中醫(yī)院住院病歷點評-資料下載頁
2025-05-26 01:01本頁面
【正文】 變化時，要對病情的變化進(jìn)行詳細(xì)記錄，并對可能的預(yù)后 (如合病、并病等 )進(jìn)行分析判斷。 (2)各項檢查的回報結(jié)果，以及前后對比變化及其分析等。 (3)新開醫(yī)囑、停用醫(yī)囑及其依據(jù)。若變更治法及用藥，要求有理有據(jù)。 (4)原診斷的修改、新診斷的確定，均應(yīng)說明理由。 (5)詳細(xì)記錄診療操作的情況 (如腰穿、骨穿、胸穿 等 )。 34 【 重點 】 ≤3天 1次，有變化就要記錄 內(nèi)容 3行 中醫(yī)藥內(nèi)容，特別是中藥處方 ,針灸科可以寫針灸處方。 ， 普通 病程記錄 35 術(shù)前討論記錄、術(shù)前小結(jié) 格式和內(nèi)容按照 《 規(guī)范 》 要求執(zhí)行。 實施任何手術(shù)的患者，均要求在手術(shù)前完成術(shù)前小結(jié)。病情較重或手術(shù)難度較大的手術(shù)，必須有術(shù)前討論記錄，要求在手術(shù)前完成。注意對手術(shù)的風(fēng)險、預(yù)后、防范措施要記錄清楚。不用單獨另頁書寫，與病程記錄連續(xù)，保持病歷的連續(xù)性，完整性。 急診手術(shù)按照急診工作要求完成。 36 術(shù)后病程記錄 按照醫(yī)療行為的先后，術(shù)后病程記錄應(yīng)該連接在手術(shù)記錄后，因為手術(shù)記錄是單頁獨立書寫，術(shù)后病程記錄重新另頁開始，從理論上講是可行的。可以給我們一定空間對術(shù)前討論或術(shù)前小結(jié)進(jìn)行補(bǔ)充。 手術(shù)后前 3天，要求每天記錄 病情變化情況。各值班醫(yī)師要及時記錄臨時給予的對癥處理和用藥的情況，記錄上級醫(yī)師查房的指示意見和執(zhí)行情況。 37 醫(yī)囑單 常見問題 長期醫(yī)囑： ? 體現(xiàn)?？铺厣? ? 特色中醫(yī)藥治療項目 ：針刺、艾灸、中藥外洗 ? 西藥使用不能違背醫(yī)療常規(guī)。 ? 如抗生素使用劑量、時間（參考抗生素相關(guān)的管理規(guī)定）； ? 西藥配伍禁忌：如癲癇與喹諾酮類 ? 規(guī)范藥物名稱，不用代號、商品名。 臨時醫(yī)囑： ? 體現(xiàn)專科特色的?？茩z查 38 疑難（危重）病例討論、死亡病例討論 要有中醫(yī)內(nèi)容： ? 至少有中醫(yī)病因、病機(jī)分析、預(yù)后分析 ? 治療可考慮 生脈注射液、醒腦凈、清開靈等； ? 科室內(nèi) 《 疑難危重病例討論記錄 》 、 《 死亡病例討論記錄 》 與住院病歷吻合（可查） 39 關(guān)于（ 重點）?？圃\療方案 的體現(xiàn)： ? 中醫(yī)診斷 ? 治則方劑 ? 中藥 ? 其他特色治療 ? 首程 ? 住院記錄 ? 病程記錄 （尤其三級醫(yī)師查房） ? 醫(yī)囑 以上必須與科室制定的診療方案 吻合 40 電子病歷、普通打印病歷 ? 電子病歷（電子簽名需要認(rèn)證） 普通打印病歷（手寫簽名） ? 復(fù)制病歷時注意 ? 時間、內(nèi)容的前后次序 ? 避免嚴(yán)重錯誤：男女、體檢 異常 ? 盡可能有所變化，不要千篇一律 （多幾個模板）
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