【導(dǎo)讀】必要性，進(jìn)一步確定電子病歷網(wǎng)絡(luò)質(zhì)控的基本思想，依據(jù)衛(wèi)生部頒布《病歷書寫基本規(guī)范》，確定監(jiān)控質(zhì)標(biāo)體系，以病歷質(zhì)控功能為基礎(chǔ)，提出相關(guān)監(jiān)控方法詳細(xì)設(shè)計。管理服務(wù)，對外是公、檢、法部門進(jìn)行工傷事故鑒定和醫(yī)療糾紛處理的重要依據(jù)。的出現(xiàn)方便了醫(yī)務(wù)工作者們書寫和查詢病歷，提高了工作效率，但也帶來了一些新的問題。如何保證和提高電子病案質(zhì)量，已成為當(dāng)前醫(yī)院管理者亟待解決的問題。、報告不按時限要求完成，對時間、部位等描述時前后矛盾；性體征、體格檢查時只注意與?？朴嘘P(guān)的方面，不注意全面性等。同意書類的內(nèi)容。業(yè)規(guī)范的發(fā)布，在質(zhì)量控制方面做出改進(jìn)，是其發(fā)展的必然趨勢。完成、或超時限的病歷記錄，及時提醒醫(yī)生。⑴內(nèi)容監(jiān)控不包括入院體檢和24小時內(nèi)入出院及死亡的病人；⑹搶救記錄可替代除唯一記錄之外的其他記錄。⑺首次病程記錄可替代同期的病重、病危病程記錄。

　　

【正文】 ,內(nèi)容寫得如 何要靠專家去評價 . 監(jiān)控根據(jù) :醫(yī)生醫(yī)囑 12 內(nèi)容監(jiān)控原則 (1) 內(nèi)容監(jiān)控不包括入院體檢和 24 小時內(nèi) 入出 院及死亡的病人 。 書寫病程記錄時 ,必須 對號入座 ,選 擇指引欄提供的相應(yīng)項目書寫 .否則 監(jiān)控不準(zhǔn)確 . 13 內(nèi)容監(jiān)控原則 (2) 診斷分析記錄 ,用藥分析記錄和療效分 析記錄分別作為一次病程記錄單列或作 為副標(biāo)題 ,主要目的是突出診斷 ,用藥 和療效分析在病程記錄中的重要地位 , 使病程記錄更有針對性 . 14 內(nèi)容監(jiān)控原則 (3) 診斷分析記錄 ,用藥分析記錄和療效 分析記錄 ,只對住院 7天的病人進(jìn)行 監(jiān)控統(tǒng)計 . 住院 ≤7天的病人只進(jìn)行住院志 ,住院 志上級醫(yī)師審簽 ,首次病程記錄 ,首次 上級醫(yī)師查房記錄和離院記錄的監(jiān)控 . 手術(shù)病人增加術(shù)前小結(jié) ,手術(shù)記錄 ,術(shù) 后當(dāng)日記錄監(jiān)控統(tǒng)計 . 15 智 能 判 別 方法 :系統(tǒng)采用邏輯關(guān)系判斷方法 ,自動 判別醫(yī)療過程中不同病情 ,不同階段 ,各種 信息之間錯綜復(fù)雜的關(guān)系 ,使醫(yī)生能多快好 省完成信息采集 . 目的 :指導(dǎo)醫(yī)生應(yīng)該完成哪些記錄 依據(jù) :病歷文書之間的關(guān)系 唯一關(guān)系 優(yōu)先關(guān)系 等同關(guān)系 替代關(guān)系 并列關(guān)系 等級關(guān)系 16 智能判別 (1) 首次病程 ,首次上級醫(yī)師查房 ,搶救 , 手術(shù) ,轉(zhuǎn)入 (出 ),交 (接 )班 ,出院 及死亡記錄均屬唯一記錄 ,必須單獨完 成 ,其他記錄不能等同或替代 . 當(dāng)術(shù)后病程記錄和 搶救 ,轉(zhuǎn)入 (出 ), 交 (接 )班記錄同時存在時 ,相互不能 替代 ,應(yīng)分別記錄 . 17 智能判別 (2) 上級醫(yī)師的查房記錄可替代除唯一記錄 之外的其他記錄 。 交 (接 )班記錄 ,轉(zhuǎn)科記錄可替代階段 小結(jié) 。 任何一項病程記錄均等同于一次日常病 程記錄 。 18 智能判別 (3) 搶救記錄可替代除唯一記錄之外的其他 記錄 。 首次病程記錄可替代同期的病重 ,病危 病程記錄 。 術(shù)后病程記錄可替代除唯一記錄之外的 其他記錄 。 19 在線預(yù)警 指引 :利用各種與病人診療密切相關(guān)的 信息 ,為醫(yī)師提供實時幫助指引 . 提示 :同步提示有關(guān)醫(yī)療工 作要點 ,反 復(fù)提醒臨床醫(yī)生 ,預(yù)防遺漏 ,避免差錯 . 20 在線預(yù)警 (例 ) 病人入院一周仍未確診 ,系統(tǒng)立即提示 :未 確診 ,請及時組織疑難病例討論或會診 當(dāng)下達(dá)了手術(shù)醫(yī)囑 ,系統(tǒng)立即提示一組手術(shù) 前準(zhǔn)備的相關(guān)信息 :① 組織術(shù)前討論了嗎 ② 手 術(shù)同意書簽字了嗎 ③ 備血及輸血同意書簽字了嗎 ④ 手術(shù)需要審批嗎 ⑤ 麻醉同意書簽字了嗎 ⑥ 冰凍切片病理檢查同意書簽字并預(yù)約了嗎 ⑦ 是否 還有特殊術(shù)前準(zhǔn)備需要做 21 在線預(yù)警 (圖示 ) 22 病 歷 評 分 1 病歷等級劃分標(biāo)準(zhǔn) ≥90 分甲級病歷 ,20 則取 20,即病程記錄 時限應(yīng)記 次數(shù)的平均分值 ≥5分 kx為病程記錄時限監(jiān)控超時次數(shù) 26 各字段意義 ( 2 ) 100 為分值 ny 為病程記錄內(nèi)容監(jiān)控應(yīng)記次數(shù) ,如 20 則取 20,即病程記錄內(nèi)容應(yīng)記 次數(shù)的平均分值 ≥5分 ky 為病程記錄內(nèi)容監(jiān)控缺少次數(shù) 27 3 病歷評分 例 1:某手術(shù)病人 ,住院 93天 ,共記錄病 程 34次 .檢查發(fā)現(xiàn) ,病程記錄中缺少 1次 階段小結(jié)和用藥分析記錄 ,術(shù)后第 1日只 有上級醫(yī)師查房記錄 ,沒有術(shù)后第一日 病程記錄 ,普通病程記錄超時 2 次 .按上 述評分方法 ,該病歷得分多少 28 該病歷記錄 34次 ,缺少的記錄為 2次 ,應(yīng)記錄 36次 . 術(shù)后上級醫(yī)師查房記錄可以代替術(shù)后第 1日記錄 ,階 段小結(jié)既是時限監(jiān)控內(nèi)容又是內(nèi)容監(jiān)控內(nèi)容 .因此 缺少內(nèi)容記錄 2次 ,超時的時限記錄為 3次 .代入病 歷評分公式 ,時限與內(nèi)容應(yīng)記次數(shù)取 20,即平均分 取 5分 . nx= 36 (取 20) kx=3 ny= 36 (取 20) ky=2 T=100(13/20)=85 C =100(12/20)=90 Q=85 +90 =87 該病歷為乙級病歷 注意 :如果不按照最小分值取值 ,該病歷得 分為 分 ,為甲級病歷 ) 29 5 分的意義 對 于長時間住院病人 ,設(shè)置了全程 監(jiān)控的方法 對所有病歷設(shè)置了最低標(biāo)準(zhǔn) 缺陷管理的思想 30 例 2:某病人住院 6 天 (未行手術(shù) ), 共記錄病程 6 次 .分別為住院志 (及時 審簽 ),首次病程記錄 ,診斷分析記 錄 ,用藥分析記錄 ,療效分析記錄和 出院記錄 (及時審簽 ).按上述評分 方法 ,該病歷得分多少 31 該病歷缺少上級醫(yī)師查房記錄 ,是時限 與內(nèi)容共同監(jiān)控的項目 . 代入病歷評分公式 . kx=1 nx=5 ny= 7 ky=1 T = 100(11/5)=80 C = 100(11/7)=86 Q = 80 +86 = 該病歷為乙級病歷 32 4 主要功能 對病人的時限和內(nèi)容質(zhì)量進(jìn)行評分 . 提供單病人病歷評分和區(qū)間評分兩 種方式 . 33 自動評分窗口 34 信息反饋 方法 :系統(tǒng)以每份病歷為單元 ,通過建立評分 數(shù)學(xué)模型 ,對監(jiān)控數(shù)據(jù)自動評分 . 統(tǒng)計方式 :按醫(yī)師個人 ,科室和全院進(jìn)行質(zhì)量 統(tǒng)計 ,找出影響質(zhì)量的癥結(jié) . 作用 :具有很強(qiáng)的質(zhì)量反饋作用 ,為質(zhì)量管理 部門 ,科室和醫(yī)生本人更有針對性地制定措施 , 糾正偏差提供有效的信息 ,也可以作為評價醫(yī) 院 ,科室和醫(yī)生個人醫(yī)療質(zhì)量的重要指標(biāo) . 35 1 信息反饋圖示 日常病程 日常病程 手術(shù)病程 手術(shù)病程 離院病程 離院 病程 預(yù)防偏差 預(yù)防偏差 醫(yī) 師 醫(yī) 師 科 室 科 室 質(zhì)管部門 質(zhì)管部門 監(jiān)控數(shù)據(jù) 監(jiān)控數(shù)據(jù) 糾正偏差 糾正 偏差 前饋控制 前饋控制 在線預(yù)警 在線預(yù)警 評分 評分 反饋控制 反饋控制 監(jiān)控報表 監(jiān)控報表 醫(yī) 師 醫(yī) 師 科 室 科 室 質(zhì)管部門 質(zhì)管 部門 36 2 監(jiān)控數(shù)據(jù)統(tǒng)計方式 在院病人時限監(jiān)控表 統(tǒng)計當(dāng)前科室在院病人的各項監(jiān)控指標(biāo) 全部病人時限監(jiān)控表 統(tǒng)計科室病人在某一時間段的監(jiān)控指標(biāo) 時限監(jiān)控一覽表 統(tǒng)計醫(yī)師書寫及審簽超時情況 時限監(jiān)控明 細(xì)表 統(tǒng)計醫(yī)師書寫及審簽超時的明細(xì)情況 ,是 時限監(jiān)控一覽表的明細(xì)表 . 醫(yī)療文件書寫數(shù)量統(tǒng)計表 單 病人病歷 評分 37 監(jiān)控統(tǒng)計窗口 . 38 小 結(jié) 五大功能 :監(jiān)控 ,智能判別 ,預(yù)警 , 反饋 ,評分 四大特征 :實時 監(jiān)控 ,分級統(tǒng)計 ,智 能篩選 ,形式規(guī)范 (內(nèi)涵質(zhì)量 ) 醫(yī)生的幫手 :提醒 ,評判 ,前 (反 ) 饋 ,督促 39 小 結(jié) 管理工具 :高效 ,準(zhǔn)確 ,嚴(yán)格 (市場 , 法制 ,規(guī)范 ,保護(hù) ),客觀全面 (數(shù)質(zhì) 量統(tǒng)計 ) 人性化 :設(shè)置與維護(hù)人性化 (時間維護(hù) 與字典維護(hù) ) 操作性強(qiáng) :界面簡潔 ,實用 ,友好 ,源 于實踐 ,長期檢驗 40 4