【正文】 護(hù)理質(zhì)量管理制度、方案 目錄： 一、護(hù)理質(zhì)量管理小組 二、護(hù)理質(zhì)量管理制度 三、護(hù)理安全管理制度 四、護(hù)理質(zhì)量檢查管理制度 五、 護(hù)理質(zhì)量檢查考評制度 六、護(hù)理質(zhì)量管理工作質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn) 七、護(hù)理質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn) 八、護(hù)理質(zhì)量管理方案 九、護(hù)理質(zhì)量控制方案 十、 護(hù)理差錯事故管理報告制度 十一、 護(hù)理缺陷防范措施 十二、護(hù)理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) 一、護(hù)理質(zhì)量管理小組 組織： 組長： 彭春林 副院長（兼） 副組長：陳素華 護(hù)理部主任 組員： 各科護(hù)士長 工作職責(zé)： （ 1）護(hù)理質(zhì)量管理是護(hù)理管理的核心 ，護(hù)理質(zhì)理管理小組是護(hù)理質(zhì)量的最高咨詢機(jī)構(gòu)。 （ 2）定期開展質(zhì)量教育，負(fù)責(zé)護(hù)理人員培訓(xùn)工作，提高全員質(zhì)量意識，樹立病人至上，質(zhì)量第一的觀點。樹立全心全意為患者服務(wù)的思想，改進(jìn)護(hù)理作風(fēng)，改善服務(wù)態(tài)度，增強(qiáng)質(zhì)量意識。保證護(hù)理安全，嚴(yán)防差錯事故。 （ 3）負(fù)責(zé)判定護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，建立質(zhì)量管理體系，做到質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)化。審校護(hù)理方面的規(guī)章制度，并制定各項質(zhì)量評審要求和獎懲制度。 （ 4）建立護(hù)理質(zhì)量保證體系，定期對醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行督促檢查和評價。 （ 5）掌握科室治療、護(hù)理等護(hù)理質(zhì)量情況．及時制定措施，不斷提高護(hù)理 質(zhì)量。 （ 6）對重大護(hù)理質(zhì)量問題進(jìn)行鑒定，對護(hù)理質(zhì)量中存在的問題，提出整改要求。 （ 7）定期向全院通報重大護(hù)理質(zhì)量情況和處理決定。 工作要求： （ 1）經(jīng)常深入科室，調(diào)查研究有關(guān)護(hù)理質(zhì)量情況，指導(dǎo)臨床護(hù)理工作。 （ 2）對全院的護(hù)理質(zhì)量和工作效率，定期進(jìn)行考核、分析和評價。 （ 3）根據(jù)醫(yī)院的護(hù)理工作發(fā)展情況，調(diào)整和修訂護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。 （ 4）每季度召開一次全體組員例會，特殊情況可臨時召開會議，分析護(hù)理質(zhì)量現(xiàn)狀，尋找護(hù)理質(zhì)量缺陷及薄弱環(huán)節(jié)，提出改進(jìn)措施，制定下季度質(zhì)量責(zé)任目標(biāo)。 （ 5）小組成 員，負(fù)責(zé)護(hù)理質(zhì)量信息的收集和反饋，不斷總結(jié)經(jīng)驗，改進(jìn)工作。 二、護(hù)理質(zhì)量管理制度 醫(yī)院成立由副院長、護(hù)理部主任、護(hù)士長及護(hù)理骨干組成的護(hù)理質(zhì)量管理小組，負(fù)責(zé)全院護(hù)理質(zhì)量管理目標(biāo)及各項護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)制定并對護(hù)理質(zhì)量實施控制與管理。 成立由護(hù)理管理小組組長、質(zhì)量檢查小組組長組成的護(hù)理質(zhì)量管理小組，負(fù)責(zé)全面質(zhì)量督導(dǎo)、檢查。 3．質(zhì)量管理小組負(fù)責(zé)制定各項質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)，定期組織檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時反饋。 4．病區(qū)的質(zhì)量檢查小組對本病房的護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行檢查，每周一次，發(fā)現(xiàn)問題及時反饋給護(hù)士長，分析原因并制 定整改措施。 5．醫(yī)院質(zhì)量管理小組對醫(yī)院的護(hù)理質(zhì)量，每月檢查一次并隨機(jī)抽查；檢查結(jié)果在護(hù)士例會上反饋，同時將原因分析和整改措施做詳細(xì)記錄。 6．對科室各項護(hù)理質(zhì)量平均分取得第一名者，醫(yī)院給予崗位加分獎勵，最后一名者給予崗位扣分，以便進(jìn)一步提高護(hù)理質(zhì)量，檢查結(jié)果作為護(hù)士評先的依據(jù)。 三、護(hù)理安全管理制度 加強(qiáng)對護(hù)士執(zhí)業(yè)資格和新技術(shù)、新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入管理，為患者安全護(hù)理服務(wù)提供保障。 工作時間嚴(yán)格遵守勞動紀(jì)律，堅守崗位，不隨意脫崗。護(hù)士長應(yīng)定期巡查病房。護(hù)士長排班合理，各班次護(hù)理人員老、中、青搭配。 認(rèn)真執(zhí)行各項規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程 , 保障病人的治療護(hù)理安全。 遵醫(yī)囑執(zhí)行各項護(hù)理操作、特殊治療、檢查 均需履行告知程序， 觀察患者病情變化，按要求及時書寫護(hù)理記錄。 對開展的新項目及新技術(shù)應(yīng)及時制定護(hù)理常規(guī)，以使護(hù)理人員能夠遵照執(zhí)行。 進(jìn)行無菌技術(shù)操作時，嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)范。 各類藥品放置有序，注意藥物配伍禁忌，密切觀察藥物不良反應(yīng)、確?；颊哂盟幇踩?。 如出現(xiàn)護(hù)理差錯或護(hù)理投訴按規(guī)定 的 上報 程序進(jìn)行上報， 不得隱瞞，并保存好病歷。 護(hù)理用具、搶救儀器要定期檢查，保證處于備 用狀態(tài)，護(hù)理人員要熟悉放置位置，熟練各種儀器的使用方法。 1按規(guī)定認(rèn)真交接班，危重患者、新患者、年老體弱、特殊檢查及突然發(fā)生病情變化等患者要床頭交接班。 1病歷管理：病歷齊全，每班進(jìn)行交接班并有清點記錄及簽名 1按有關(guān)規(guī)定使用一次性醫(yī)療物品，并定期檢查，防止過期、包裝破損、潮濕、污染等現(xiàn)象發(fā)生。 1按規(guī)定處理醫(yī)用垃圾，防止再次污染及交叉感染，給患者帶來傷害。 1做好護(hù)士職業(yè)防護(hù)。 1住院期間要保證患者安全，病室通道要通暢，病房環(huán)境布置、設(shè)置設(shè)施應(yīng)考慮病人的安全，病房內(nèi)禁止吸煙、使用電 爐、蠟燭及點燃明火，防止各種意外發(fā)生。 1制定并落實突發(fā)事件的應(yīng)急處理預(yù)案和危重患者搶救護(hù)理預(yù)案。 1壓瘡、跌倒（墜床）按壓瘡、跌倒（墜床）相關(guān)制度制度執(zhí)行。 四、護(hù)理質(zhì)量檢查管理制度 一、目的 檢查、監(jiān)督護(hù)理工作，對不足之處提出改進(jìn)，提高護(hù)理質(zhì)量。 二、適用范圍 護(hù)理質(zhì)量管理小組檢查全院護(hù)理工作質(zhì)量。 三、護(hù)理質(zhì)量檢查小組組成 組長：彭春林 副組長：陳素華 組員：王敏、唐玲、唐成蓉、王燕、王玲、陳登瓊、郭光平、左琴、李曉菊、彭曉蘭、彭密、王瓊英、曾潔、王一茹、舒瑜、喻紅洋、譚蘭、王春燕、周楊菊 、 胡丹 四、檢查方法 護(hù)理質(zhì)量管理小組組織護(hù)理質(zhì)量檢查小組每月進(jìn)行一次定期或不定期護(hù)理質(zhì)量檢查，檢查內(nèi)容對應(yīng)過程相符。對個別環(huán)節(jié)項目采取不定期突擊檢查方式進(jìn)行檢查，并記錄，及時分析、總結(jié)、反饋以及向院領(lǐng)導(dǎo)匯報。 五、職責(zé) 護(hù)理文書質(zhì)量檢查小組組成：由各病區(qū)護(hù)士長助理交叉檢查。要每月對出院病歷護(hù)士的書寫質(zhì)量進(jìn)行檢查、分析、總結(jié)及反饋。 、器械質(zhì)量及護(hù)理安全檢查小組組成： 楊凡、唐玲 要每月對急救藥品、器械的質(zhì)量進(jìn)行檢查、分析、總結(jié)及反饋。 、危重患者護(hù)理質(zhì)量檢查小組組成： 彭密、郭 光平、周楊菊 要每月對分級護(hù)理級危重患者的護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行檢查、分析、總結(jié)及反饋。 ： 左琴、舒瑜 要每月對護(hù)理文書書寫質(zhì)量進(jìn)行檢查、分析、總結(jié)及反饋。 5．護(hù)理理論 .技術(shù)培訓(xùn)及考核小組組成： 王敏、胡丹、曾潔、王春燕、譚蘭 要每月對技術(shù)操作進(jìn)行考核、分析、總結(jié)及反饋。 ： 王玲、譚蘭 要每月對病房管理的質(zhì)量進(jìn)行檢查、分析、總結(jié)及反饋。 、 整體護(hù)理質(zhì)量檢查小組組成： 李曉菊、左琴 要每月對整體護(hù)理的質(zhì)量進(jìn)行檢查、分析、 總結(jié)及反饋。 8．中醫(yī)特色護(hù)理考核小組組成：王燕、彭曉蘭、王一茹 要每月對 優(yōu)質(zhì)護(hù)理、 整體護(hù)理的質(zhì)量進(jìn)行檢查、分析、總結(jié)及反饋 護(hù)士長考核小組組成：陳素華、陳登瓊、王瓊英 要每月對護(hù)士長管理質(zhì)量進(jìn)行檢查、分析、總結(jié)及反饋。 夜查房考核小組組成：各病區(qū)護(hù)士長輪流進(jìn)行： 要每月對護(hù)士長管理質(zhì)量進(jìn)行檢查、分析、總結(jié)及反饋 六、工作程序 (1)由護(hù)理質(zhì)量管理小組制定全院統(tǒng)一的急救藥品器械質(zhì)量及護(hù)理安全檢查標(biāo)準(zhǔn)。 (2)檢查項目包括：氧氣裝置、吸痰機(jī)、搶救制度、程序是否健 全，工作人員對搶救制度、程序的熟練程度。 (3)急救物品、護(hù)理安全檢查小組根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)每月對急救藥品、器械質(zhì)量及護(hù)理安全進(jìn)行一次全面的檢查，并根據(jù)上月檢查的結(jié)果，有針對性地突出重點。 (4)急救物品、護(hù)理安全檢查小組對檢查中存在的問題、薄弱環(huán)節(jié)進(jìn)行分析，提出改進(jìn)措施，記錄內(nèi)容及時間，上報護(hù)理質(zhì)量管理小組，由護(hù)理質(zhì)量管理小組全面總結(jié)后反饋到科室。 （ 5）各種安全管理措施落實情況。 (1)護(hù)理質(zhì)量管理小組制定臨床科室的分級護(hù)理及危重患者質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)。 (2)檢查項目包括：危重患者 護(hù)理是否做到專人護(hù)理并有護(hù)理計劃，對病情了解程度，是否做到了“八知道”，病床單位的質(zhì)量及患者的頭發(fā)、口腔及皮膚護(hù)理質(zhì)量，是否發(fā)生褥瘡，患者的臥位是否舒適、安全，各種導(dǎo)管、引流管、輸液的觀察、記錄、護(hù)理、情況。新入院患者的護(hù)理，按級別護(hù)理是否達(dá)到規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)，病床單位的質(zhì)量，晨晚間護(hù)理的質(zhì)量，患者體位是否舒適、有無發(fā)生褥瘡，各種引流管及輸液患者的護(hù)理、觀察、記錄是否及時、準(zhǔn)確，生活護(hù)理及“五送”到床前情況。 (3)分級護(hù)理、危重患者質(zhì)量檢查小組每月對危重患者、特級、一級、二級護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行一次全面的檢查，并根據(jù)上月 檢查的結(jié)果突出重點。 (4)分級護(hù)理質(zhì)量、危重患者質(zhì)量檢查小組對檢查中存在的問題、薄弱環(huán)節(jié)進(jìn)行分析，提出改進(jìn)措施，記錄內(nèi)容及時間。上報護(hù)理質(zhì)量管理小組，由護(hù)理質(zhì)量管理小組進(jìn)行全面總結(jié)后將結(jié)果反饋到科室。 (1)由護(hù)理質(zhì)量管理小組制定醫(yī)院統(tǒng)一的護(hù)理文書質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)。 (2)檢查項目包括：護(hù)士交班報告、體溫單、醫(yī)囑單、護(hù)理記錄單的書寫質(zhì)量。 (3)護(hù)理文書質(zhì)量檢查小組每月對護(hù)理文書書寫質(zhì)量進(jìn)行一次全面的檢查，并針對上月檢查的結(jié)果突出重點。 (4)護(hù)理文書質(zhì)量檢查小組對檢查中存在的問題、薄弱 環(huán)節(jié)進(jìn)行分析、總結(jié)，提出改進(jìn)措施，記錄時間、內(nèi)容，上報護(hù)理質(zhì)量管理小組，由護(hù)理質(zhì)量管理小組進(jìn)行全面總結(jié)后，將結(jié)果反饋到科室。 、 技術(shù)培訓(xùn)及考核 (1)護(hù)理“三基”培訓(xùn)每月一次，“三基”護(hù)士每半年一次，護(hù)師每年一次，中醫(yī)基礎(chǔ)知識及技能培訓(xùn)及考核每季度一次， 技術(shù)考核的標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一制定。 (2)技術(shù)考核小組每季度對一年內(nèi)的護(hù)士進(jìn)行一次，技術(shù)考核小組應(yīng)對考核中存在的問題、薄弱環(huán)節(jié)進(jìn)行指正，并進(jìn)行分析、總結(jié)，記錄內(nèi)容及時間，上報護(hù)理質(zhì)量管理小組，由護(hù)理質(zhì)量管理小組進(jìn)行全面總結(jié)后將結(jié)果反饋到科室。 理質(zhì)量檢查 (1)由護(hù)理質(zhì)量管理小組制定醫(yī)院的病房管理質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)。 (2)檢查項目包括：護(hù)士長管理、病房環(huán)境、服務(wù)質(zhì)量。 (3)病房管理質(zhì)量檢查小組每月對病房管理質(zhì)量進(jìn)行全面的檢查，并針對上月檢查的結(jié)果突出重點。 (4)病房管理質(zhì)量檢查小組對檢查中存在的問題、薄弱環(huán)節(jié)進(jìn)行分析，提出改進(jìn)措施，記錄內(nèi)容及時間，上報護(hù)理質(zhì)量管理小組，由護(hù)理質(zhì)量管理小組全面總結(jié)后反饋到科室。 、 整體護(hù)理質(zhì)量檢查 (1)由護(hù)理質(zhì)量管理小組制定優(yōu)質(zhì)護(hù)理、整體護(hù)理質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)。 (2)檢查項目包括：入院接待、護(hù)理評估、診斷 、措施、記錄、健康教育、出院指導(dǎo)的質(zhì)量及患者的滿意度。 (3)優(yōu)質(zhì)護(hù)理、 整體護(hù)理質(zhì)量檢查小組每月對優(yōu)質(zhì)護(hù)理、整體護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行一次檢查，并針對上月檢查結(jié)果突出重點。 (4) 優(yōu)質(zhì)護(hù)理、 整體護(hù)理質(zhì)量檢查小組對整體護(hù)理中存在的問題、薄弱環(huán)節(jié)進(jìn)行分析，提出改進(jìn)措施，記錄內(nèi)容及時間，上報護(hù)理質(zhì)量管理小組，由護(hù)理質(zhì)量管理小組進(jìn)行全面總結(jié)后將結(jié)果反饋到科室。 6. 中醫(yī)特色護(hù)理考核小組 (1)由護(hù)理質(zhì)量管理小組制定中醫(yī)特色護(hù)理質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)。 (2)檢查項目包括：入院接待、護(hù)理評估、診斷、辨證施護(hù)措施、記錄、健康教育、出 院指導(dǎo)的質(zhì)量及患者的滿意度。 (3)優(yōu)質(zhì)護(hù)理、 整體護(hù)理質(zhì)量檢查小組每月對優(yōu)質(zhì)護(hù)理、整體護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行一次檢查，并針對上月檢查結(jié)果突出重點。 (4) 優(yōu)質(zhì)護(hù)理、 整體護(hù)理質(zhì)量檢查小組對整體護(hù)理中存在的問題、薄弱環(huán)節(jié)進(jìn)行分析