南城縣中醫(yī)院病歷質(zhì)量控制與評價組織doc-資料下載頁
2025-07-17 23:47本頁面
【正文】 書或缺患者（近親屬）簽名。2輸血治療患者缺患者（近親屬）簽名的協(xié)議簽字書。附件二 優(yōu)秀病案評審標(biāo)準(zhǔn)病歷書寫字跡工整，簽名規(guī)范。病歷首頁填寫完整、正確。入院記錄(1)主訴簡明完整可導(dǎo)致第一診斷。(2)現(xiàn)病史與主訴緊密結(jié)合，能反映主要疾病的發(fā)展變化過程，有鑒別診斷資料，記錄重點突出、層次清楚。(3)過去史、個人史、家族史記錄詳細(xì)、齊全。(4)體格檢查全面系統(tǒng)，陽性體征及有鑒別意義的陰性體征記錄詳細(xì)，?？茩z查記錄完整。（5）實驗室檢查、器械檢查齊全。（6）入院3日內(nèi)明確診斷，主要診斷無遺漏。首次病程記錄有診斷依據(jù)和鑒別診斷分析，有詳細(xì)的診療計劃。三級醫(yī)師查房制度完善，查房內(nèi)容能反映各級醫(yī)師水平，副主任醫(yī)師查房必須提出對疾病的進(jìn)一步治療方案。教學(xué)查房記錄規(guī)范、內(nèi)容新穎，具有國內(nèi)外新進(jìn)展。醫(yī)患溝通記錄完善。疑難危重病歷討論、手術(shù)前討論、死亡討論等記錄規(guī)范。輸血病歷要有血細(xì)胞分析、血型、輸血前檢查，輸血治療同意書簽定，病程中要有輸血（血型、成分、輸血量）記錄及輸血后效果記錄。各類化驗檢查報告單齊全，粘貼整齊。附件三 住院病歷書寫特別說明實習(xí)醫(yī)師、試用期醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師不能模仿或代替本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽字。其所開醫(yī)囑、處方及所書寫病程記錄均須上級醫(yī)師簽字。上級醫(yī)師審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，包括住院病歷、入院記錄、護(hù)理記錄均應(yīng)在72小時內(nèi)完成。表格式病歷中沒有的項目用“—”表示，不能空項。所有“知情同意書”、“委托書”、 醫(yī)患溝通記錄等醫(yī)患雙方應(yīng)及時簽字。并應(yīng)在治療或手術(shù)實施前完成。疾病診斷名稱應(yīng)按《ICD10國際疾病分類第十版》書寫；手術(shù)、各種治療操作的名稱應(yīng)按《ICD9CM3》中的名稱規(guī)范要求書寫。搶救危重患者未能及時書寫病歷，允許在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)補(bǔ)記有關(guān)病歷，但要寫明補(bǔ)記時間。轉(zhuǎn)出記錄：應(yīng)包括入院日期、轉(zhuǎn)出日期，患者姓名、性別、年齡，病史摘要，入院診斷，治療經(jīng)過，目前情況，目前診斷，轉(zhuǎn)科目的，提請接收科室注意事項等。轉(zhuǎn)出記錄書寫完畢后所留空行處應(yīng)劃斜線標(biāo)示，不得再加其他文字內(nèi)容。轉(zhuǎn)入記錄另起一頁書寫。住院病人門診病歷中應(yīng)有本次住院相關(guān)記錄。表格病歷填寫不能有空項，應(yīng)逐項填寫詳細(xì)，尤其疾病的主要癥狀和體征不能漏填。寧可累死在路上，也不能閑死在家里！寧可去碰壁，也不能面壁。是狼就要練好牙，是羊就要練好腿。什么是奮斗？奮斗就是每天很難，可一年一年卻越來越容易。不奮斗就是每天都很容易，可一年一年越來越難。能干的人，不在情緒上計較，只在做事上認(rèn)真；無能的人！不在做事上認(rèn)真，只在情緒上計較。拼一個春夏秋冬！贏一個無悔人生！早安！—————獻(xiàn)給所有努力的人. 學(xué)習(xí)好幫手
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