【正文】 、血尿及夜尿增多病史。血液系統(tǒng)：無蒼白、鼻妞、皮下出血史。內(nèi)分泌及代謝系統(tǒng)：無多飲、多食、多尿及情緒易激動(dòng)病史。神經(jīng)系統(tǒng)：無頭痛、頭暈、失眠、膠體癱瘓、意識(shí)障礙等病史。運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)：無關(guān)節(jié)紅、腫、疼痛及骨折、脫位、肌肉萎縮、四放麻木病史。個(gè)人史：生于蘭州，自幼上學(xué)，20歲參加印染工作，無外地長期居住史，家庭居住條件一般，未在潮濕環(huán)境下居住過，無煙酒哈好?；橐鍪罚?5歲結(jié)婚，配偶健康，感情好。月經(jīng)史及生育史：月經(jīng)初潮13天，月經(jīng)，不多，色正常，無血塊及痛經(jīng)史，白帶盆不多，無異味。孕二產(chǎn)一，足月順產(chǎn)，現(xiàn)有一子，人工流產(chǎn)一次。妊娠及分娩期間無明顯心悸、悶氣加重史。家族史：父母健康，家族中無類似病人，亦無傳染、遺傳疾病。體格檢查 p108次/分r38次/分bp98/6ommhg發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，意識(shí)清晰，半臥位，呼吸急促，查體合作。皮膚毅膜：面頰輕度發(fā)紛，皮膚干燥，彈性差，全身皮膚鉆膜未見黃染、皮診、出血點(diǎn)及蜘蛛痣，毛發(fā)分布正常。琳巴結(jié)：右領(lǐng)下可觸及一個(gè)約1 頭部及其器官：頭顱：無畸形及疲痕，壓痛和結(jié)節(jié)，頭發(fā)潤澤，分布均勻。眼：眉毛無脫落，眼瞼無水腫，無下垂及閉合困難，眼球運(yùn)動(dòng)自如，無突出、料視、震顫，結(jié)膜稍蒼白，無充血、出血點(diǎn)、疲痕、顆粒及濾泡，鞏膜無黃染，角膜透明，雙側(cè)瞳孔大小正常，等大等團(tuán)，對(duì)光反射靈敏，調(diào)節(jié)反射存在。耳：耳廓無畸形，無結(jié)節(jié)，外耳道無分泌物，耳屏、乳突無壓痛。鼻：無畸形，無鼻翼煽動(dòng)，鼻通氣良好，中隔無彎曲，鼻瀚膜正常，無出血及膿性分泌物，鼻旁竇區(qū)無壓痛。口：口唇輕度發(fā)‘，頰粘膜無出血點(diǎn)、潰瘍，無“’平”齲‘，齒，無紅腫溢濃，無鉛線，舌體大小正常、居中，舌苔薄白，舌質(zhì)暗紫，咽輕度充血，右側(cè)扁桃體腫大工度，無膿性分泌物。兩側(cè)腮腺不腫大，無壓痛。頸部：柔軟。兩側(cè)對(duì)稱，可見頤靜脈怒張，肝頸靜脈回流征陽性，氣管居中，甲狀腺未觸及。胸部：胸部對(duì)稱，無畸形，無腳壁靜脈曲張及皮下氣腫，胸骨無壓痛，兩側(cè)乳房對(duì)稱，無腫塊。肺臟：望診：兩側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)稱，呼吸急促，節(jié)律整齊。觸診：兩側(cè)呼吸活動(dòng)度對(duì)稱，語顫無異常，無胸膜摩擦感。望診：心前區(qū)無隆起，心前區(qū)可見彌散性搏動(dòng)，心尖搏動(dòng)在第5肋間左鎖骨中線外1cm，觸診：心尖搏動(dòng)位置同上，心尖部可觸及舒張期震頗。叩診：心界向左擴(kuò)大，心腰部較突出，心界大小如下表所示：聽診：心率108次/分，節(jié)律整齊，心尖部可聞及sm4/6級(jí)，吹風(fēng)樣，粗糙，向左腋下傳導(dǎo)：dm中等度，隆隆樣，局限不傳導(dǎo)；、奔馬律及心包摩擦音。血管：撓動(dòng)脈：脈率108次/分，律齊，搏動(dòng)細(xì)弱。腹部：望診：腹平坦，兩側(cè)對(duì)稱，無皮疹、疲痕及腹壁靜脈曲張，未見腸型及胃腸蟠動(dòng)波。觸診：腹軟，無壓痛，無反跳痛及波動(dòng)感。肝下界右鎖骨中線肋緣下6cm、劍突下 10cm,質(zhì)中等硬度，邊緣鈍，表面光滑，有輕度壓痛，脾未觸及。叩診：呈鼓音，肝上界在右鎖骨中線上第5肋間，腹部無移動(dòng)性濁音。雙腎區(qū)無叩擊痛。肛門及外生殖器：外陰經(jīng)產(chǎn)式，無癤腫及膿性分泌物，尿道口無炎癥，無肛門裂、痔、脫肛、痰管，直腸指診未檢查。脊柱四肢：脊柱生理彎曲存在，無畸形，無壓痛及叩擊痛?；顒?dòng)自如。四肢關(guān)節(jié)無腫痛，無畸形，無柞狀指（趾），兩下肢明顯凹陷性水腫。神經(jīng)系統(tǒng)：腹壁反射和肚二、三頭肌反射以及膝反射存在，無病理反射及腦膜刺激征陰性。實(shí)驗(yàn)室檢查及器械檢查：血象： 10s /l（400萬/mm3），血紅蛋白loog/l（log寫），白細(xì)胞12 x 103/l（12000/mm3），（60%），（20%），血沉：40mm/h，x線胸透：心影普遍增大，食管吞鋇見左房段有顯著壓跡。心電圖：左房肥大（呈二尖瓣型p波），雙側(cè)心室肥大。病情摘要xxx,女，44歲，印染工人，以勞累后心悸、氣促十年余。發(fā)熱伴下肢水腫三天，于1994年3月1日上午10時(shí)急診入院，十年前勞累后心悸、氣促，短期休息可緩解。兩年前因受涼后咳嗽，心悸、氣促加重，有時(shí)痰中帶血，色鮮紅，嚴(yán)重時(shí)大口咯血。半年前發(fā)熱，心悸、氣促加重，不能平臥，下肢水腫，經(jīng)用青、鏈霉素及地高辛治療，三天后癥狀減輕。,可以參加s?；顒?dòng)。三天前受涼后上述癥狀又加重，發(fā)熱，尿少，下肢水腫，急診入院。14歲曾患過“化膿性扁桃體炎”, 以后經(jīng)常咽痛。體檢： p108次/分r38次/（98/6omrnhg）。半臥位，呼吸急促，面頰及口唇輕度發(fā)紛，咽輕度充血，右扁桃體腫大工度，頸靜脈怒張，肝頤靜脈回流征陽性，兩肺呼吸音粗糙，兩肺可聞少量水泡音。心前區(qū)搏動(dòng)彌散，心尖部可觸及舒張期震顫，心界向左擴(kuò)大，心腰部突出，心率快，律整，p2a2,心尖部可聞及sm4/6級(jí)吹風(fēng)樣，粗糙，向左膠下傳導(dǎo)，dm中等度，隆隆樣，局限。肝上界右鎖骨中線上第五肋間，下界距肋緣下6cm劍突下10cm,質(zhì)中等硬度，邊緣鈍，輕度壓痛。脾未觸及。下肢明顯凹陷性水腫。腹部無移動(dòng)性濁音。白細(xì)胞12心電圖：左房肥大，雙側(cè)心室肥大。初步診斷：心功能班級(jí)住院病歷管理規(guī)范篇十遷入戶口介紹信（存根）編號(hào)：派出所：茲有我單位員工 等人現(xiàn)住我轄區(qū)—請(qǐng)見信給予辦理戶口手續(xù)為盼。附人員：年 月 日注：理順戶口需持小戶口本、血型、16周歲以 上人員的一寸黑白大頭照片2張。畢業(yè)生落戶需持戶口遷移證、報(bào)到證（原件、復(fù)印件）、身高。遷入戶口介紹信編號(hào)：派出所：茲有我單位員工 等人現(xiàn)住我轄區(qū) —請(qǐng)見信給予辦理戶口手續(xù)為盼。附人員：年 月 日注：理順戶口需持小戶口本、血型、16周歲以上人員的一寸黑白大頭照片2張。介紹信xxx派出所：茲有我公司職工xxx與忻州市忻府區(qū)新建南路xxx（初婚）于x月xx日結(jié)婚，于20x月xx日生一男孩，取名為xxx，系第一胎，現(xiàn)申請(qǐng)給兒子xxx上戶，請(qǐng)給予辦理上戶手續(xù)為盼。特此介紹。xxx有限責(zé)任公司