【正文】 系，以病歷質(zhì)控功能為基礎(chǔ)，提出相關(guān)監(jiān)控方法詳細(xì)設(shè)計(jì)。 【關(guān)鍵詞】 網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療質(zhì)量控制；終末質(zhì)控；環(huán)節(jié)質(zhì)控 病歷作為載體記錄病人在醫(yī)院疾病診治的全過程，一直擔(dān)負(fù)著對(duì)內(nèi)為醫(yī)院的醫(yī)、教、研、管理服務(wù)，對(duì)外是公、檢、法部門進(jìn)行工傷事故鑒定和醫(yī)療糾紛 處理的重要依據(jù)。如何保證和提高電子病案質(zhì)量，已成為當(dāng)前醫(yī)院管理者亟待解決的問題。 1 電子病歷質(zhì)量現(xiàn)狀 ，又出現(xiàn)了書寫紙質(zhì)病歷時(shí)未出現(xiàn)過的新問題，如病歷復(fù)制錯(cuò)誤、張冠李戴，鬧出了許多笑話。 ，如遺漏重要陽性體征、體格檢查時(shí)只注意與?？朴嘘P(guān)的方面，不注意全面性等。 、打印不及時(shí)，上級(jí)醫(yī)師審簽時(shí)限滯后等問題，電子病案在微機(jī)中操作，按照要求應(yīng)滿一頁打印一頁，但檢查中發(fā)現(xiàn)大多數(shù)病歷存在打印不及時(shí)現(xiàn)象，所以醫(yī)生審簽相應(yīng)滯后。 2 電子病歷質(zhì)控系統(tǒng)需求分析 要求實(shí)現(xiàn)質(zhì)量控制管理人員可以隨機(jī)抽取、實(shí)時(shí)監(jiān)控每一份病歷資料書寫內(nèi)容的完整性、邏輯性和病歷完成的時(shí)限，做到事前提醒、事中監(jiān)督、事后考核，以達(dá)到提高醫(yī)療質(zhì)量的目的。 ① 監(jiān)控主題：內(nèi)容監(jiān)控、時(shí)限監(jiān)控、流程監(jiān)控。 ② 監(jiān)控方式：自動(dòng)監(jiān)控、手動(dòng)監(jiān)控。同時(shí)質(zhì)控管理人員，可以隨時(shí)抽查病歷，手動(dòng)監(jiān)控病歷質(zhì)量，填寫未完成、或超時(shí)限的病歷記錄，及時(shí)提醒醫(yī)生。 電子病歷的應(yīng)用，使傳統(tǒng)的病歷質(zhì)量事后監(jiān)督轉(zhuǎn)變?yōu)槭虑疤嵝雅c事中監(jiān)督；將傳統(tǒng)的病案 “ 終末質(zhì)控 ” 轉(zhuǎn)變?yōu)?“ 環(huán)節(jié)質(zhì)控 ” ，在管理上提高了一個(gè)層次。 電子病歷質(zhì)控具有五大控制功能： 1）流程監(jiān)控； 2）在線預(yù)警； 3）智能判別； 4）信息反饋； 5）評(píng)分。 ② 項(xiàng)目： 書寫及時(shí)：衛(wèi)生部相關(guān)時(shí)限質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)體系 30項(xiàng) 內(nèi)容完整：衛(wèi)生部相關(guān)內(nèi)容質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)體系 26項(xiàng) ① 方法：對(duì)照標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)計(jì)某一時(shí)間段內(nèi)醫(yī)師書寫和審簽的病歷數(shù)量及完成時(shí)間。 病歷書寫內(nèi)容監(jiān)控是反映病歷書寫項(xiàng)目是否完整的重要依據(jù)。 ① 監(jiān)控根據(jù)：醫(yī)生醫(yī)囑；病歷文書。否則監(jiān)控不準(zhǔn)確。 ⑷ 診斷分析記錄、用藥分析記錄和療效分析記錄，只對(duì)住院＞ 7 天的病人進(jìn)行監(jiān)控統(tǒng)計(jì)。手術(shù)病人增加術(shù)前小結(jié)、手術(shù)記錄、術(shù)后 當(dāng)日記錄監(jiān)控統(tǒng)計(jì)。 ② 目的：指導(dǎo)醫(yī)生應(yīng)該完成哪些記錄。唯一關(guān)系、優(yōu)先關(guān)系、等同關(guān)系、替代關(guān)系、并列關(guān)系、等級(jí)關(guān)系。 ⑴ 首次病程、首次上級(jí)醫(yī)師查房、搶救、手術(shù)、轉(zhuǎn)入（出）、交（接）班、出院及死亡記錄均屬唯一記錄，必須單獨(dú)完成，其他記錄不能等同或替代。 ⑶ 上級(jí)醫(yī)師的查房記錄可替代除唯一記錄之外的其他記錄。 ⑸ 任何一項(xiàng)病程記錄均等同于一次日常病程記錄。 ⑺ 首次病程記錄可替代同期的病重、病危病程記錄。 ① 作用： a) 指引：利用各種與病人 診療密切相關(guān)的信息，為醫(yī)師提供實(shí)時(shí)幫助指引。 ② 舉例： a) 病人入院一周仍未確診，系統(tǒng)立即提示：未確診，請(qǐng)及時(shí)組織疑難病例討論或會(huì)診。 ② 病歷評(píng)分?jǐn)?shù)學(xué)模型 Q = T ＋ C Q為每份病歷總分 T = 100(1 kx/nx) T為時(shí)限質(zhì)量分 C = 100(1 ky/ny) C為內(nèi)容質(zhì)量分 100為分值； nx 為病 程記錄時(shí)限監(jiān)控應(yīng)記次數(shù)，如 20 則取 20，即病程記錄時(shí)限應(yīng)記次數(shù)的 平均分值 ≥5 分； kx 為病程記錄時(shí)限監(jiān)控超時(shí)次數(shù)； ny 為病程記錄內(nèi)容監(jiān)控應(yīng)記次數(shù)，如 20 則取 20，即病程記錄內(nèi)容應(yīng)記次數(shù)的平均分值 ≥5 分； ky 為病程記錄內(nèi)容監(jiān)控缺少次數(shù)； ③ 主要功能 a) 對(duì)病人的時(shí)限和內(nèi)容質(zhì)量進(jìn)行評(píng)分； b) 提供單病人病歷評(píng)分和區(qū)間評(píng)分兩種方式。 ② 統(tǒng)計(jì)方式：按醫(yī)師個(gè)人、科室和全院進(jìn)行質(zhì)量統(tǒng)計(jì)，找出影響質(zhì)量的癥結(jié)。 ④ 監(jiān)控?cái)?shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)方式 ⑴ 在院病人時(shí)限監(jiān)控表統(tǒng)計(jì)當(dāng)前科室在院病人的各項(xiàng)監(jiān)控指標(biāo)； ⑵ 全部病人時(shí)限監(jiān)控表統(tǒng)計(jì)科室病人在某一時(shí)間段的監(jiān)控指標(biāo)； ⑶ 時(shí)限監(jiān)控一覽表統(tǒng)計(jì)醫(yī)師書寫及審簽超時(shí)情況； ⑷ 時(shí)限監(jiān)控明細(xì)表統(tǒng)計(jì)醫(yī)師書 寫及審簽超時(shí)的明細(xì)情況，是時(shí)限監(jiān)控一覽表的明細(xì)表； 4 總結(jié) 通過網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)和計(jì)算機(jī)信息技術(shù)，變傳統(tǒng)的終末、事后的醫(yī)療文書質(zhì)控，為全程實(shí)時(shí)的醫(yī)療質(zhì)量控制，并及時(shí)與臨床醫(yī)生反饋溝通，達(dá)到在第一時(shí)間監(jiān)控病歷及其所反映的醫(yī)療處置過程，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題和改進(jìn)臨床工作的目的，從而促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的保障和提高。 主要參考文獻(xiàn) 【 1】吳偉斌，肖強(qiáng)，陳聯(lián)忠 .病歷書寫時(shí)限質(zhì)量在線控制系統(tǒng)的研究與應(yīng)用 [J].中華醫(yī)院管理雜志 ， 2021， 4： 210 【 2】吳昊，張宏雁，趙淑舫，等 .電子病歷網(wǎng)絡(luò)質(zhì)控 —— 實(shí)踐與思考 . 重慶醫(yī)學(xué)， 2021,（ 1）： 17 作者單位： 100142 北京大學(xué)臨床腫瘤學(xué)院、北京腫瘤醫(yī)院暨北京市腫瘤防治研究所 住院電子病歷質(zhì)量監(jiān)控管理系統(tǒng)的監(jiān)控內(nèi)容和方法 關(guān)鍵字： 時(shí)間 ,病歷 ,記錄 ,質(zhì)量 ,監(jiān)控 ,心電圖 ,管理 ,房室傳導(dǎo)阻滯 ,醫(yī)囑 ,骨折 ,檢查 ,電子 ,下達(dá) ,病人 ,醫(yī)療 , 摘要： 住院電子病歷質(zhì)量監(jiān)控管理系統(tǒng)的監(jiān)控內(nèi)容和方法 成都成電醫(yī)星數(shù)字健康軟件有限公司 ,四川銀星軟件有限公司 ,銀星軟 件 ,醫(yī)星軟件 ,電子病歷 ,HIS,囁氐木嚀迥諶鶯頭椒ā ?【關(guān)鍵詞】電子病歷電子病歷質(zhì)量監(jiān)控時(shí)限監(jiān)控醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控 ]] ]住院病歷的質(zhì)量管理，是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理的重點(diǎn)工作。隨著電子病歷的應(yīng)有，需要對(duì)住院病歷的質(zhì)量管理，提供更先進(jìn)、更有效的管理方法和手段。 ]傳統(tǒng)的手工書寫病歷的質(zhì)量管理，主要存在三大問題：一是對(duì)手寫病歷主要是進(jìn)行事后質(zhì)量管理或部分（抽樣）醫(yī)療質(zhì)量檢查，管理控制效果差；二是對(duì)手寫病歷的檢查主要是檢查病歷書寫格式是否完整、是否有缺項(xiàng)、筆跡是否潦草等一般性質(zhì)量問題，很多影響醫(yī)療質(zhì)量的深層次問題不能檢查出來。 ]電子病歷 的質(zhì)量監(jiān)控管理，可以充分利用電子病歷數(shù)字化的特點(diǎn)，按衛(wèi)生部、各省市、自治區(qū)衛(wèi)生廳和醫(yī)院的要求，對(duì)各項(xiàng)質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)實(shí)行實(shí)施動(dòng)態(tài)過程監(jiān)控，自動(dòng)記錄各種病歷書寫項(xiàng)目完成的內(nèi)容和時(shí)間、質(zhì)量是否符合要求，進(jìn)行評(píng)分評(píng)級(jí)。達(dá)到傳統(tǒng)人工管理無法達(dá)到的管理效果。 ] 監(jiān)控的內(nèi)容包括：病人性別與個(gè)人史是否相符（如男病人 —有月經(jīng)史記錄）；疾病診斷與體檢記錄是否矛盾（如腸麻痹病人有腸鳴活躍體檢記錄）；使用抗甲狀腺藥物時(shí) TT3 或 TT4 檢驗(yàn)報(bào)告是否高于正常值；診斷房室傳導(dǎo)阻滯，心電圖報(bào)告的 PR 間期是否大于 秒等影響醫(yī)療質(zhì)量的更重要的深層次的病歷醫(yī)療質(zhì)量問題。 ] 實(shí)現(xiàn)對(duì)病歷內(nèi)容信息的全面動(dòng)態(tài)監(jiān)控：包括病人基本信息，入院記錄（主訴、現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、體格檢查、診斷和診療計(jì)劃），醫(yī)囑，病程記錄，檢查、檢驗(yàn)、治療申請(qǐng)和報(bào)告，會(huì)診、手術(shù)申請(qǐng)和記錄，體溫單和護(hù)理記錄等全部病歷信息。 ] 行自動(dòng)監(jiān)控，臨床醫(yī)生開機(jī)動(dòng)態(tài)提示，