【正文】 以也不能以病人到達(dá)護(hù)士站時間作為起始時間。 ] 時限監(jiān)控控制的方法 ]，時限為 “0”表示該項目必須在起始時間之前完成。 ]時限監(jiān)控的內(nèi)容和方法 ]病歷完成時間的時限監(jiān)控，是病歷質(zhì)量管理的重要內(nèi)容。 ] 進(jìn)行缺項監(jiān)控，在輸入電子病歷的同時，對于需要輸入的病歷項目，自動檢測缺項，提示和要求醫(yī)務(wù)人員按要求完成病歷項目輸入。其方法是：從病人入院后開始，自動、實時、動態(tài)、連續(xù)評分分級。 ] 對電子病歷的自動評分分級。 ] 依據(jù)衛(wèi)生部、衛(wèi)生廳有關(guān)醫(yī)療、病歷、護(hù)理管理規(guī)范規(guī)定的病歷完成的時間點，對病歷、醫(yī)囑、護(hù)理、手術(shù)相關(guān)病歷文書、記錄完成的時間，進(jìn)行全面時限監(jiān)控： ] 實現(xiàn)院級、科室、醫(yī)生三級監(jiān)控管理；醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、質(zhì)控部門、醫(yī)師可動態(tài)審查電子病歷、抽查問題病歷。這些問題依靠傳統(tǒng)的手工方式病歷和質(zhì)量管理，是難以及時 發(fā)現(xiàn)，難以杜絕的。 ]住院電子病歷質(zhì)量監(jiān)控系統(tǒng)的監(jiān)控內(nèi)容和方法 ] 住院電子病歷質(zhì)量監(jiān)控系統(tǒng)，需要把住院電子 病 歷 系 統(tǒng) 與 醫(yī) 院 基 礎(chǔ) 管理 ] [作者單位 ] ① 成電醫(yī)星數(shù)字健康軟件有限公司司 610047；成都市武青南路 33 號武侯創(chuàng)業(yè)中心 B203 ]系統(tǒng)、護(hù)理管理系統(tǒng)、手術(shù)麻醉管理系統(tǒng)、 LIS、 PACS 等醫(yī)院信息管理系統(tǒng)的信息進(jìn)行整合，實現(xiàn)對電子病歷的全面的智能化監(jiān)控管理，為解決深層次的病歷質(zhì)量問 題提供自定義、自擴(kuò)展平臺；醫(yī)院醫(yī)務(wù)管理、質(zhì)控管理部門可自行設(shè)置監(jiān)控內(nèi)容，使病歷質(zhì)量控制管理具有持續(xù)改進(jìn)能力，支持醫(yī)院強(qiáng)化質(zhì)量管理，防范醫(yī)療缺陷，提高醫(yī)療質(zhì)量。更為重要的是，軟件系統(tǒng)根據(jù)動態(tài)監(jiān)控結(jié)果，自動提示醫(yī)務(wù)人員，讓醫(yī)務(wù)人員及時改進(jìn)， ]提高病歷書寫質(zhì)量和醫(yī)療質(zhì)量；使醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)療質(zhì)量管理部門、科主任、醫(yī)務(wù)人員通過軟件系統(tǒng)及時檢查、追蹤病歷和醫(yī)療質(zhì)量問題，進(jìn)行實時動態(tài)管理。三是病歷質(zhì)量問題檢查出來后，往往病人已經(jīng)出院，只能對寫病歷的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行考核、處罰，很難達(dá)到質(zhì)量實時動態(tài)持續(xù)改進(jìn)的目的。使 病歷質(zhì)量管理由手工書寫的事后控制，提高到過程質(zhì)量控制；把原來的簡單的病歷書寫質(zhì)量控制，提高到真正的醫(yī)療質(zhì)量控制。隨著 住院電子病歷質(zhì)量監(jiān)控管理系統(tǒng)的監(jiān)控內(nèi)容和方法 成都成電醫(yī)星數(shù)字健康軟件有限公司 ,四川銀星軟件有限公司 ,銀 星軟件 ,醫(yī)星軟件 ,電子病歷 ,HIS,區(qū)域醫(yī)療 廖邦富 ① 羅太模 ① 【摘要】 ≡翰 鬧柿抗芾硎且攪浦柿抗芾淼鬧氐?。?蕕繾硬 奶氐悖 宰 ≡旱繾硬 鬧柿抗芾恚 惺凳倍 氖畢藜囁亍 ⒁ 攪浦柿考囁亍 ⒆ 遠(yuǎn) 婪址旨兜裙芾恚 歉 冉 ⒏ 行 У 墓芾矸椒 ā１疚奶峁 ┝ 碩宰 ≡旱繾硬 柿考囁氐木嚀迥諶鶯頭椒 ā?【關(guān)鍵詞】 電子病歷 電子病歷質(zhì)量監(jiān)控 時限監(jiān)控醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控 ] ] ]住院病歷的質(zhì)量管理，是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理的重點工作。電子病歷質(zhì)量管理系統(tǒng)作為電子病歷系統(tǒng)的一個組成部分，對電子病歷系統(tǒng)的功能完善和安全健壯性都有起到了非常重要的作用。 ③ 作用：具有很強(qiáng)的質(zhì)量反饋作用，為質(zhì)量管理部門、科室和醫(yī)生本人更有針對性地制定措施、糾正偏差提供有效的信息，也可以作為評價醫(yī)院、科室和醫(yī)生個人醫(yī)療質(zhì)量的重要指標(biāo)。 ① 方法：系統(tǒng)對每份病歷，通過建立評分?jǐn)?shù)學(xué)模型，對監(jiān)控數(shù)據(jù)自動評分。 b) 當(dāng)下達(dá)了手術(shù)醫(yī)囑，系統(tǒng)立即提示一組手術(shù)前準(zhǔn)備的相關(guān)信息： ① 組織術(shù)前討論了嗎？ ② 手術(shù)同意書簽字了嗎？ ③ 備血及輸血同意書簽字了嗎？ ④ 手術(shù)需要審批嗎？ ⑤ 麻醉同意書簽字了嗎？ ⑥ 冰凍切片病理檢查同意書簽字并預(yù)約了嗎？ ⑦ 是否還有特殊術(shù)前準(zhǔn)備需要做？ 評分 ① 病歷等級劃分標(biāo)準(zhǔn) ≥90 分為甲級病歷；＜ 90～ 75 分為乙級病歷； ≤75 分為丙級病歷； ≥90 分的病歷如缺住院志、首次病程、首次上級醫(yī)師查房記錄、搶救記錄、術(shù)前小結(jié)、手術(shù)記錄、死亡記錄、出院記錄其中一項即為乙級病歷。 b) 提示：同步提示有關(guān)醫(yī)療工作要點，反復(fù)提醒臨床醫(yī)生，預(yù)防遺漏，避免差錯。 ⑻ 術(shù)后病程記錄可替代除唯一記錄之外的其他記錄。 ⑹ 搶救記錄可替代除唯一記錄之外的其他記錄。 ⑷ 交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可替代階段小結(jié)。 ⑵ 當(dāng)術(shù)后病 程記錄和搶救、轉(zhuǎn)入（出）、交（接）班記錄同時存在時，相互不能替代，應(yīng)分別記錄。如下分述。 ③ 依據(jù)：病歷文書之間的關(guān)系。 ① 方法：系統(tǒng)采用邏輯關(guān)系判斷方法，自動判別醫(yī)療過程中不同病情、不同階段，各種信息之間錯綜復(fù)雜的關(guān)系，使醫(yī)生能多快好省完成信息采集。 ⑸ 住院 ≤7 天的病人只進(jìn)行住院志、住院志上級醫(yī)師審簽、首次病程記錄、首次上級醫(yī)師查房記錄和離院記錄的監(jiān)控。 ⑶ 診斷分析記錄、用藥分析記錄和療效分析記錄分別作為一次病程記錄單列或作為副標(biāo)題，主要目的是突出診斷、用藥和療效分析在病程記錄中的重要地位，使病程記錄更有針對性。 ② 內(nèi)容監(jiān)控原則 ⑴ 內(nèi)容監(jiān)控不包括入院體檢和 24小時內(nèi)入出院及死亡的病人； ⑵ 書寫病程記錄時，必須 “ 對號入座 ” ，選擇指引欄提供的相應(yīng)項目書寫。自動監(jiān)控只對規(guī)定的書寫項目進(jìn)行有或無的監(jiān)控，通過這種形式監(jiān)控提醒醫(yī)師應(yīng)完成哪些記錄，內(nèi)容寫得如何要靠專家去評價。 ② 原則：根據(jù)各項醫(yī)療文書之間存在的關(guān)系區(qū)分監(jiān)控時限。監(jiān)控圖如下： ① 依據(jù)衛(wèi)生部頒布《病歷書寫基本規(guī)范》。 3 電子病歷質(zhì)量控制系統(tǒng)的設(shè)計 按需求分析要求設(shè)計的 “ 網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療質(zhì)量控制 ” 模式，是指醫(yī)院質(zhì)量控制人員通 過網(wǎng)絡(luò)對全院各科室的患者從入院直至出院的診治情況進(jìn)行全程實時質(zhì)量檢查控制的質(zhì)控模式，它以“ 電子病歷 ” 為質(zhì)控主體，同時也包含了傳統(tǒng)的文書 “ 終末質(zhì)控 ” 的全部內(nèi)容。 ③ 監(jiān)控時間：事前提醒、事中監(jiān)督、事后考核。 通 過監(jiān)控內(nèi)容表和入院時間、醫(yī)囑時間等時間點，建立自動監(jiān)控體系，及時提醒醫(yī)生需要完成的內(nèi)容和時限。 對住院志、首次病程記錄、日常病程記錄、手術(shù)病程記錄、出院記錄等建立了一系列的質(zhì)量監(jiān)控體系。下面從三個角度分析病歷質(zhì)控的需求。 現(xiàn)有電子病歷系統(tǒng)，普遍存在的 “ 重功能 ” 而 “ 輕管理 ” 的現(xiàn)狀，隨著越來越嚴(yán)格的行業(yè)規(guī)范的發(fā)布，在質(zhì)量控制方面做出改進(jìn)，是其發(fā)展的必然趨勢。 ，缺少輔診報告單、操作記錄、特殊治療記錄或需家屬簽字的知情同意書類的內(nèi)容。 、報告不按時限要求完成，對時間、部位等描述時前后矛盾；病程記錄不及時 ，隨意編造病史，憑主觀想象，造成整個診療過程不能反映出疾病的轉(zhuǎn)歸過程。為此，我們采用對電子病案實時監(jiān)控和出院終末檢查相結(jié)合的方法，探討電子病案質(zhì)量管理模式，促進(jìn)病案質(zhì)量的提高。電子病案的出現(xiàn)方便了醫(yī)務(wù)工作者們書寫和查詢病歷，提高了工作效率，但也帶來了一些新的問題。電子病歷質(zhì)量控制系統(tǒng)的設(shè)計 時間： 2021 年 04 月 09 日 16:17 來源：當(dāng)代醫(yī)學(xué) 作者： 龐娟 李海波 【摘要】 本文從電子病歷質(zhì)量現(xiàn)狀入手分析病歷質(zhì)量存在的問題，提出電子病歷質(zhì)控的必要性，進(jìn)一步確定電子病歷網(wǎng)絡(luò)質(zhì)控的基本思想，依據(jù)衛(wèi)生部頒布《病歷書寫基本規(guī)范》，確定監(jiān)控質(zhì)標(biāo)體