【正文】 6. 科室要針對護理工作潛在不安全因素制定風(fēng)險管理預(yù)案。 （ 9）發(fā)生護理缺陷的各種有關(guān)記錄、檢驗報告及造成事故的藥品、器械等均應(yīng)妥善保管，不得擅自涂改、銷 毀，以備鑒定。 2 防范措施 （ 1）對護理人員加強責(zé)任心教育，預(yù)防發(fā)生缺陷。（ 5）未訂立防范措施不放過。 發(fā)生嚴重差錯事故，當(dāng)事人及時向護士長匯報發(fā)生經(jīng)過、原因和結(jié)果，護士長立即向科主任做口頭報告，采取積極的補救措施，護士長、科主 任核實后，及時報院領(lǐng)導(dǎo)。 依法加強科室醫(yī)務(wù)人員執(zhí)業(yè)活動的監(jiān)督管理、質(zhì)量督查。 九、護理質(zhì)量控制方案 一 .指導(dǎo)思想 為了更好的提高醫(yī)院整體服務(wù)水平，為廣大的職工、家屬、群眾服務(wù)，切實抓好醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量，特別是新的醫(yī)療事故處理條例頒布后，對醫(yī)院的醫(yī)療護理質(zhì)量提出了更高的要求，這就要求醫(yī)院對如何抓好護理質(zhì)量，要有明確的思路，要有切實可行的方案。 八、護理質(zhì)量管理方 案 護理質(zhì)量是衡量護理人員素質(zhì)，護理管理水平，護理業(yè)務(wù)技術(shù)和工作效果的重要標志，為加強護理質(zhì)量管理，達到質(zhì)量持續(xù)改進，特制定我院護理質(zhì)量管理方案。 5．病人佩戴 的腕帶 標記清楚。 12．休息室、更衣室 ：整齊、清潔，床及櫥上、下無雜物。 4．家屬及陪探人員管理有序。 6．麻醉藥品及一類精神藥品： （ 1） 麻醉藥品及一類精神藥品原則上由藥劑科統(tǒng)一存放管理，科室不得存放。 6．定期檢查、維修并有記錄 。 11．科室護理人員熟悉急救藥品作用機理，熟練使用急救儀器設(shè)備。 3．急救箱建立“ 2 卡”、“ 1 本”，即急救藥品一覽卡、急救物品一覽卡、急救藥品及物品交接班記錄本。 5．所有人員必須了解急救物品性能及保養(yǎng)方法。 6．器械護士、巡回護士在手術(shù)記錄單上簽全名，簽名清晰可辯。 3．記錄及時準確：無菌包監(jiān)測、術(shù)前診斷、藥物過敏史、手術(shù)名稱、手術(shù)間、入室時間、手術(shù)體位、術(shù)中輸血、輸液、尿量、引流管、出室時間、血壓、脈搏、意識、皮膚等。其中體溫若無特殊變化時，至少每日測 4 次。 2．日間、夜間均用藍黑、碳素墨水筆記錄。 19．體溫記錄本與體溫單數(shù)字必須相符，體溫本保存 1 個月。 10．體溫在 35℃（含 35℃）以下者，可在 35℃橫線下用藍鉛筆寫“不升”，不與下次測試的體溫、脈搏相連。 2．在 40℃ 42℃之間用紅色墨水筆縱式一字一格填寫，入院、轉(zhuǎn)出、出院、死亡 、手術(shù) 及其時間（具體到時、分），請假者不寫時間，豎破折號占 兩個 小格。 12．拖把標記清楚，分類使用后，消毒浸泡沖洗晾干分區(qū)分類懸掛放置。 3．晨間護理后，各開窗通風(fēng) 30 分鐘。 （ 5）盛放無菌吸痰管的容器每日更換滅菌。 5．使用后的一次性針頭、頭皮針等放入密閉銳器盒統(tǒng)一處理。 14．靜脈用 藥現(xiàn)啟封，現(xiàn)加藥，注明開啟及加藥時間。 8．重復(fù)使用的物品，用后立即浸泡消毒，送供應(yīng)室高壓滅菌。 4．對一般的物品表面用含有效氯 500 毫克 /升消毒液擦拭或均勻噴灑。 3．各種醫(yī)療器械原則上均采用高壓滅菌。 四、消毒隔離 （一）無菌技術(shù) 1．護士進行各種無菌操作前洗手、戴口罩，洗手方法正確，操作時嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)程。 主動幫助 （ 1）盡量為病人提供各種生活上的便利，協(xié)助病人解決困難。 （ 5）病人、家屬、來訪人員及探視人員到護士辦公室，護士面帶微笑、主動詢問并提供適當(dāng)幫助。 4．病人了解疾病的康復(fù)常識、各項診療護理的目的及結(jié)果。 床單位 （ 1）床單位物品齊全，床上用品舒適。 （ 3）腳清潔無異味。 （ 2）護理技術(shù)操作熟練、規(guī)范，合格率 100%，優(yōu)良率 85%以上。 護理措施 （ 1）及時、準確執(zhí)行醫(yī)囑 （ 2）執(zhí)行分級護理，解決病人的各種護理需求。 （ 4）護士了解病人各項治療護理措施。 13．發(fā)生差錯事故時，認真組織科室 護理人員討論，分析原因，提出整改措施，有處理記錄。 5．指導(dǎo)疑難、危重病人護理。 8．嚴格遵守勞動紀律，不遲到，不早退，不電話請假。 工作行為： 1．嚴格遵守護理人員職業(yè)道德和醫(yī)院的規(guī)章制度。不染有色指（趾）甲。 6. 制定各級各類護理人員的規(guī)范化培訓(xùn)計劃（繼續(xù)教育、急救、臨床技能等）。 4．護理質(zhì)量管理小組及各護理單元定期和不定期對護理工作質(zhì)量進行評價，做好質(zhì)量監(jiān)控記錄。 實行學(xué)分制中醫(yī)知識培訓(xùn)學(xué)習(xí)累積管理，教育對象每年參加認可的護理教育活動不得少于 25 分，中醫(yī)基礎(chǔ)知識及技能培訓(xùn)≥個學(xué)時。 堅持預(yù)防為主的原則，重視前饋控制，做到“三預(yù)、四抓、兩超”，即：預(yù)查、預(yù)想、預(yù)防；抓易出事故的人、時間、環(huán)節(jié)、部門；超前教育、超前監(jiān)督。 凡厭氧菌、綠膿桿菌等特殊菌群感染的器械、衣物要按規(guī)定嚴格處理，敷料用特殊醫(yī)用袋包裝，焚燒。 室內(nèi)清潔整齊，按規(guī)定用消毒液拖地及擦拭物體表面，有專用的清潔用具。 八、消毒隔離質(zhì)量標準 有預(yù)防院內(nèi)感染的健全組織機構(gòu)和消毒隔離制度與管理措施。 病入住院期間，護士要根據(jù)醫(yī)療、護理及病人的需要開展健康教育，適當(dāng)記錄。 落實基礎(chǔ)護理質(zhì)量標準，意識障礙患者必須專人陪護，必要時加護欄。 備好急救藥品及器材，隨時準備搶救。 按護理級別要求，定時巡視病人，認真執(zhí)行交接班制度，發(fā)現(xiàn)病情變化及時報告醫(yī)生，及時處理，及時、準確記錄。 完成醫(yī)院要求的其他有關(guān)工作。 準確及時傳達醫(yī)院或護理質(zhì)量管理小組有關(guān)制度規(guī)定和要求，并在實際工作中認真貫徹執(zhí)行。 ⒍每月將質(zhì)量檢查結(jié)果向醫(yī)院質(zhì)量管理小組匯報。 與攻性獎金掛鉤，各科以平均分為 100 分計算，按質(zhì)量分多少為所得獎金的百分點。 (3)優(yōu)質(zhì)護理、 整體護理質(zhì)量檢查小組每月對優(yōu)質(zhì)護理、整體護理質(zhì)量進行一次檢查，并針對上月檢查結(jié)果突出重點。 、 技術(shù)培訓(xùn)及考核 (1)護理“三基”培訓(xùn)每月一次，“三基”護士每半年一次，護師每年一次，中醫(yī)基礎(chǔ)知識及技能培訓(xùn)及考核每季度一次， 技術(shù)考核的標準統(tǒng)一制定。新入院患者的護理，按級別護理是否達到規(guī)定標準，病床單位的質(zhì)量，晨晚間護理的質(zhì)量，患者體位是否舒適、有無發(fā)生褥瘡，各種引流管及輸液患者的護理、觀察、記錄是否及時、準確，生活護理及“五送”到床前情況。 8．中醫(yī)特色護理考核小組組成：王燕、彭曉蘭、王一茹 要每月對 優(yōu)質(zhì)護理、 整體護理的質(zhì)量進行檢查、分析、總結(jié)及反饋 護士長考核小組組成：陳素華、陳登瓊、王瓊英 要每月對護士長管理質(zhì)量進行檢查、分析、總結(jié)及反饋。 五、職責(zé) 護理文書質(zhì)量檢查小組組成：由各病區(qū)護士長助理交叉檢查。 1做好護士職業(yè)防護。 對開展的新項目及新技術(shù)應(yīng)及時制定護理常規(guī)，以使護理人員能夠遵照執(zhí)行。 5．醫(yī)院質(zhì)量管理小組對醫(yī)院的護理質(zhì)量，每月檢查一次并隨機抽查；檢查結(jié)果在護士例會上反饋，同時將原因分析和整改措施做詳細記錄。 （ 2）對全院的護理質(zhì)量和工作效率，定期進行考核、分析和評價。保證護理安全，嚴防差錯事故。 （ 3）負責(zé)判定護理質(zhì)量標準，建立質(zhì)量管理體系，做到質(zhì)量標準化。 （ 3）根據(jù)醫(yī)院的護理工作發(fā)展情況，調(diào)整和修訂護理質(zhì)量標準。 6．對科室各項護理質(zhì)量平均分取得第一名者，醫(yī)院給予崗位加分獎勵，最后一名者給予崗位扣分，以便進一步提高護理質(zhì)量，檢查結(jié)果作為護士評先的依據(jù)。 進行無菌技術(shù)操作時，嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)范。 1住院期間要保證患者安全，病室通道要通暢，病房環(huán)境布置、設(shè)置設(shè)施應(yīng)考慮病人的安全，病房內(nèi)禁止吸煙、使用電 爐、蠟燭及點燃明火，防止各種意外發(fā)生。要每月對出院病歷護士的書寫質(zhì)量進行檢查、分析、總結(jié)及反饋。 夜查房考核小組組成：各病區(qū)護士長輪流進行： 要每月對護士長管理質(zhì)量進行檢查、分析、總結(jié)及反饋 六、工作程序 (1)由護理質(zhì)量管理小組制定全院統(tǒng)一的急救藥品器械質(zhì)量及護理安全檢查標準。 (3)分級護理、危重患者質(zhì)量檢查小組每月對危重患者、特級、一級、二級護理質(zhì)量進行一次全面的檢查，并根據(jù)上月 檢查的結(jié)果突出重點。 (2)技術(shù)考核小組每季度對一年內(nèi)的護士進行一次，技術(shù)考核小組應(yīng)對考核中存在的問題、薄弱環(huán)節(jié)進行指正，并進行分析、總結(jié)，記錄內(nèi)容及時間，上報護理質(zhì)量管理小組，由護理質(zhì)量管理小組進行全面總結(jié)后將結(jié)果反饋到科室。 (4) 優(yōu)質(zhì)護理、 整體護理質(zhì)量檢查小組對整體護理中存在的問題、薄弱環(huán)節(jié)進行分析，提出改進措施，記錄內(nèi)容及時間，上報護理質(zhì)量管理小組，由護理質(zhì)量管理小組進行全面總結(jié)后將結(jié)果反饋到科室。少一個百分點扣 1%的獎金，質(zhì)量檢查百分點未達 85%者，除按得分率計發(fā)獎金外，加扣獎金總額的 510%。 ⒎定期召開護理質(zhì)量管理小組會議，總結(jié)本月質(zhì)量檢查情況，找出存在問題，制定出改進措施。 病房規(guī)章制度齊全，崗位職責(zé)明確，分工合理，彈性排班。 三、護理人員服務(wù)質(zhì)量標準： 護士著裝整潔，儀表端莊，舉止穩(wěn)重，符合職業(yè)要求。 病人床單位，物品擺放整齊，且使用 方便；床單被褥平整干燥，無碎屑，床下無雜物，無便器。 按護理常規(guī)認真落實各項護理措施，記錄客觀、真實、完整、及時、準確。 掌握患者一般情況及病情，包括床號、姓名、診斷、病情、飲食、治療、護理、心理、檢查結(jié)果。出院時向患者進行康復(fù)護理指導(dǎo)，落實隨訪制。 (一 )一般標準 護士進行無菌操作時要嚴格遵守?zé)o菌操作原則。 物品按規(guī)定放置，嚴格區(qū)分無菌區(qū)、清潔區(qū)及污染區(qū)，室內(nèi)無私人物品。 (五 )便器 便器無污垢，用后浸泡消毒。 在醫(yī)療活動過程中發(fā)生或發(fā)現(xiàn)護理過失，可能引起醫(yī)療事故的醫(yī)療過失行為或發(fā)生醫(yī)療事故爭議的，做到立即逐級匯報。 有完善的考核和評價標準。護理質(zhì)量 監(jiān)控與評價，有數(shù)據(jù)分析和信息反饋流程，體現(xiàn)持續(xù)質(zhì)量改進的機制。培養(yǎng)臨床專業(yè)化護理骨干，建立和發(fā)展臨床專業(yè)護士。 4．不戴彩色頭飾，頭發(fā)前不遮眉后不過頸。 2．保持良好的護患關(guān)系（不收受紅包、禮品、宴請，不通過病人辦私事）。 9．不脫崗，不會客，不攜帶與工作無關(guān)的物品上崗（如 mp3 等）。 6．掌握危重病人的病情。 14．有皮膚壓力傷防治措施及上報記錄。 （ 5）護士了解 病人用藥目的 ,藥物的主要作用及副作用 ,用藥注意事項。 （ 3）各項護理措施落實及時到位、準確有效。 （ 3）搶救技術(shù)操作熟練。 （ 4）外陰清潔無異味。 （ 2）床單平整，干燥，中線正，四角緊，無碎屑、血漬、尿漬及雜物。 5．執(zhí)行各項操作均向 病人進行告知，并與病人保持有效溝通。 （ 6）護士應(yīng)樹立“以人為本”的服務(wù)理念，建立人文關(guān)懷服務(wù)的制度與規(guī)范，適宜地與病人交流。 （ 2）對行動不便、需做特殊檢查的病人，科室至少一名人員護送。 2．進入病房的治療車、服藥車配有快速手消毒劑。 4．未開啟使用的無菌物品保存有效期應(yīng)符合要求。 （四）治療室及換藥室 1．分清潔區(qū)與污染區(qū)，分區(qū)符合要求，標識清楚。