電子病歷質(zhì)量控制系統(tǒng)的設(shè)計(jì)(已修改)
2025-02-20 15:05 本頁(yè)面
【正文】 電子病歷質(zhì)量控制系統(tǒng)的設(shè)計(jì) 時(shí)間： 2021 年 04 月 09 日 16:17 來(lái)源：當(dāng)代醫(yī)學(xué) 作者： 龐娟 李海波 【摘要】 本文從電子病歷質(zhì)量現(xiàn)狀入手分析病歷質(zhì)量存在的問(wèn)題，提出電子病歷質(zhì)控的必要性，進(jìn)一步確定電子病歷網(wǎng)絡(luò)質(zhì)控的基本思想，依據(jù)衛(wèi)生部頒布《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》，確定監(jiān)控質(zhì)標(biāo)體系，以病歷質(zhì)控功能為基礎(chǔ)，提出相關(guān)監(jiān)控方法詳細(xì)設(shè)計(jì)。 【關(guān)鍵詞】 網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療質(zhì)量控制；終末質(zhì)控；環(huán)節(jié)質(zhì)控 病歷作為載體記錄病人在醫(yī)院疾病診治的全過(guò)程，一直擔(dān)負(fù)著對(duì)內(nèi)為醫(yī)院的醫(yī)、教、研、管理服務(wù)，對(duì)外是公、檢、法部門(mén)進(jìn)行工傷事故鑒定和醫(yī)療糾紛 處理的重要依據(jù)。電子病案的出現(xiàn)方便了醫(yī)務(wù)工作者們書(shū)寫(xiě)和查詢(xún)病歷，提高了工作效率，但也帶來(lái)了一些新的問(wèn)題。如何保證和提高電子病案質(zhì)量，已成為當(dāng)前醫(yī)院管理者亟待解決的問(wèn)題。為此，我們采用對(duì)電子病案實(shí)時(shí)監(jiān)控和出院終末檢查相結(jié)合的方法，探討電子病案質(zhì)量管理模式，促進(jìn)病案質(zhì)量的提高。 1 電子病歷質(zhì)量現(xiàn)狀 ，又出現(xiàn)了書(shū)寫(xiě)紙質(zhì)病歷時(shí)未出現(xiàn)過(guò)的新問(wèn)題，如病歷復(fù)制錯(cuò)誤、張冠李戴，鬧出了許多笑話。 、報(bào)告不按時(shí)限要求完成，對(duì)時(shí)間、部位等描述時(shí)前后矛盾；病程記錄不及時(shí) ，隨意編造病史，憑主觀想象，造成整個(gè)診療過(guò)程不能反映出疾病的轉(zhuǎn)歸過(guò)程。 ，如遺漏重要陽(yáng)性體征、體格檢查時(shí)只注意與專(zhuān)科有關(guān)的方面，不注意全面性等。 ，缺少輔診報(bào)告單、操作記錄、特殊治療記錄或需家屬簽字的知情同意書(shū)類(lèi)的內(nèi)容。 、打印不及時(shí)，上級(jí)醫(yī)師審簽時(shí)限滯后等問(wèn)題，電子病案在微機(jī)中操作，按照要求應(yīng)滿(mǎn)一頁(yè)打印一頁(yè)，但檢查中發(fā)現(xiàn)大多數(shù)病歷存在打印不及時(shí)現(xiàn)象，所以醫(yī)生審簽相應(yīng)滯后。 現(xiàn)有電子病歷系統(tǒng)，普遍存在的 “ 重功能 ” 而 “ 輕管理 ” 的現(xiàn)狀，隨著越來(lái)越嚴(yán)格的行業(yè)規(guī)范的發(fā)布，在質(zhì)量控制方面做出改進(jìn)，是其發(fā)展的必然趨勢(shì)。 2 電子病歷質(zhì)控系統(tǒng)需求分析 要求實(shí)現(xiàn)質(zhì)量控制管理人員可以隨機(jī)抽取、實(shí)時(shí)監(jiān)控每一份病歷資料書(shū)寫(xiě)內(nèi)容的完整性、邏輯性和病歷完成的時(shí)限，做到事前提醒、事中監(jiān)督、事后考核，以達(dá)到提高醫(yī)療質(zhì)量的目的。下面從三個(gè)角度分析病歷質(zhì)控的需求。 ① 監(jiān)控主題：內(nèi)容監(jiān)控、時(shí)限監(jiān)控、流程監(jiān)控。 對(duì)住院志、首次病程記錄、日常病程記錄、手術(shù)病程記錄、出院記錄等建立了一系列的質(zhì)量監(jiān)控體系。 ② 監(jiān)控方式：自動(dòng)監(jiān)控、手動(dòng)監(jiān)控。 通 過(guò)監(jiān)控內(nèi)容表和入院時(shí)間、醫(yī)囑時(shí)間等時(shí)間點(diǎn)，建立自動(dòng)監(jiān)控體系，及時(shí)提醒醫(yī)生需要完成的內(nèi)容和時(shí)限。同時(shí)質(zhì)控管理人員，可以隨時(shí)抽查病歷，手動(dòng)監(jiān)控病歷質(zhì)量，填寫(xiě)未完成、或超時(shí)限的病歷記錄，及時(shí)提醒醫(yī)生。 ③ 監(jiān)控時(shí)間：事前提醒、事中監(jiān)督、事后考核。 電子病歷的應(yīng)用，使傳統(tǒng)的病歷質(zhì)量事后監(jiān)督轉(zhuǎn)變?yōu)槭虑疤嵝雅c事中監(jiān)督；將傳統(tǒng)的病案 “ 終末質(zhì)控 ” 轉(zhuǎn)變?yōu)?“ 環(huán)節(jié)質(zhì)控 ” ，在管理上提高了一個(gè)層次。 3 電子病歷質(zhì)量控制系統(tǒng)的設(shè)計(jì) 按需求分析要求設(shè)計(jì)的 “ 網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療質(zhì)量控制 ” 模式，是指醫(yī)院質(zhì)量控制人員通 過(guò)網(wǎng)絡(luò)對(duì)全院各科室的患者從入院直至出院的診治情況進(jìn)行全程實(shí)時(shí)質(zhì)量檢查控制的質(zhì)控模式，它以“ 電子病歷 ” 為質(zhì)控主體，同時(shí)也包含了傳統(tǒng)的文書(shū) “ 終末質(zhì)控 ” 的全部?jī)?nèi)容。 電子病歷質(zhì)控具有五大控制功能： 1）流程監(jiān)控； 2）在線預(yù)警； 3）智能判別； 4）信息反饋； 5）評(píng)分。監(jiān)控圖如下： ① 依據(jù)衛(wèi)生部頒布《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》。 ② 項(xiàng)目： 書(shū)寫(xiě)及時(shí)：衛(wèi)生部相關(guān)時(shí)限質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)體系 30項(xiàng) 內(nèi)容完整：衛(wèi)生部相關(guān)內(nèi)容質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)體系 26項(xiàng) ① 方法：對(duì)照標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)計(jì)某一時(shí)間段內(nèi)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)和審簽的病歷數(shù)量及完成時(shí)間。 ② 原則：根據(jù)各項(xiàng)醫(yī)療文書(shū)之間存在的關(guān)系區(qū)分監(jiān)控時(shí)限。 病歷書(shū)寫(xiě)內(nèi)容監(jiān)控是反映病歷書(shū)寫(xiě)項(xiàng)目是否完整的重要依據(jù)。自動(dòng)監(jiān)控只對(duì)規(guī)定的書(shū)寫(xiě)項(xiàng)目進(jìn)行有或無(wú)的監(jiān)控，通過(guò)這種形式監(jiān)控提醒醫(yī)師應(yīng)完成哪些記錄，內(nèi)容寫(xiě)得如何要靠專(zhuān)家去評(píng)價(jià)。 ① 監(jiān)控根據(jù)：醫(yī)生醫(yī)囑；病歷文書(shū)。 ② 內(nèi)容監(jiān)控原則 ⑴ 內(nèi)容監(jiān)控不包括入院體檢和 24小時(shí)內(nèi)入出院及死亡的病人； ⑵ 書(shū)寫(xiě)病程記錄時(shí)，必須 “ 對(duì)號(hào)入座 ” ，選擇指引欄提供的相應(yīng)項(xiàng)目書(shū)寫(xiě)。否則監(jiān)控不準(zhǔn)確。 ⑶ 診斷分析記錄、用藥分析記錄和療效分析記錄分別作為一次病程記錄單列或作為副標(biāo)題，主要目的是突出診斷、用藥和療效分析在病程記錄中的重要地位，使病程記錄更有針對(duì)性。 ⑷ 診斷分析記錄、用藥分析記錄和療效分析記錄，只對(duì)住院＞ 7 天的病人進(jìn)行監(jiān)控統(tǒng)計(jì)。 ⑸ 住院 ≤7 天的病人只進(jìn)行住院志、住院志上級(jí)醫(yī)師審簽、首次病程記錄、首次上級(jí)醫(yī)師查房記錄和離院記錄的監(jiān)控。手術(shù)病人增加術(shù)前小結(jié)、手術(shù)記錄、術(shù)后 當(dāng)日記錄監(jiān)控統(tǒng)計(jì)。 ① 方法：系統(tǒng)采用邏輯關(guān)系判斷方法，自動(dòng)判別醫(yī)療過(guò)程中不同病情、不同階段，各種信息之間錯(cuò)綜復(fù)雜的關(guān)系，使醫(yī)生能多快好省完成信息采集。 ② 目的：指導(dǎo)醫(yī)生應(yīng)該完成哪些記錄。 ③ 依據(jù)：病歷文書(shū)之間的關(guān)系。唯一關(guān)系、優(yōu)先關(guān)系、等同關(guān)系、替代關(guān)系、并列關(guān)系、等級(jí)關(guān)系。如下分述。 ⑴ 首次病程、首次上級(jí)醫(yī)師查房、搶救、手術(shù)、轉(zhuǎn)入（出）、交（接）班、出院及死亡記錄均屬唯一記錄，必須單獨(dú)完成，其他記錄不能等同或替代。 ⑵ 當(dāng)術(shù)后病 程記錄和搶救、轉(zhuǎn)入（出）、交（接）班記錄同時(shí)存在時(shí)，相互不能替代，應(yīng)分別記錄。 ⑶ 上級(jí)醫(yī)師的查房記錄可替代除唯一記錄之外的其他記錄。 ⑷ 交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可替代階段小結(jié)。 ⑸ 任何一項(xiàng)病程記錄均等同于一次日常病程記錄。 ⑹ 搶救記錄可替代除唯一記錄之外的其他記錄。 ⑺ 首次病程記錄可替代同期的病重、病危病程記錄。 ⑻ 術(shù)后病程記錄可替代除唯一記錄之外的其他記錄。 ① 作用： a) 指引：利用各種與病人 診療密切相關(guān)的信息，為醫(yī)師提供實(shí)時(shí)幫助指引。 b) 提示：同步提示有關(guān)醫(yī)療工作要點(diǎn)，反復(fù)提醒臨床醫(yī)生，預(yù)防遺漏，避免差錯(cuò)。 ② 舉例： a) 病人入院一周仍未確診，系統(tǒng)立即提示：未確診，請(qǐng)及時(shí)組織疑難病例討論或會(huì)診。 b) 當(dāng)下達(dá)了手術(shù)醫(yī)囑，系統(tǒng)立即提示一組手術(shù)前準(zhǔn)備的相關(guān)信息： ① 組織術(shù)前討論了嗎？ ② 手術(shù)同意書(shū)簽字了嗎？ ③ 備血及輸血同意書(shū)簽字了嗎？ ④ 手術(shù)需要審批嗎？ ⑤ 麻醉同意書(shū)簽字了嗎？ ⑥ 冰凍切片病理檢查同意書(shū)簽字并預(yù)約了嗎？ ⑦ 是否還有特殊術(shù)前準(zhǔn)備需要做？ 評(píng)分 ① 病歷等級(jí)劃分標(biāo)準(zhǔn) ≥90 分為甲級(jí)病歷；＜ 90～ 75 分為乙級(jí)病歷； ≤75 分為丙級(jí)病歷； ≥90 分的病歷如缺住院志、首次病程、首次上級(jí)醫(yī)師查房記錄、搶救記錄、術(shù)前小結(jié)、手術(shù)記錄、死亡記錄、出院記錄其中一項(xiàng)即為乙級(jí)病歷。 ② 病歷評(píng)分?jǐn)?shù)學(xué)模型 Q = T ＋ C Q為每份病歷總分 T = 100(1 kx/nx)
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