【正文】 首次病程記錄可替代同期的病重 ,病危 病程記錄 。 書寫病程記錄時 ,必須 對號入座 ,選 擇指引欄提供的相應項目書寫 .否則 監(jiān)控不準確 . 13 內容監(jiān)控原則 (2) 診斷分析記錄 ,用藥分析記錄和療效分 析記錄分別作為一次病程記錄單列或作 為副標題 ,主要目的是突出診斷 ,用藥 和療效分析在病程記錄中的重要地位 , 使病程記錄更有針對性 . 14 內容監(jiān)控原則 (3) 診斷分析記錄 ,用藥分析記錄和療效 分析記錄 ,只對住院 7天的病人進行 監(jiān)控統(tǒng)計 . 住院 ≤7天的病人只進行住院志 ,住院 志上級醫(yī)師審簽 ,首次病程記錄 ,首次 上級醫(yī)師查房記錄和離院記錄的監(jiān)控 . 手術病人增加術前小結 ,手術記錄 ,術 后當日記錄監(jiān)控統(tǒng)計 . 15 智 能 判 別 方法 :系統(tǒng)采用邏輯關系判斷方法 ,自動 判別醫(yī)療過程中不同病情 ,不同階段 ,各種 信息之間錯綜復雜的關系 ,使醫(yī)生能多快好 省完成信息采集 . 目的 :指導醫(yī)生應該完成哪些記錄 依據(jù) :病歷文書之間的關系 唯一關系 優(yōu)先關系 等同關系 替代關系 并列關系 等級關系 16 智能判別 (1) 首次病程 ,首次上級醫(yī)師查房 ,搶救 , 手術 ,轉入 (出 ),交 (接 )班 ,出院 及死亡記錄均屬唯一記錄 ,必須單獨完 成 ,其他記錄不能等同或替代 . 當術后病程記錄和 搶救 ,轉入 (出 ), 交 (接 )班記錄同時存在時 ,相互不能 替代 ,應分別記錄 . 17 智能判別 (2) 上級醫(yī)師的查房記錄可替代除唯一記錄 之外的其他記錄 。 ：病人性別與個人史是否相符（如男病人 —有月經史記錄）；疾病診斷與體檢記錄是否矛盾（如腸麻痹病人有腸鳴活躍體檢記錄）；使用抗甲狀腺藥物時 TT3 或 TT4 檢驗報告 是否高于正常值；診斷房室傳導阻滯，心電圖報告的 PR 間期是否大于 秒等影響醫(yī)療質量的更重要的深層次的病歷醫(yī)療質量問題。 ] （作者聯(lián)系電話： 13908218542 ） 傳統(tǒng)的手工書寫病歷的質量管理，主要存在三大問題：一是對手寫病歷主要是進行事后質量管理或部分（抽樣）醫(yī)療質量檢查，管理控制效果差；二是對手寫病歷的 檢查主要是檢查病歷書寫格式是否完整、是否有缺項、筆跡是否潦草等一般性質量問題，很多影響醫(yī)療質量的深層次問題不能檢查出來。實現(xiàn)病歷評分分級的科學、高效率管理。、妊娠、懷孕、分娩、引產、流產等記錄男病人病歷中有女性生理、病理描述，請及時更正 現(xiàn)病史 既往史 個人史 體格檢查 ?？魄闆r 女性病人病歷中是否有男性生理、病理描述 主訴 不能包含： ****、睪丸、副睪、輸精管、前列腺等記錄 女病人病歷中有男性生理、病理描述，請及時更正 現(xiàn)病史 既往史 個人 史 體格檢查 ?？魄闆r “麻痹性腸梗阻 ”診斷是否有不符合的生理、病理描述 體格檢查 不能有：腸鳴活躍、高調腸鳴、腸鳴正常等記錄 麻痹性腸梗阻病歷中有與診斷不符的生理、病理描述，請及時更正 病程記錄 女性 “貧血 ”診斷是否有檢驗數(shù)據(jù)支持 化驗報告 必須進行血紅蛋白檢驗，而且血紅蛋白必須低于： 110g/L 女性 “貧血 “的診斷，無檢驗報告，或與檢驗報告結果不符 “房室傳導阻滯 ”診斷是否有心電圖報告支持 心電圖報告 必須做心電圖檢查，而且 PR 期間 秒 “房室傳導阻滯 ”診斷，無心電圖報告，或與心電圖檢查結果不符 “右前臂骨折 “診斷是否有放射報告支持 放射報告 必須做放射檢查，而且放射報告診斷支持右前臂骨折 “右前臂骨折 ”診斷，無放射報告，或與放射檢查結果不符 ] ]5 病歷評分分級的內容和方法 ] 病歷評分分級，是病歷質量管理的一項重要工作。 ] 每個相關的醫(yī)生都必須在電子病歷系統(tǒng)中，設置住院醫(yī)師及其上級醫(yī)師。 ]規(guī)定時限監(jiān)控起始和結束時間： ] 以第一條醫(yī)囑下達時間作為監(jiān)控起始時間。實現(xiàn)病歷無缺項，無須事后檢查 。實現(xiàn)病歷評分分級的科學、高效率管理。 ] 實現(xiàn)對病歷內容信息的全面動態(tài)監(jiān)控：包括病人基本信息，入院記錄（主訴、現(xiàn)病史、既往史、個人史、體格檢查、診斷和診療計劃），醫(yī)囑，病程記錄，檢查、檢驗、治療申請和報告，會診、手術申請和記錄，體溫單和護理記錄等全部病歷信息。達到傳統(tǒng)人工管理無法達到的管理效果。 ]傳統(tǒng)的手工書寫病歷的質量管理，主要存在三大問題：一是對手寫病歷主要是進行事后質量管理或部分（抽樣）醫(yī)療質量檢查，管理控制效果差；二是對手寫病歷的檢查主要是檢查病歷書寫格式是否完整、是否有缺項、筆跡是否潦草等一般性質量問題，很多影響醫(yī)療質量的深層次問題不能檢查出來。 主要參考文獻 【 1】吳偉斌，肖強，陳聯(lián)忠 .病歷書寫時限質量在線控制系統(tǒng)的研究與應用 [J].中華醫(yī)院管理雜志 ， 2021， 4： 210 【 2】吳昊，張宏雁，趙淑舫，等 .電子病歷網絡質控 —— 實踐與思考 . 重慶醫(yī)學， 2021,（ 1）： 17 作者單位： 100142 北京大學臨床腫瘤學院、北京腫瘤醫(yī)院暨北京市腫瘤防治研究所 住院電子病歷質量監(jiān)控管理系統(tǒng)的監(jiān)控內容和方法 關鍵字： 時間 ,病歷 ,記錄 ,質量 ,監(jiān)控 ,心電圖 ,管理 ,房室傳導阻滯 ,醫(yī)囑 ,骨折 ,檢查 ,電子 ,下達 ,病人 ,醫(yī)療 , 摘要： 住院電子病歷質量監(jiān)控管理系統(tǒng)的監(jiān)控內容和方法 成都成電醫(yī)星數(shù)字健康軟件有限公司 ,四川銀星軟件有限公司 ,銀星軟 件 ,醫(yī)星軟件 ,電子病歷 ,HIS,囁氐木嚀迥諶鶯頭椒ā ?【關鍵詞】電子病歷電子病歷質量監(jiān)控時限監(jiān)控醫(yī)療質量監(jiān)控 ]] ]住院病歷的質量管理，是醫(yī)院醫(yī)療質量管理的重點工作。 ② 統(tǒng)計方式：按醫(yī)師個人、科室和全院進行質量統(tǒng)計，找出影響質量的癥結。 ② 舉例： a) 病人入院一周仍未確診，系統(tǒng)立即提示：未確診，請及時組織疑難病例討論或會診。 ⑺ 首次病程記錄可替代同期的病重、病危病程記錄。 ⑶ 上級醫(yī)師的查房記錄可替代除唯一記錄之外的其他記錄。唯一關系、優(yōu)先關系、等同關系、替代關系、并列關系、等級關系。手術病人增加術前小結、手術記錄、術后 當日記錄監(jiān)控統(tǒng)計。否則監(jiān)控不準確。 病歷書寫內容監(jiān)控是反映病歷書寫項目是否完整的重要依據(jù)。 電子病歷質控具有五大控制功能： 1）流程監(jiān)控； 2）在線預警； 3）智能判別； 4）信息反饋； 5）評分。同時質控管理人員，可以隨時抽查病歷，手動監(jiān)控病歷質量，填寫未完成、或超時限的病歷記錄，及時提醒醫(yī)生。 ① 監(jiān)控主題：內容監(jiān)控、時限監(jiān)控、流程監(jiān)控。 、打印不及時，上級醫(yī)師審簽時限滯后等問題，電子病案在微機中操作，按照要求應滿一頁打印一頁，但檢查中發(fā)現(xiàn)大多數(shù)病歷存在打印不及時現(xiàn)象，所以醫(yī)生審簽相應滯后。 1 電子病歷質量現(xiàn)狀 ，又出現(xiàn)了書寫紙質病歷時未出現(xiàn)過的新問題，如病歷復制錯誤、張冠李戴，鬧出了許多笑話。 【關鍵詞】 網絡醫(yī)療質量控制；終末質控；環(huán)節(jié)質控 病歷作為載體記錄病人在醫(yī)院疾病診治的全過程，一直擔負著對內為醫(yī)院的醫(yī)、教、研、管理服務，對外是公、檢、法部門進行工傷事