【正文】 程、首次上級(jí)醫(yī)師查房記錄、搶救記錄、術(shù)前小結(jié)、手術(shù)記錄、死亡記錄、出院記錄其中一項(xiàng)即為乙級(jí)病歷。 ⑷ 交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可替代階段小結(jié)。 ① 方法：系統(tǒng)采用邏輯關(guān)系判斷方法，自動(dòng)判別醫(yī)療過程中不同病情、不同階段，各種信息之間錯(cuò)綜復(fù)雜的關(guān)系，使醫(yī)生能多快好省完成信息采集。自動(dòng)監(jiān)控只對(duì)規(guī)定的書寫項(xiàng)目進(jìn)行有或無的監(jiān)控，通過這種形式監(jiān)控提醒醫(yī)師應(yīng)完成哪些記錄，內(nèi)容寫得如何要靠專家去評(píng)價(jià)。 ③ 監(jiān)控時(shí)間：事前提醒、事中監(jiān)督、事后考核。 現(xiàn)有電子病歷系統(tǒng)，普遍存在的 “ 重功能 ” 而 “ 輕管理 ” 的現(xiàn)狀，隨著越來越嚴(yán)格的行業(yè)規(guī)范的發(fā)布，在質(zhì)量控制方面做出改進(jìn)，是其發(fā)展的必然趨勢(shì)。電子病案的出現(xiàn)方便了醫(yī)務(wù)工作者們書寫和查詢病歷，提高了工作效率，但也帶來了一些新的問題。 1 電子病歷質(zhì)量現(xiàn)狀 ，又出現(xiàn)了書寫紙質(zhì)病歷時(shí)未出現(xiàn)過的新問題，如病歷復(fù)制錯(cuò)誤、張冠李戴，鬧出了許多笑話。 ① 監(jiān)控主題：內(nèi)容監(jiān)控、時(shí)限監(jiān)控、流程監(jiān)控。 電子病歷質(zhì)控具有五大控制功能： 1）流程監(jiān)控； 2）在線預(yù)警； 3）智能判別； 4）信息反饋； 5）評(píng)分。否則監(jiān)控不準(zhǔn)確。唯一關(guān)系、優(yōu)先關(guān)系、等同關(guān)系、替代關(guān)系、并列關(guān)系、等級(jí)關(guān)系。 ⑺ 首次病程記錄可替代同期的病重、病危病程記錄。 ② 統(tǒng)計(jì)方式：按醫(yī)師個(gè)人、科室和全院進(jìn)行質(zhì)量統(tǒng)計(jì)，找出影響質(zhì)量的癥結(jié)。 ]傳統(tǒng)的手工書寫病歷的質(zhì)量管理，主要存在三大問題：一是對(duì)手寫病歷主要是進(jìn)行事后質(zhì)量管理或部分（抽樣）醫(yī)療質(zhì)量檢查，管理控制效果差；二是對(duì)手寫病歷的檢查主要是檢查病歷書寫格式是否完整、是否有缺項(xiàng)、筆跡是否潦草等一般性質(zhì)量問題，很多影響醫(yī)療質(zhì)量的深層次問題不能檢查出來。 ] 實(shí)現(xiàn)對(duì)病歷內(nèi)容信息的全面動(dòng)態(tài)監(jiān)控：包括病人基本信息，入院記錄（主訴、現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、體格檢查、診斷和診療計(jì)劃），醫(yī)囑，病程記錄，檢查、檢驗(yàn)、治療申請(qǐng)和報(bào)告，會(huì)診、手術(shù)申請(qǐng)和記錄，體溫單和護(hù)理記錄等全部病歷信息。實(shí)現(xiàn)病歷無缺項(xiàng)，無須事后檢查 。 ] 每個(gè)相關(guān)的醫(yī)生都必須在電子病歷系統(tǒng)中，設(shè)置住院醫(yī)師及其上級(jí)醫(yī)師。實(shí)現(xiàn)病歷評(píng)分分級(jí)的科學(xué)、高效率管理。 ：病人性別與個(gè)人史是否相符（如男病人 —有月經(jīng)史記錄）；疾病診斷與體檢記錄是否矛盾（如腸麻痹病人有腸鳴活躍體檢記錄）；使用抗甲狀腺藥物時(shí) TT3 或 TT4 檢驗(yàn)報(bào)告 是否高于正常值；診斷房室傳導(dǎo)阻滯，心電圖報(bào)告的 PR 間期是否大于 秒等影響醫(yī)療質(zhì)量的更重要的深層次的病歷醫(yī)療質(zhì)量問題。 首次病程記錄可替代同期的病重 ,病危 病程記錄 。 書寫病程記錄時(shí) ,必須 對(duì)號(hào)入座 ,選 擇指引欄提供的相應(yīng)項(xiàng)目書寫 .否則 監(jiān)控不準(zhǔn)確 . 13 內(nèi)容監(jiān)控原則 (2) 診斷分析記錄 ,用藥分析記錄和療效分 析記錄分別作為一次病程記錄單列或作 為副標(biāo)題 ,主要目的是突出診斷 ,用藥 和療效分析在病程記錄中的重要地位 , 使病程記錄更有針對(duì)性 . 14 內(nèi)容監(jiān)控原則 (3) 診斷分析記錄 ,用藥分析記錄和療效 分析記錄 ,只對(duì)住院 7天的病人進(jìn)行 監(jiān)控統(tǒng)計(jì) . 住院 ≤7天的病人只進(jìn)行住院志 ,住院 志上級(jí)醫(yī)師審簽 ,首次病程記錄 ,首次 上級(jí)醫(yī)師查房記錄和離院記錄的監(jiān)控 . 手術(shù)病人增加術(shù)前小結(jié) ,手術(shù)記錄 ,術(shù) 后當(dāng)日記錄監(jiān)控統(tǒng)計(jì) . 15 智 能 判 別 方法 :系統(tǒng)采用邏輯關(guān)系判斷方法 ,自動(dòng) 判別醫(yī)療過程中不同病情 ,不同階段 ,各種 信息之間錯(cuò)綜復(fù)雜的關(guān)系 ,使醫(yī)生能多快好 省完成信息采集 . 目的 :指導(dǎo)醫(yī)生應(yīng)該完成哪些記錄 依據(jù) :病歷文書之間的關(guān)系 唯一關(guān)系 優(yōu)先關(guān)系 等同關(guān)系 替代關(guān)系 并列關(guān)系 等級(jí)關(guān)系 16 智能判別 (1) 首次病程 ,首次上級(jí)醫(yī)師查房 ,搶救 , 手術(shù) ,轉(zhuǎn)入 (出 ),交 (接 )班 ,出院 及死亡記錄均屬唯一記錄 ,必須單獨(dú)完 成 ,其他記錄不能等同或替代 . 當(dāng)術(shù)后病程記錄和 搶救 ,轉(zhuǎn)入 (出 ), 交 (接 )班記錄同時(shí)存在時(shí) ,相互不能 替代 ,應(yīng)分別記錄 . 17 智能判別 (2) 上級(jí)醫(yī)師的查房記錄可替代除唯一記錄 之外的其他記錄 。 ] （作者聯(lián)系電話： 13908218542 ） 傳統(tǒng)的手工書寫病歷的質(zhì)量管理，主要存在三大問題：一是對(duì)手寫病歷主要是進(jìn)行事后質(zhì)量管理或部分（抽樣）醫(yī)療質(zhì)量檢查，管理控制效果差；二是對(duì)手寫病歷的 檢查主要是檢查病歷書寫格式是否完整、是否有缺項(xiàng)、筆跡是否潦草等一般性質(zhì)量問題，很多影響醫(yī)療質(zhì)量的深層次問題不能檢查出來。、妊娠、懷孕、分娩、引產(chǎn)、流產(chǎn)等記錄男病人病歷中有女性生理、病理描述，請(qǐng)及時(shí)更正 現(xiàn)病史 既往史 個(gè)人史 體格檢查 ?？魄闆r 女性病人病歷中是否有男性生理、病理描述 主訴 不能包含： ****、睪丸、副睪、輸精管、前列腺等記錄 女病人病歷中有男性生理、病理描述，請(qǐng)及時(shí)更正 現(xiàn)病史 既往史 個(gè)人 史 體格檢查 ?？魄闆r “麻痹性腸梗阻 ”診斷是否有不符合的生理、病理描述 體格檢查 不能有：腸鳴活躍、高調(diào)腸鳴、腸鳴正常等記錄 麻痹性腸梗阻病歷中有與診斷不符的生理、病理描述，請(qǐng)及時(shí)更正 病程記錄 女性 “貧血 ”診斷是否有檢驗(yàn)數(shù)據(jù)支持 化驗(yàn)報(bào)告 必須進(jìn)行血紅蛋白檢驗(yàn)，而且血紅蛋白必須低于： 110g/L 女性 “貧血 “的診斷，無檢驗(yàn)報(bào)告，或與檢驗(yàn)報(bào)告結(jié)果不符 “房室傳導(dǎo)阻滯 ”診斷是否有心電圖報(bào)告支持 心電圖報(bào)告 必須做心電圖檢查，而且 PR 期間 秒 “房室傳導(dǎo)阻滯 ”診斷，無心電圖報(bào)告，或與心電圖檢查結(jié)果不符 “右前臂骨折 “診斷是否有放射報(bào)告支持 放射報(bào)告 必須做放射檢查，而且放射報(bào)告診斷支持右前臂骨折 “右前臂骨折 ”診斷，無放射報(bào)告，或與放射檢查結(jié)果不符 ] ]5 病歷評(píng)分分級(jí)的內(nèi)容和方法 ] 病歷評(píng)分分級(jí)，是病歷質(zhì)量管理的一項(xiàng)重要工作。 ]規(guī)定時(shí)限監(jiān)控起始和結(jié)束時(shí)間： ] 以第一條醫(yī)囑下達(dá)時(shí)間作為監(jiān)控起始時(shí)間。實(shí)現(xiàn)病歷評(píng)分分級(jí)的科學(xué)、高效率管理。達(dá)到傳統(tǒng)人工管理無法達(dá)到的管理效果。 主要參考文獻(xiàn) 【 1】吳偉斌，肖強(qiáng)，陳聯(lián)忠 .病歷書寫時(shí)限質(zhì)量在線控制系統(tǒng)的研究與應(yīng)用 [J].中華醫(yī)院管理雜志 ， 2021， 4： 210 【 2】吳昊，張宏雁，趙淑舫，等 .電子病歷網(wǎng)絡(luò)質(zhì)控 —— 實(shí)踐與思考 . 重慶醫(yī)學(xué)， 2021,（ 1）： 17 作者單位： 100142 北京大學(xué)臨床腫瘤學(xué)院、北京腫瘤醫(yī)院暨北京市腫瘤防治研究所 住院電子病歷質(zhì)量監(jiān)控管理系統(tǒng)的監(jiān)控內(nèi)容和方法 關(guān)鍵字： 時(shí)間 ,病歷 ,記錄 ,質(zhì)量 ,監(jiān)控 ,心電圖 ,管理 ,房室傳導(dǎo)阻滯 ,醫(yī)囑 ,骨折 ,檢查 ,電子 ,下達(dá) ,病人 ,醫(yī)療 , 摘要： 住院電子病歷質(zhì)量監(jiān)控管理系統(tǒng)的監(jiān)控內(nèi)容和方法 成都成電醫(yī)星數(shù)字健康軟件有限公司 ,四川銀星軟件有限公司 ,銀星軟 件 ,醫(yī)星軟件 ,電子病歷 ,HIS,囁氐木嚀迥諶鶯頭椒ā ?【關(guān)鍵詞】電子病歷電子病歷質(zhì)量監(jiān)控時(shí)限監(jiān)控醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控 ]] ]住院病歷的質(zhì)量管理，是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理的重點(diǎn)工作。 ② 舉例：