瑞金醫(yī)院運(yùn)行住院病歷質(zhì)量評(píng)分表試行doc(已修改)
2025-07-30 12:07 本頁(yè)面
【正文】 瑞金醫(yī)院運(yùn)行住院病歷質(zhì)量評(píng)分表（試行）科室 床號(hào) 姓名 住院號(hào)住院醫(yī)師 主治醫(yī)師 主任醫(yī)師項(xiàng)目分值基 本 要 求考 核 內(nèi) 容扣分標(biāo)準(zhǔn)考核結(jié)果具體說明責(zé)任人基本要求及醫(yī)囑單分.字跡清晰、無(wú)錯(cuò)別字自造字，不允許有任何涂改。.打印病歷不能有重復(fù)拷貝，要符合有關(guān)規(guī)定。.簽名要能辨認(rèn)。.醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚，每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個(gè)內(nèi)容，并注明下達(dá)時(shí)間，應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。*有證據(jù)證明病歷記錄系拷貝行為導(dǎo)致的原則性錯(cuò)誤乙級(jí)*缺整頁(yè)病歷記錄照成病歷不完整乙級(jí)*有明顯涂改乙級(jí)*在病歷中摹仿他人或代替他人簽名乙級(jí)僅有電腦印刷體姓名而無(wú)上級(jí)醫(yī)師紅筆修改及簽名處排版格式、字體字號(hào)字型明顯混亂無(wú)規(guī)律字跡潦草難認(rèn)或有三處以上錯(cuò)別字修改處缺修改日期或修改人簽名處正常修改明顯影響病歷整潔重復(fù)拷貝、同音錯(cuò)字、多或漏標(biāo)點(diǎn)、不符合中文書寫習(xí)慣的排版處簽名潦草不能辨認(rèn)處病歷眉欄填寫不完整（姓名、頁(yè)、住院號(hào)等）項(xiàng)用非藍(lán)黑墨水或碳素筆書寫醫(yī)囑單由實(shí)習(xí)醫(yī)師開具乙級(jí)缺醫(yī)囑時(shí)間及醫(yī)師簽名處入院記錄分.要求入院小時(shí)內(nèi)由住院醫(yī)師完成入院錄。.一般項(xiàng)目填寫齊全。.主訴體現(xiàn)癥狀(部位)時(shí)間；能導(dǎo)出第一診斷。.現(xiàn)病史必須與主訴相關(guān)、相符；能反映本次疾病起始、演變、診療過程；要求重點(diǎn)突出、層次分明、概念明確、運(yùn)用術(shù)語(yǔ)準(zhǔn)確。有鑒別診斷資料。.既往史、個(gè)人史、月經(jīng)生育史、家族史齊全。.體檢項(xiàng)目齊全；要求全面、系統(tǒng)地進(jìn)行記錄。.有?？苹蛑攸c(diǎn)檢查。*缺入院錄（實(shí)習(xí)醫(yī)師代寫視為缺入院錄）
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