【正文】 書寫基本規(guī)范》，確定監(jiān)控質(zhì)標(biāo)體系，以病歷質(zhì)控功能為基礎(chǔ)，提出相關(guān)監(jiān)控方法詳細(xì)設(shè)計(jì)。如何保證和提高電子病案質(zhì)量，已成為當(dāng)前醫(yī)院管理者亟待解決的問題。 ，如遺漏重要陽(yáng)性體征、體格檢查時(shí)只注意與?？朴嘘P(guān)的方面，不注意全面性等。 2 電子病歷質(zhì)控系統(tǒng)需求分析 要求實(shí)現(xiàn)質(zhì)量控制管理人員可以隨機(jī)抽取、實(shí)時(shí)監(jiān)控每一份病歷資料書寫內(nèi)容的完整性、邏輯性和病歷完成的時(shí)限，做到事前提醒、事中監(jiān)督、事后考核，以達(dá)到提高醫(yī)療質(zhì)量的目的。 ② 監(jiān)控方式：自動(dòng)監(jiān)控、手動(dòng)監(jiān)控。 電子病歷的應(yīng)用，使傳統(tǒng)的病歷質(zhì)量事后監(jiān)督轉(zhuǎn)變?yōu)槭虑疤嵝雅c事中監(jiān)督；將傳統(tǒng)的病案 “ 終末質(zhì)控 ” 轉(zhuǎn)變?yōu)?“ 環(huán)節(jié)質(zhì)控 ” ，在管理上提高了一個(gè)層次。 ② 項(xiàng)目： 書寫及時(shí)：衛(wèi)生部相關(guān)時(shí)限質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)體系 30項(xiàng) 內(nèi)容完整：衛(wèi)生部相關(guān)內(nèi)容質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)體系 26項(xiàng) ① 方法：對(duì)照標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)計(jì)某一時(shí)間段內(nèi)醫(yī)師書寫和審簽的病歷數(shù)量及完成時(shí)間。 ① 監(jiān)控根據(jù)：醫(yī)生醫(yī)囑；病歷文書。 ⑷ 診斷分析記錄、用藥分析記錄和療效分析記錄，只對(duì)住院＞ 7 天的病人進(jìn)行監(jiān)控統(tǒng)計(jì)。 ② 目的：指導(dǎo)醫(yī)生應(yīng)該完成哪些記錄。 ⑴ 首次病程、首次上級(jí)醫(yī)師查房、搶救、手術(shù)、轉(zhuǎn)入（出）、交（接）班、出院及死亡記錄均屬唯一記錄，必須單獨(dú)完成，其他記錄不能等同或替代。 ⑸ 任何一項(xiàng)病程記錄均等同于一次日常病程記錄。 ① 作用： a) 指引：利用各種與病人 診療密切相關(guān)的信息，為醫(yī)師提供實(shí)時(shí)幫助指引。 ② 病歷評(píng)分?jǐn)?shù)學(xué)模型 Q = T ＋ C Q為每份病歷總分 T = 100(1 kx/nx) T為時(shí)限質(zhì)量分 C = 100(1 ky/ny) C為內(nèi)容質(zhì)量分 100為分值； nx 為病 程記錄時(shí)限監(jiān)控應(yīng)記次數(shù)，如 20 則取 20，即病程記錄時(shí)限應(yīng)記次數(shù)的 平均分值 ≥5 分； kx 為病程記錄時(shí)限監(jiān)控超時(shí)次數(shù)； ny 為病程記錄內(nèi)容監(jiān)控應(yīng)記次數(shù)，如 20 則取 20，即病程記錄內(nèi)容應(yīng)記次數(shù)的平均分值 ≥5 分； ky 為病程記錄內(nèi)容監(jiān)控缺少次數(shù)； ③ 主要功能 a) 對(duì)病人的時(shí)限和內(nèi)容質(zhì)量進(jìn)行評(píng)分； b) 提供單病人病歷評(píng)分和區(qū)間評(píng)分兩種方式。 ④ 監(jiān)控?cái)?shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)方式 ⑴ 在院病人時(shí)限監(jiān)控表統(tǒng)計(jì)當(dāng)前科室在院病人的各項(xiàng)監(jiān)控指標(biāo)； ⑵ 全部病人時(shí)限監(jiān)控表統(tǒng)計(jì)科室病人在某一時(shí)間段的監(jiān)控指標(biāo)； ⑶ 時(shí)限監(jiān)控一覽表統(tǒng)計(jì)醫(yī)師書寫及審簽超時(shí)情況； ⑷ 時(shí)限監(jiān)控明細(xì)表統(tǒng)計(jì)醫(yī)師書 寫及審簽超時(shí)的明細(xì)情況，是時(shí)限監(jiān)控一覽表的明細(xì)表； 4 總結(jié) 通過網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)和計(jì)算機(jī)信息技術(shù)，變傳統(tǒng)的終末、事后的醫(yī)療文書質(zhì)控，為全程實(shí)時(shí)的醫(yī)療質(zhì)量控制，并及時(shí)與臨床醫(yī)生反饋溝通，達(dá)到在第一時(shí)間監(jiān)控病歷及其所反映的醫(yī)療處置過程，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題和改進(jìn)臨床工作的目的，從而促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的保障和提高。隨著電子病歷的應(yīng)有，需要對(duì)住院病歷的質(zhì)量管理，提供更先進(jìn)、更有效的管理方法和手段。 ]電子病歷 的質(zhì)量監(jiān)控管理，可以充分利用電子病歷數(shù)字化的特點(diǎn)，按衛(wèi)生部、各省市、自治區(qū)衛(wèi)生廳和醫(yī)院的要求，對(duì)各項(xiàng)質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)實(shí)行實(shí)施動(dòng)態(tài)過程監(jiān)控，自動(dòng)記錄各種病歷書寫項(xiàng)目完成的內(nèi)容和時(shí)間、質(zhì)量是否符合要求，進(jìn)行評(píng)分評(píng)級(jí)。 ] 監(jiān)控的內(nèi)容包括：病人性別與個(gè)人史是否相符（如男病人 —有月經(jīng)史記錄）；疾病診斷與體檢記錄是否矛盾（如腸麻痹病人有腸鳴活躍體檢記錄）；使用抗甲狀腺藥物時(shí) TT3 或 TT4 檢驗(yàn)報(bào)告是否高于正常值；診斷房室傳導(dǎo)阻滯，心電圖報(bào)告的 PR 間期是否大于 秒等影響醫(yī)療質(zhì)量的更重要的深層次的病歷醫(yī)療質(zhì)量問題。 ] 行自動(dòng)監(jiān)控，臨床醫(yī)生開機(jī)動(dòng)態(tài)提示，督促醫(yī)生按時(shí)完成各項(xiàng)病歷記錄、查閱檢查檢驗(yàn)報(bào)告，按監(jiān)控提示，自行糾正病歷問題，實(shí)現(xiàn)病歷持續(xù)過程改進(jìn)，把質(zhì)量問題解決在病人住院過程中。向住院醫(yī)生、上級(jí)醫(yī)生、醫(yī)務(wù)和質(zhì)量管理部門、醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)提示反饋。電子病歷時(shí)限監(jiān)控，需要在電子病歷完成的過程中，及時(shí)提示醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該完成的時(shí)間，避免出現(xiàn)超過時(shí)限的質(zhì)量問題。 ] 以相應(yīng)工作完成時(shí)間作為每項(xiàng)監(jiān)控的結(jié)束時(shí)間。 ] 時(shí)限監(jiān)控的內(nèi)容、起始和結(jié)束時(shí)間 ]序 號(hào) 監(jiān)控項(xiàng)目 時(shí)限 監(jiān)控起始時(shí)間 監(jiān)控結(jié)束時(shí)間 01 入院記錄 24h 第一條醫(yī)囑下達(dá)時(shí)間 入院記錄完成（保存）時(shí)間 02 首 次病程記錄 8h 第一條醫(yī)囑下達(dá)時(shí)間 首次病程完成（保存）時(shí)間 03 主治醫(yī)生查房記錄 48h 第一條醫(yī)囑下達(dá)時(shí)間 主治醫(yī)生查房記錄完成（保存）時(shí)間 04 高級(jí)醫(yī)生查房記錄 48h 第一條醫(yī)囑下達(dá)時(shí)間 高級(jí)醫(yī)生查房記錄完成（保存）時(shí)間 05 普通日常病程記錄 72h 上次病程記錄時(shí)間 本次病程記錄完成（保存）時(shí)間 06 慢性病人病人上級(jí)醫(yī)生查房記錄 5 天 1次 120h 上次上級(jí)醫(yī)生查房記錄完成（保存）時(shí)間 本次記錄完成（保存）時(shí)間 07 病重病程記錄 48h 病重醫(yī)囑下達(dá)時(shí)間 病重醫(yī)囑停止時(shí)間 08 病重病人 上級(jí)醫(yī)生首次查房記錄 48h 病重醫(yī)囑下達(dá)時(shí)間 病重醫(yī)囑停止時(shí)間 09 病重病人上級(jí)醫(yī)生三天查房記錄 72h 上次病重病人上級(jí)醫(yī)生查房記錄簽名（完成（保存））時(shí)間 病重醫(yī)囑停止時(shí)間 10 病危病程記錄 24h 病危醫(yī)囑下達(dá)時(shí)間 病危醫(yī)囑停止時(shí)間 11 病危病人上級(jí)醫(yī)生首次查房記錄 24h 病危醫(yī)囑下達(dá)時(shí)間 病危醫(yī)囑停止時(shí)間 12 病危病人上級(jí)醫(yī)生每天查房記錄 24h 上次病危病人上級(jí)醫(yī)生查房記錄簽名（完成（保存））時(shí)間 病危醫(yī)囑停止時(shí)間 13 搶救病程記錄 6h 搶救醫(yī)囑下達(dá)時(shí)間 搶救醫(yī)囑停止時(shí)間 14 死 亡病程記錄 24h 死亡醫(yī)囑下達(dá)時(shí)間 死亡病程記錄完成時(shí)間 15 死亡病程記錄上級(jí)醫(yī)生審簽 24h 死亡醫(yī)囑下達(dá) 時(shí)間 死亡病程記錄審核完成時(shí)間 16 死亡病例討論記錄 144h 死亡醫(yī)囑下達(dá)時(shí)間 死亡病例討論記錄完成時(shí)間 17 階段小結(jié) 720h 第一條醫(yī)囑下達(dá)時(shí)間或上次階段小結(jié)或接班記錄或轉(zhuǎn)入記錄簽名（完成（保存））時(shí)間 階段小結(jié)完成時(shí)間 18 轉(zhuǎn)出記錄 0 轉(zhuǎn)科醫(yī)囑下達(dá)時(shí)間 轉(zhuǎn)科醫(yī)囑下達(dá)時(shí)間 19 轉(zhuǎn)入記錄 24h 轉(zhuǎn)科醫(yī)囑下達(dá)時(shí)間 轉(zhuǎn)入記錄完成時(shí)間 20 術(shù)前小結(jié) 0 手術(shù)醫(yī)囑下達(dá)時(shí)間 手術(shù)開始時(shí)間 21 術(shù)前討論記錄 0 手術(shù)醫(yī)囑下達(dá)時(shí)間 手術(shù)開始時(shí)間 22 主刀醫(yī)生術(shù)前查看病人記錄 0h 手術(shù)醫(yī)囑下達(dá)時(shí)間 手術(shù)開始時(shí)間 23 麻醉師術(shù)前查看病人記錄 0h 手術(shù)醫(yī)囑下達(dá)時(shí)間 手術(shù)開始時(shí)間 24 麻醉記錄 ? 手術(shù)開始時(shí)間 手術(shù)結(jié)束時(shí)間 25 麻醉師術(shù)后查看病人記錄 24h 手術(shù)結(jié)束時(shí)間 麻醉師術(shù)后查看病人記錄完成時(shí)間 26 手術(shù)記錄 24h 手術(shù)結(jié)束時(shí)間 手術(shù)記錄完成時(shí)間 27 術(shù)后首次記錄 24h 手術(shù)結(jié)束時(shí)間 手術(shù)后首次記錄完成時(shí)間 28 術(shù)后第 1日記錄 24h 手后第一日零時(shí)開始 術(shù)后第 1日記錄完成時(shí)間 29 術(shù)