預(yù)，提供適宜的用藥指導(dǎo)、營養(yǎng)指導(dǎo)和康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)；密切觀察病人病情變化，加強護理并發(fā)癥的預(yù)防和處理，加強專項防范措施。 8. 進一步加強供應(yīng)室的管理，使工作流程合理，區(qū)域分區(qū)規(guī)范，符合預(yù)防和控制醫(yī)院感染的要求；完善相關(guān)的工作制度、程序、操作常規(guī)和工作記錄；制定對意外事件（停電、停水等情況）的應(yīng)急預(yù)案，完善與臨床良好的溝通機制和征求意見制度，制定意見反饋表，定期測評；定期召開供應(yīng)室質(zhì)量和專 項問題的工作會議，對提出的問題有相應(yīng)的整改措施并備案。