【文章內(nèi)容簡介】 完成病歷項目輸入。實現(xiàn)病歷無缺項，無須事后檢查 。 ]時限監(jiān)控的內(nèi)容和方法 ]病歷完成時間的時限監(jiān)控，是病歷質(zhì)量管理的重要內(nèi)容。電子病歷時限監(jiān)控，需要在電子病歷完成的過程中，及時提示醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該完成的時間，避免出現(xiàn)超過時限的質(zhì)量問題。 ] 時限監(jiān)控控制的方法 ]，時限為 “0”表示該項目必須在起始時間之前完成。 ]規(guī)定時限監(jiān)控起始和結(jié)束時間： ] 以第一條醫(yī)囑下達時間作為監(jiān)控起始時間。因為病人開入院證后，不一定馬上入院，不能以開入院證作為起始時間；病人到達護士站時，主管醫(yī)生可能上手術(shù)了，不能及時處理病 人，所以也不能以病人到達護士站時間作為起始時間。 ] 以相應(yīng)工作完成時間作為每項監(jiān)控的結(jié)束時間。 ] 以下達出院醫(yī)囑的執(zhí)行時間為所有監(jiān)控結(jié)束時間，如果取消出院醫(yī)囑，恢復(fù)時限監(jiān)控。 ] 每個相關(guān)的醫(yī)生都必須在電子病歷系統(tǒng)中，設(shè)置住院醫(yī)師及其上級醫(yī)師。 ] 醫(yī)院可以增加或修改時限監(jiān)控的內(nèi)容。 ] 時限監(jiān)控的內(nèi)容、起始和結(jié)束時間 ]序 號 監(jiān)控項目 時限 監(jiān)控起始時間 監(jiān)控結(jié)束時間 01 入院記錄 24h 第一條醫(yī)囑下達時間 入院記錄完成（保存）時間 02 首 次病程記錄 8h 第一條醫(yī)囑下達時間 首次病程完成（保存）時間 03 主治醫(yī)生查房記錄 48h 第一條醫(yī)囑下達時間 主治醫(yī)生查房記錄完成（保存）時間 04 高級醫(yī)生查房記錄 48h 第一條醫(yī)囑下達時間 高級醫(yī)生查房記錄完成（保存）時間 05 普通日常病程記錄 72h 上次病程記錄時間 本次病程記錄完成（保存）時間 06 慢性病人病人上級醫(yī)生查房記錄 5 天 1次 120h 上次上級醫(yī)生查房記錄完成（保存）時間 本次記錄完成（保存）時間 07 病重病程記錄 48h 病重醫(yī)囑下達時間 病重醫(yī)囑停止時間 08 病重病人 上級醫(yī)生首次查房記錄 48h 病重醫(yī)囑下達時間 病重醫(yī)囑停止時間 09 病重病人上級醫(yī)生三天查房記錄 72h 上次病重病人上級醫(yī)生查房記錄簽名（完成（保存））時間 病重醫(yī)囑停止時間 10 病危病程記錄 24h 病危醫(yī)囑下達時間 病危醫(yī)囑停止時間 11 病危病人上級醫(yī)生首次查房記錄 24h 病危醫(yī)囑下達時間 病危醫(yī)囑停止時間 12 病危病人上級醫(yī)生每天查房記錄 24h 上次病危病人上級醫(yī)生查房記錄簽名（完成（保存））時間 病危醫(yī)囑停止時間 13 搶救病程記錄 6h 搶救醫(yī)囑下達時間 搶救醫(yī)囑停止時間 14 死 亡病程記錄 24h 死亡醫(yī)囑下達時間 死亡病程記錄完成時間 15 死亡病程記錄上級醫(yī)生審簽 24h 死亡醫(yī)囑下達 時間 死亡病程記錄審核完成時間 16 死亡病例討論記錄 144h 死亡醫(yī)囑下達時間 死亡病例討論記錄完成時間 17 階段小結(jié) 720h 第一條醫(yī)囑下達時間或上次階段小結(jié)或接班記錄或轉(zhuǎn)入記錄簽名（完成（保存））時間 階段小結(jié)完成時間 18 轉(zhuǎn)出記錄 0 轉(zhuǎn)科醫(yī)囑下達時間 轉(zhuǎn)科醫(yī)囑下達時間 19 轉(zhuǎn)入記錄 24h 轉(zhuǎn)科醫(yī)囑下達時間 轉(zhuǎn)入記錄完成時間 20 術(shù)前小結(jié) 0 手術(shù)醫(yī)囑下達時間 手術(shù)開始時間 21 術(shù)前討論記錄 0 手術(shù)醫(yī)囑下達時間 手術(shù)開始時間 22 主刀醫(yī)生術(shù)前查看病人記錄 0h 手術(shù)醫(yī)囑下達時間 手術(shù)開始時間 23 麻醉師術(shù)前查看病人記錄 0h 手術(shù)醫(yī)囑下達時間 手術(shù)開始時間 24 麻醉記錄 ? 手術(shù)開始時間 手術(shù)結(jié)束時間 25 麻醉師術(shù)后查看病人記錄 24h 手術(shù)結(jié)束時間 麻醉師術(shù)后查看病人記錄完成時間 26 手術(shù)記錄 24h 手術(shù)結(jié)束時間 手術(shù)記錄完成時間 27 術(shù)后首次記錄 24h 手術(shù)結(jié)束時間 手術(shù)后首次記錄完成時間 28 術(shù)后第 1日記錄 24h 手后第一日零時開始 術(shù)后第 1日記錄完成時間 29 術(shù)后第 2 日記錄 24h 手后第二日零時開始 術(shù)后第 2 日記錄完成時間 30 術(shù)后第 3 日記錄 24h 手后第三日零時開始 術(shù)后第 3 日記錄完成時間 31 術(shù)后三天內(nèi)主治醫(yī)生或高級醫(yī)生查房記錄 96h 手術(shù)結(jié)束時間 術(shù)后三天內(nèi)主治醫(yī)生或高級醫(yī)生查房記錄完成時間 32 特殊檢查、治療病程記錄 48h 特殊檢查、治療醫(yī)囑下達時間 特殊檢查、治療病程記錄完成時間 33 手術(shù)護理記錄 醫(yī)院決定 手術(shù)結(jié)束時間 手術(shù)護理記錄完成時間 34 血常規(guī)檢查結(jié)果 48h 第一條醫(yī)囑下達時間 血常規(guī)檢查結(jié)果完成時間 35 尿常規(guī)檢查結(jié)果 48h 第一條醫(yī)囑下達時間 尿常規(guī)檢查結(jié)果完成時間 36 出院記錄 24h 出院醫(yī)囑下達時間 出院記錄 37 出院記錄上級醫(yī)生審簽 48h 出院醫(yī)囑下達時間 出院記錄上級醫(yī)生審簽完成時間 38 病案首頁 24h～ 36h 出院醫(yī)囑下達時間 病案首頁完成時間 ]病歷醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控的內(nèi)容和方法 ] 對病歷中影響醫(yī)療質(zhì)量的問題，必須通過先進的智能、邏輯監(jiān)控技術(shù)和方法，進行實時監(jiān)控記錄、動態(tài)提示； ]，和病歷實際存在的問題，由醫(yī)院自定義，不斷增加，不斷完善，使監(jiān)控功能將越來越完善，實現(xiàn)病歷質(zhì)量的不斷持續(xù)改進和提高。 ] 所有的所有的醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控有記錄、有提 示，并作為電子病歷評分分級和考評的指標； ] 醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控的內(nèi)容（實例） ]監(jiān)控項目名稱 病歷內(nèi)容 質(zhì)量控制內(nèi)容 問題提示 男性病人病歷中是否有女性生理、病理描述 主訴 div不能包含：停經(jīng)、子宮、陰道、哺乳 39。、妊娠、懷孕、分娩、引產(chǎn)、流產(chǎn)等記錄男病人病歷中有女性生理、病理描述，請及時更正 現(xiàn)病史 既往史 個人史 體格檢查 ?？魄闆r 女性病人病歷中是否有男性生理、病理描述 主訴 不能包含： ****、睪丸、副睪、輸精管、前列腺等記錄 女病人病歷中有男性生理、病理描述，請及時更正 現(xiàn)病史 既往史 個人 史 體格檢查 ?？魄闆r “麻痹性腸梗阻 ”診斷是否有不符合的生理、病理描述 體格檢查 不能有：腸鳴活躍、高調(diào)腸鳴、腸鳴正常等記錄 麻痹性腸梗阻病歷中有與診斷不符的生理、病理描述，請及時更正 病程記錄 女性 “貧血 ”診斷是否有檢驗數(shù)據(jù)支持 化驗報告 必須進行血紅蛋白檢驗，而且血紅蛋白必須低于： 110g/L 女性 “貧血 “的診斷，無檢驗報告，或與檢驗報告結(jié)果不符 “房室傳導阻滯 ”診斷是否有心電圖報告支持 心電圖報告 必須做心電圖檢查，而且 PR 期間 秒 “房室傳導阻滯 ”診斷，無心電圖報告，或與心電圖檢查結(jié)果不符 “右前臂骨折 “診斷是否有放射報告支持 放射報告 必須做放射檢查，而且放射報告診斷支持右前臂骨折 “右前臂骨折 ”診斷，無放射報告，或與放射檢查結(jié)果不符 ] ]5 病歷評分分級的內(nèi)容和方法 ] 病歷評分分級，是病歷質(zhì)量管理的一項重要工作。手工病歷的評分分級，主要由手工檢查病歷，進行評分分級。電子病歷質(zhì)量監(jiān)控管理系統(tǒng)，把以上時限監(jiān)控、醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控項目，作評分的指標，給予一定的分值和權(quán)重，可以實現(xiàn)對電子病歷的自動評分分級。 ] 電子病歷的自動評分分級的評分標準與手工管理不同，需要醫(yī)院根據(jù)電子病歷管理的要求和 計算機評分的特點，建立適合電子病歷評分分級的指標體系和評分方法。實現(xiàn)病歷評分分級的科學、高效率管理。 ] 電子病歷質(zhì)量監(jiān)控管理系統(tǒng)對電子病歷評分分級的