【正文】 低醫(yī)療缺陷 監(jiān)控 智能判別 預(yù)警 評分 反饋 3 病人入院 病人入院 四大控制功能 醫(yī) 囑 醫(yī) 囑 住院志 住院志 首次病程 首次病程 (1)流程監(jiān)控 (2)在線預(yù)警 日常病程 日常病程 病人住院治療過程 病人住院治療過程 手術(shù)病程 手術(shù)病程 離院病程 離院病程 (3)智能判別 預(yù)防偏差 預(yù)防偏差 監(jiān)控?cái)?shù)據(jù) 監(jiān)控?cái)?shù)據(jù) 前饋控制 前饋控制 (4)信息反饋 糾正偏差 糾正偏差 醫(yī) 師 醫(yī) 師 科 室 科 室 質(zhì)管部門 質(zhì)管部門 在線預(yù)警 在線預(yù)警 反饋控制 反饋控制 監(jiān)控報(bào)表 監(jiān)控報(bào)表 醫(yī) 師 醫(yī) 師 科 室 科 室 質(zhì)管部門 質(zhì)管部門 4 監(jiān) 依據(jù) : 控 1,監(jiān)控指標(biāo)體系的建立 衛(wèi)生部和國家中醫(yī)藥管理局頒布《病歷書寫 基本規(guī)范》 能充分體現(xiàn)三級醫(yī)療查房和手術(shù)后醫(yī)療工作 的記錄為關(guān)鍵點(diǎn) 項(xiàng)目 : 書寫及時(shí) :時(shí)限質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)體系 30 項(xiàng) 內(nèi)容完整 :內(nèi)容質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)體系 26 項(xiàng) 5 內(nèi)容類別 住院志 項(xiàng)目名稱 住院志 *住院志上級醫(yī)生審簽 *最后診斷 *最后診斷上級醫(yī)生審簽 首次病程記錄 上級醫(yī)生首次查房記錄 病情穩(wěn)定病程記錄 慢性病病情穩(wěn)定病程記錄 *上級醫(yī)師日常查房記錄 病重病程記錄 *病重病人上級醫(yī)師查房記錄 病危病程記錄 *病危病人上級醫(yī)師查房記錄 轉(zhuǎn)科記錄 轉(zhuǎn)入記錄 交班記錄 接班記錄 階段小結(jié) 搶救記錄 *搶救記錄上級醫(yī)生審簽 手術(shù)記錄 術(shù)后當(dāng)日記錄 術(shù)后次日記錄 術(shù)后第 3 日記錄 *術(shù)后上級醫(yī)師查房記錄 死亡記錄 *死亡記錄上級 醫(yī)生審簽 *死亡討論記錄 出院記錄 *記錄上級醫(yī)生審簽 標(biāo)準(zhǔn)時(shí)限 病人入科 24小時(shí)內(nèi) 病人入科 48小時(shí)內(nèi) 病人入科 72小時(shí)內(nèi) 病人入科 96小時(shí)內(nèi) 病人入科8小時(shí)內(nèi) 病人入科 48小時(shí)內(nèi) 病人住院每 72小時(shí)內(nèi) 病人住院每 120小時(shí)內(nèi) 病人住院每 120小時(shí)內(nèi) 醫(yī)囑下達(dá)每 48小時(shí)內(nèi) 醫(yī)囑下達(dá)每 72小時(shí)內(nèi) 醫(yī)囑下達(dá)每 24小時(shí)內(nèi) 醫(yī)囑下達(dá)每 24小時(shí)內(nèi) 醫(yī)囑下達(dá) 24 小時(shí)內(nèi) 醫(yī)囑下達(dá) 24 小時(shí)內(nèi) 醫(yī)囑下達(dá) 24小時(shí)內(nèi) 接班后 24 小時(shí)內(nèi) 入科后每 720小時(shí)內(nèi) 搶救結(jié)束后 6小時(shí)內(nèi) 搶救結(jié)束后 24小時(shí)內(nèi) 每次術(shù)后 24小時(shí)內(nèi) 每次術(shù)后 24 小時(shí)內(nèi) 每次術(shù)后 48 小時(shí)內(nèi) 每次術(shù)后 72 小時(shí)內(nèi) 每次術(shù)后 72小時(shí)內(nèi) 死亡后 24小時(shí)內(nèi) 死亡后 24 小時(shí)內(nèi) 死亡后 168 小時(shí)內(nèi) 出院后 24 小時(shí)內(nèi) 出院后 24 小時(shí)內(nèi) 時(shí)限質(zhì)量監(jiān) 控指標(biāo)體系 首次病程 日常病程 手術(shù)病程 離院記錄 6 內(nèi)容類別 住院志 住院志 住院志上級醫(yī)生審簽 項(xiàng)目名稱 內(nèi)容質(zhì)量監(jiān) 控指標(biāo)體系 首次病程 首次病程記錄 首次上級醫(yī)生查房記錄 病重病程記錄 病重病人上級醫(yī)師查房記錄 病危病程記錄 病危病人上級醫(yī)師查房記錄 疑難病歷討論記錄 轉(zhuǎn)科記錄 轉(zhuǎn)入記錄 交班記錄 接班記錄 階段小結(jié) 搶救記 錄 搶救記錄上級醫(yī)生審簽 日常病程 手術(shù)病程 術(shù)前小結(jié) 手術(shù)記錄 術(shù)后當(dāng)日記錄 術(shù)后次日記錄 術(shù)后上級醫(yī)師查房記錄 死亡記錄 死亡記錄上級醫(yī)生審簽 死亡討論記錄 出院記錄 出院記錄上級醫(yī)生審簽 離院記錄 7 2 指標(biāo)體系字典和時(shí)間維護(hù) 指標(biāo)體系字典即監(jiān)控項(xiàng)目 .監(jiān)控時(shí)間 點(diǎn)是指監(jiān)控體系中各監(jiān)控項(xiàng)目的起始 和結(jié)束時(shí)間 . 時(shí)限監(jiān)控體系中各監(jiān)控時(shí)限可以維護(hù) , 但項(xiàng)目代碼和類型不能修改 ,否則監(jiān) 控?zé)o法正常運(yùn)行 . 8 指標(biāo)體系字典維護(hù)窗口 9 3,監(jiān)控方法 (圖示 ) 數(shù)據(jù)采集 (自動 ) 待完成 在線跟蹤 (持續(xù) ) 醫(yī)生 報(bào)警 全科 標(biāo)準(zhǔn)對照 (實(shí)時(shí) ) 全院 違規(guī) 顯示結(jié)果 10 時(shí)限監(jiān)控方法 方法 : 對照標(biāo)準(zhǔn) ,統(tǒng)計(jì)某一時(shí)間段內(nèi)醫(yī)師書寫和 審簽的病歷數(shù)量及其完成的時(shí)間 . 原則 : 根據(jù)各項(xiàng)醫(yī)療文書之間存在的關(guān)系區(qū) 分監(jiān)控時(shí)限 . 11 內(nèi)容監(jiān)控方法 病歷書寫內(nèi)容監(jiān)控是反映病歷書寫 項(xiàng)目是否完整的重要依據(jù) . 自動監(jiān)控只對規(guī)定的書寫項(xiàng)目進(jìn)行 有 或 無 的監(jiān)控 ,通過這種形式監(jiān)控 提醒醫(yī)師應(yīng)完成哪些記錄 ,內(nèi)容寫得如 何要靠專家去評價(jià) . 監(jiān)控根據(jù) :醫(yī)生醫(yī)囑 12 內(nèi)容監(jiān)控原則 (1) 內(nèi)容監(jiān)控不包括入院體檢和 24 小時(shí)內(nèi) 入出 院及死亡的病人 。這些問題依靠傳統(tǒng)的手工方式病歷和質(zhì)量管理，是難以及時(shí)發(fā)現(xiàn)，難以杜絕的。 ] 醫(yī)院可以增加或修改時(shí)限監(jiān)控的內(nèi)容。 ] 依據(jù)衛(wèi)生部、衛(wèi)生廳有關(guān)醫(yī)療、病歷、護(hù)理管理規(guī)范規(guī)定的病歷完成的時(shí)間點(diǎn)，對病歷、醫(yī)囑、護(hù)理、手術(shù)相關(guān)病歷文書、記錄完成的時(shí)間，進(jìn)行全面時(shí)限監(jiān)控： ] 實(shí)現(xiàn)院級、科室、醫(yī)生三級監(jiān)控管理；醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、質(zhì)控部門、醫(yī)師可動態(tài)審查電子病歷、抽查問題病歷。 ③ 作用：具有很強(qiáng)的質(zhì)量反饋?zhàn)饔?，為質(zhì)量管理部門、科室和醫(yī)生本人更有針對性地制定措施、糾正偏差提供有效的信息，也可以作為評價(jià)醫(yī)院、科室和醫(yī)生個(gè)人醫(yī)療質(zhì)量的重要指標(biāo)。如下分述。監(jiān)控圖如下： ① 依據(jù)衛(wèi)生部頒布《病歷書寫基本規(guī)范》。 、報(bào)告不按時(shí)限要求完成，對時(shí)間、部位等描述時(shí)前后矛盾；病程記錄不及時(shí) ，隨意編造病史，憑主觀想象，造成整個(gè)診療過程不能反映出疾病的轉(zhuǎn)歸過程。 、打印不及時(shí)，上級醫(yī)師審簽時(shí)限滯后等問題，電子病案在微機(jī)中操作，按照要求應(yīng)滿一頁打印一頁，但檢查中發(fā)現(xiàn)大多數(shù)病歷存在打印不及時(shí)現(xiàn)象，所以醫(yī)生審簽相應(yīng)滯后。 病歷書寫內(nèi)容監(jiān)控是反映病歷書寫項(xiàng)目是否完整的重要依據(jù)。 ⑶ 上級醫(yī)師的查房記錄可替代除唯一記錄之外的其他記錄。 主要參考文獻(xiàn) 【 1】吳偉斌，肖強(qiáng)，陳聯(lián)忠 .病歷書寫時(shí)限質(zhì)量在線控制系統(tǒng)的研究與應(yīng)用 [J].中華醫(yī)院管理雜志 ， 2021， 4： 210 【 2】吳昊，張宏雁，趙淑舫，等 .電子病歷網(wǎng)絡(luò)質(zhì)控 —— 實(shí)踐與思考 . 重慶醫(yī)學(xué)， 2021,（ 1）： 17 作者單位： 100142 北京大學(xué)臨床腫瘤學(xué)院、北京腫瘤醫(yī)院暨北京市腫瘤防治研究所 住院電子病歷質(zhì)量監(jiān)控管理系統(tǒng)的監(jiān)控內(nèi)容和方法 關(guān)鍵字： 時(shí)間 ,病歷 ,記錄 ,質(zhì)量 ,監(jiān)控 ,心電圖 ,管理 ,房室傳導(dǎo)阻滯 ,醫(yī)囑 ,骨折 ,檢查 ,電子 ,下達(dá) ,病人 ,醫(yī)療 , 摘要： 住院電子病歷質(zhì)量監(jiān)控管理系統(tǒng)的監(jiān)控內(nèi)容和方法 成都成電醫(yī)星數(shù)字健康軟件有限公司 ,四川銀星軟件有限公司 ,銀星軟 件 ,醫(yī)星軟件 ,電子病歷 ,HIS,囁氐木嚀迥諶鶯頭椒ā ?【關(guān)鍵詞】電子病歷電子病歷質(zhì)量監(jiān)控時(shí)限監(jiān)控醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控 ]] ]住院病歷的質(zhì)量管理，是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理的重點(diǎn)工作。實(shí)現(xiàn)病歷評分分級的科學(xué)、高效率管理。、妊娠、懷孕、分娩、引產(chǎn)、流產(chǎn)等記錄男病人病歷中有女性生理、病理描述