醫(yī)院運(yùn)行或終末病歷質(zhì)量控制、評(píng)價(jià)與反饋系統(tǒng)方案doc(已修改)
2025-07-29 23:21 本頁(yè)面
【正文】 .. . . ..XX醫(yī)院醫(yī)院病歷質(zhì)量控制、評(píng)價(jià)、反饋相關(guān)制度病案質(zhì)量是醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控的重要內(nèi)容，是醫(yī)院質(zhì)量管理評(píng)價(jià)、保障醫(yī)療安全、鞏固醫(yī)療質(zhì)量、確保醫(yī)療服務(wù)的有效性和安全性。保證醫(yī)療活動(dòng)運(yùn)行的安全、穩(wěn)定、有效。從源頭防范醫(yī)療糾紛的發(fā)生。為了提高醫(yī)院病歷書(shū)寫質(zhì)量，進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院病案質(zhì)量管理，健全病案質(zhì)量管理體系，不斷提高醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)水平，結(jié)合我院現(xiàn)狀,就病案管理特制定病案質(zhì)量管理的四級(jí)監(jiān)控體系和評(píng)價(jià)反饋制度如下：一、病案質(zhì)量管理實(shí)施全程監(jiān)控（一）、醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)：由病案室、醫(yī)療質(zhì)量控制小組、科室質(zhì)控小組組成。在院長(zhǎng)的領(lǐng)導(dǎo)下，醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部負(fù)責(zé)組織對(duì)門診、住院病歷進(jìn)行檢查。院長(zhǎng)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)醫(yī)務(wù)科 護(hù)理部 院感科 病案室 衛(wèi)生科 醫(yī)療質(zhì)量控制小組科室質(zhì)控小組醫(yī)師、護(hù)士（二）、病案質(zhì)量評(píng)價(jià)小組、質(zhì)控小組院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)下設(shè)院醫(yī)療質(zhì)量控制小組，名單如下：組 長(zhǎng)： 副組長(zhǎng)：成 員： 各科室質(zhì)控小組人員應(yīng)由科主任、護(hù)士長(zhǎng)及高年資護(hù)士、醫(yī)師各一名組成(名單見(jiàn)附件3)。（三）、實(shí)行“病案質(zhì)量四級(jí)監(jiān)控管理制度”一級(jí)監(jiān)控：各臨床科室成立由科主任、高年資醫(yī)師（主治醫(yī)師及以上）、護(hù)士長(zhǎng)、質(zhì)控護(hù)士組成的科室質(zhì)控小組職責(zé)：認(rèn)真檢查每份出院病歷，對(duì)書(shū)寫格式、內(nèi)容進(jìn)行全面檢查、評(píng)估。對(duì)疑難、危重、死亡病例、重大手術(shù)病例(甲類手術(shù))應(yīng)重點(diǎn)檢查，檢查后科主任或高級(jí)職稱醫(yī)師審簽。經(jīng)科主任或高級(jí)職稱醫(yī)師審簽的病歷都應(yīng)達(dá)甲級(jí)病歷。護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)檢查與護(hù)理有關(guān)的記錄。各臨床?？瀑|(zhì)控小組負(fù)責(zé)本科室病歷的質(zhì)量監(jiān)控，應(yīng)認(rèn)真記錄檢查內(nèi)容。二級(jí)監(jiān)控：由醫(yī)務(wù)科、病案室、院感科、衛(wèi)生科、護(hù)理部、陽(yáng)光用藥監(jiān)管小組等職能科室組成考核小組，名單如下：組 長(zhǎng)：副組長(zhǎng)： 成 員： 職責(zé)：醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)對(duì)運(yùn)行病歷書(shū)寫的時(shí)效性、規(guī)范性、內(nèi)涵質(zhì)量及核心制度和《病歷書(shū)寫基本規(guī)范》落實(shí)情況的檢查，定期組織病案質(zhì)量檢查，對(duì)現(xiàn)病歷(包括門診病歷)、出院病歷進(jìn)行評(píng)價(jià)，及時(shí)歸納、總結(jié)病歷質(zhì)量中存在的問(wèn)題和不足；院感科負(fù)責(zé)醫(yī)院內(nèi)感染、衛(wèi)生科負(fù)責(zé)傳染性疾病的監(jiān)控和上報(bào)檢查；護(hù)理部負(fù)責(zé)所有護(hù)理文書(shū)的時(shí)效性、規(guī)范性和內(nèi)涵質(zhì)量的檢查。將不足之處反饋給臨床醫(yī)師及科主任, 提出改進(jìn)措施，在規(guī)定的時(shí)間及范圍內(nèi)予以完善，并監(jiān)督實(shí)施。三級(jí)監(jiān)控：由病案室管理人員和醫(yī)療質(zhì)量控制小組人員組成。職責(zé)：負(fù)責(zé)對(duì)終末病歷的專項(xiàng)檢查（如主要診斷的選擇及診斷名稱和手術(shù)名稱符合ICDICD9CM3要求，各項(xiàng)診斷符合的判斷是否正確，主要醫(yī)療信息有無(wú)漏填、錯(cuò)填等情況）、出院病歷書(shū)寫規(guī)范性、完整性、合法性、邏輯性、排序等進(jìn)行審查，對(duì)單項(xiàng)否決（乙級(jí)及丙級(jí)）的項(xiàng)目檢查。四級(jí)監(jiān)控：由醫(yī)療質(zhì)量控制委員會(huì)委員組成。職責(zé)：每季度或每年對(duì)運(yùn)行病歷和歸檔病歷隨機(jī)檢查 二、質(zhì)控方法（一）環(huán)節(jié)質(zhì)量控制：將質(zhì)控的重點(diǎn)放在對(duì)環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控中，狠抓病案形成的各個(gè)環(huán)節(jié)。臨床各科：建立在即時(shí)控制的基礎(chǔ)上，主要通過(guò)以下幾個(gè)環(huán)節(jié)來(lái)實(shí)現(xiàn)。1）經(jīng)治醫(yī)師書(shū)寫病歷后進(jìn)行認(rèn)真的自檢，上級(jí)醫(yī)師隨時(shí)檢查下級(jí)醫(yī)師記錄的合理性、及時(shí)性、合法性、完整性，檢查無(wú)問(wèn)題后方可簽名。2）各科主任或質(zhì)控醫(yī)師經(jīng)常抽查本科運(yùn)行病歷記錄情況，對(duì)出院病案進(jìn)行全面檢查，嚴(yán)格把關(guān)，評(píng)定病案質(zhì)量等級(jí)，質(zhì)控率為100%，嚴(yán)禁不合格病歷出科。3）科室質(zhì)控
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