【正文】 (實時 ) 全院 違規(guī) 顯示結果 10 時限監(jiān)控方法 方法 : 對照標準 ,統(tǒng)計某一時間段內醫(yī)師書寫和 審簽的病歷數(shù)量及其完成的時間 . 原則 : 根據(jù)各項醫(yī)療文書之間存在的關系區(qū) 分監(jiān)控時限 . 11 內容監(jiān)控方法 病歷書寫內容監(jiān)控是反映病歷書寫 項目是否完整的重要依據(jù) . 自動監(jiān)控只對規(guī)定的書寫項目進行 有 或 無 的監(jiān)控 ,通過這種形式監(jiān)控 提醒醫(yī)師應完成哪些記錄 ,內容寫得如 何要靠專家去評價 . 監(jiān)控根據(jù) :醫(yī)生醫(yī)囑 12 內容監(jiān)控原則 (1) 內容監(jiān)控不包括入院體檢和 24 小時內 入出 院及死亡的病人 。動態(tài)、持續(xù)促進病歷質量的改進和提高。 ] 所有的所有的醫(yī)療質量監(jiān)控有記錄、有提 示，并作為電子病歷評分分級和考評的指標； ] 醫(yī)療質量監(jiān)控的內容（實例） ]監(jiān)控項目名稱 病歷內容 質量控制內容 問題提示 男性病人病歷中是否有女性生理、病理描述 主訴 div不能包含：停經(jīng)、子宮、陰道、哺乳 39。 ] 時限監(jiān)控控制的方法 ]，時限為 “0”表示該項目必須在起始時間之前完成。 ] 對電子病歷的自動評分分級。更為重要的是，軟件系統(tǒng)根據(jù)動態(tài)監(jiān)控結果，自動提示醫(yī)務人員，讓醫(yī)務人員及時改進， ]提高病歷書寫質量和醫(yī)療質量；使醫(yī)院領導、醫(yī)療質量管理部門、科主任、醫(yī)務人員通過軟件系統(tǒng)及時檢查、追蹤病歷和醫(yī)療質量問題，進行實時動態(tài)管理。電子病歷質量管理系統(tǒng)作為電子病歷系統(tǒng)的一個組成部分，對電子病歷系統(tǒng)的功能完善和安全健壯性都有起到了非常重要的作用。 b) 提示：同步提示有關醫(yī)療工作要點，反復提醒臨床醫(yī)生，預防遺漏，避免差錯。 ⑵ 當術后病 程記錄和搶救、轉入（出）、交（接）班記錄同時存在時，相互不能替代，應分別記錄。 ⑸ 住院 ≤7 天的病人只進行住院志、住院志上級醫(yī)師審簽、首次病程記錄、首次上級醫(yī)師查房記錄和離院記錄的監(jiān)控。 ② 原則：根據(jù)各項醫(yī)療文書之間存在的關系區(qū)分監(jiān)控時限。 通 過監(jiān)控內容表和入院時間、醫(yī)囑時間等時間點，建立自動監(jiān)控體系，及時提醒醫(yī)生需要完成的內容和時限。 ，缺少輔診報告單、操作記錄、特殊治療記錄或需家屬簽字的知情同意書類的內容。電子病歷質量控制系統(tǒng)的設計 時間： 2021 年 04 月 09 日 16:17 來源：當代醫(yī)學 作者： 龐娟 李海波 【摘要】 本文從電子病歷質量現(xiàn)狀入手分析病歷質量存在的問題，提出電子病歷質控的必要性，進一步確定電子病歷網(wǎng)絡質控的基本思想，依據(jù)衛(wèi)生部頒布《病歷書寫基本規(guī)范》，確定監(jiān)控質標體系，以病歷質控功能為基礎，提出相關監(jiān)控方法詳細設計。 ，如遺漏重要陽性體征、體格檢查時只注意與?？朴嘘P的方面，不注意全面性等。 ② 監(jiān)控方式：自動監(jiān)控、手動監(jiān)控。 ② 項目： 書寫及時：衛(wèi)生部相關時限質量監(jiān)控指標體系 30項 內容完整：衛(wèi)生部相關內容質量監(jiān)控指標體系 26項 ① 方法：對照標準，統(tǒng)計某一時間段內醫(yī)師書寫和審簽的病歷數(shù)量及完成時間。 ⑷ 診斷分析記錄、用藥分析記錄和療效分析記錄，只對住院＞ 7 天的病人進行監(jiān)控統(tǒng)計。 ⑴ 首次病程、首次上級醫(yī)師查房、搶救、手術、轉入（出）、交（接）班、出院及死亡記錄均屬唯一記錄，必須單獨完成，其他記錄不能等同或替代。 ① 作用： a) 指引：利用各種與病人 診療密切相關的信息，為醫(yī)師提供實時幫助指引。 ④ 監(jiān)控數(shù)據(jù)統(tǒng)計方式 ⑴ 在院病人時限監(jiān)控表統(tǒng)計當前科室在院病人的各項監(jiān)控指標； ⑵ 全部病人時限監(jiān)控表統(tǒng)計科室病人在某一時間段的監(jiān)控指標； ⑶ 時限監(jiān)控一覽表統(tǒng)計醫(yī)師書寫及審簽超時情況； ⑷ 時限監(jiān)控明細表統(tǒng)計醫(yī)師書 寫及審簽超時的明細情況，是時限監(jiān)控一覽表的明細表； 4 總結 通過網(wǎng)絡系統(tǒng)和計算機信息技術，變傳統(tǒng)的終末、事后的醫(yī)療文書質控，為全程實時的醫(yī)療質量控制，并及時與臨床醫(yī)生反饋溝通，達到在第一時間監(jiān)控病歷及其所反映的醫(yī)療處置過程，及時發(fā)現(xiàn)問題和改進臨床工作的目的，從而促進醫(yī)療質量的保障和提高。 ]電子病歷 的質量監(jiān)控管理，可以充分利用電子病歷數(shù)字化的特點，按衛(wèi)生部、各省市、自治區(qū)衛(wèi)生廳和醫(yī)院的要求，對各項質量監(jiān)控指標實行實施動態(tài)過程監(jiān)控，自動記錄各種病歷書寫項目完成的內容和時間、質量是否符合要求，進行評分評級。 ] 行自動監(jiān)控，臨床醫(yī)生開機動態(tài)提示，督促醫(yī)生按時完成各項病歷記錄、查閱檢查檢驗報告，按監(jiān)控提示，自行糾正病歷問題，實現(xiàn)病歷持續(xù)過程改進，把質量問題解決在病人住院過程中。電子病歷時限監(jiān)控，需要在電子病歷完成的過程中，及時提示醫(yī)務人員應該完成的時間，避免出現(xiàn)超過時限的質量問題。 ] 時限監(jiān)控的內容、起始和結束時間 ]序 號 監(jiān)控項目 時限 監(jiān)控起始時間 監(jiān)控結束時間 01 入院記錄 24h 第一條醫(yī)囑下達時間 入院記錄完成（保存）時間 02 首 次病程記錄 8h 第一條醫(yī)囑下達時間 首次病程完成（保存）時間 03 主治醫(yī)生查房記錄 48h 第一條醫(yī)囑下達時間 主治醫(yī)生查房記錄完成（保存）時間 04 高級醫(yī)生查房記錄 48h 第一條醫(yī)囑下達時間 高級醫(yī)生查房記錄完成（保存）時間 05 普通日常病程記錄 72h 上次病程記錄時間 本次病程記錄完成（保存）時間 06 慢性病人病人上級醫(yī)生查房記錄 5 天 1次 120h 上次上級醫(yī)生查房記錄完成（保存）時間 本次記錄完成（保存）時間 07 病重病程記錄 48h 病重醫(yī)囑下達時間 病重醫(yī)囑停止時間 08 病重病人 上級醫(yī)生首次查房記錄 48h 病重醫(yī)囑下達時間 病重醫(yī)囑停止時間 09 病重病人上級醫(yī)生三天查房記錄 72h 上次病重病人上級醫(yī)生查房記錄簽名（完成（保存））時間 病重醫(yī)囑停止時間 10 病危病程記錄 24h 病危醫(yī)囑下達時間 病危醫(yī)囑停止時間 11 病危病人上級醫(yī)生首次查房記錄 24h 病危醫(yī)囑下達時間 病危醫(yī)囑停止時間 12 病危病人上級醫(yī)生每天查房記錄 24h 上次病危病人上級醫(yī)生查房記錄簽名（完成（保存））時間 病危醫(yī)囑停止時間 13 搶救病程記錄 6h 搶救醫(yī)囑下達時間 搶救醫(yī)囑停止時間 14 死 亡病程記錄 24h 死亡醫(yī)囑下達時間 死亡病程記錄完成時間 15 死亡病程記錄上級醫(yī)生審簽 24h 死亡醫(yī)囑下達 時間 死亡病程記錄審核完成時間 16 死亡病例討論記錄 144h 死亡醫(yī)囑下達時間 死亡病例討論記錄完成時間 17 階段小結 720h 第一條醫(yī)囑下達時間或上次階段小結或接班記錄或轉入記錄簽名（完成（保存））時間 階段小結完成時間 18 轉出記錄 0 轉科醫(yī)囑下達時間 轉科醫(yī)囑下達時間 19 轉入記錄 24h 轉科醫(yī)囑下達時間 轉入記錄完成時間 20 術前小結 0 手術醫(yī)囑下達時間 手術開始時間 21 術前討論記錄 0 手術醫(yī)囑下達時間 手術開始時間 22 主刀醫(yī)生術前查看病人記錄 0h 手術醫(yī)囑下達時間 手術開始時間 23 麻醉師術前查看病人記錄 0h 手術醫(yī)