【正文】 記錄病人在整個門診診治過程中的各種病歷資料，包括主訴、病史、體格檢查、診斷、治療計劃等內(nèi)容。整份病歷都是采用的結(jié)構(gòu)化輸入和存儲方式，不僅方便門診醫(yī)生的錄入，而且有利于今后科研和教學(xué)上的病例查詢、分析及統(tǒng)計。在病人初診時，即建立用戶檔案，并可以在今后的診治過程中直接查看和使用。主要包括的內(nèi)容有個人信息（姓名、性別、年齡、聯(lián)系方式、出生地等） ，家族史（相關(guān)疾病如高血壓、腎臟病、糖尿病等的上兩代與下兩代及同代中患病人數(shù)） ，既往病史（過去所患相關(guān)疾病及發(fā)病年月） ，個人生活史（如吸煙史、飲酒史等） ，起病時癥狀。病歷內(nèi)容主要使用結(jié)構(gòu)化模板進行錄入。門診醫(yī)生可以根據(jù)實際需要，建立不同疾病的門診模板，在需要時直接進行調(diào)用。模板的使用權(quán)限分為科室級別和個人級別兩種。系統(tǒng)中配備有多個診斷庫，包括西醫(yī) ICDICD10 、病理診斷編碼，以及自定義的診斷庫。臨床醫(yī)生可以根據(jù)需要選擇使用，方便了臨床操作。系統(tǒng)中提供了歷次病歷的查閱以及導(dǎo)入功能。門診醫(yī)生可以很方便的查看到病人既往門診以及住院治療的病歷，并可以將相應(yīng)的病歷資料直接導(dǎo)入到本次門診資料中，從而避免了再次錄入，節(jié)省了門診時間。門診病歷可以進行實時的打印輸出，交給病人保留。同時，系統(tǒng)還可提供 PDF 文件格式等其他輸出方式，并將該文件刻錄到光盤上，提供給病人，便于病人的保存。 門診醫(yī)囑門診醫(yī)囑的主要功能是編輯病人在本次治療過程中的醫(yī)囑信息，包括用藥，檢驗，檢查，囑托等內(nèi)容。所有的醫(yī)囑內(nèi)容都采用標準的醫(yī)囑數(shù)據(jù)字典，并通過快速的拼音首字母檢索方式進行錄入，加快了錄入時間。南京海泰醫(yī)療信息系統(tǒng)有限公司 20 為了進一步提高醫(yī)囑錄入時間，系統(tǒng)提供了醫(yī)囑組套的功能。即由門診醫(yī)生根據(jù)不同疾病的需要以及個人經(jīng)驗，事先將一批醫(yī)囑維護成醫(yī)囑組套，在需要的時候直接調(diào)用，并做適當?shù)男薷暮筮M行下達。同時，門診醫(yī)囑內(nèi)容也可以將以往治療過程中的醫(yī)囑內(nèi)容導(dǎo)入后，再修改編輯。門診醫(yī)囑和處方功能可以接口合理用藥監(jiān)測系統(tǒng)，從而保證用藥的安全性。 電子處方電子處方的功能主要是將醫(yī)囑中的藥品內(nèi)容轉(zhuǎn)換為處方，并把處方信息發(fā)送到醫(yī)院的收費系統(tǒng)和藥房系統(tǒng)中，以便于病人繳費和取藥。使用電子處方功能可以有兩種方式：一種方式是由門診醫(yī)生在系統(tǒng)中編輯完處方內(nèi)容后，將處方打印出來，然后進行手工簽名或蓋章，交給病人。病人拿處方去交費處繳費，然后再去藥房取藥。另一種方式是要將海泰電子病歷系統(tǒng)與醫(yī)院原有的 HIS 收費系統(tǒng)以及藥房系統(tǒng)相對接。這樣，在醫(yī)生編輯完處方后，提交處方信息，處方信息傳遞到收費系統(tǒng)，病人到收費處交納費用后，該處方信息再傳遞到藥房系統(tǒng)中，由藥房工作人員按方拿藥后交給病人。這樣操作的好處是能夠有效的解決處方留失問題。處方和醫(yī)囑中的藥品內(nèi)容是相同的，因此系統(tǒng)中提供了處方和醫(yī)囑的轉(zhuǎn)換功能。即醫(yī)生可以選擇首先編輯醫(yī)囑還是處方，然后將相應(yīng)的內(nèi)容轉(zhuǎn)到另一個模塊中，避免了重復(fù)錄入。 檢驗檢查檢驗、檢查的功能主要是讓醫(yī)生通過系統(tǒng)申請檢驗和檢查項目。如果醫(yī)院有實驗室系統(tǒng)（LIS）或影像系統(tǒng)（PACS）的話，還可以通過網(wǎng)絡(luò)將檢驗和檢查結(jié)果返回到電子病歷系統(tǒng)中，以方便醫(yī)生的查閱。系統(tǒng)中記錄并實時保存病人每次的檢驗結(jié)果，包括血尿常規(guī)、生化、肝功能、腎功能、血糖等常用檢驗項目結(jié)果。對于保存的結(jié)果，電子病歷系統(tǒng)可提供了一些實用和方便的處理功能。如對異常的結(jié)果采用突出的顏色標記，以便醫(yī)生可以一目了然的看到。還可以根據(jù)醫(yī)生的要求，按照報告時間或者單據(jù)項目將病人長期的檢驗結(jié)果進行排序，并動態(tài)顯示出歷史趨勢圖，這樣可以讓醫(yī)生更直接的了解到病人檢驗指標的長期變化情況。南京海泰醫(yī)療信息系統(tǒng)有限公司 21 對于輔助檢查信息，如 B 超，放射科造影，病理活體組織檢查等，系統(tǒng)可以直接從相應(yīng)的 PACS 系統(tǒng)中將檢查結(jié)果導(dǎo)入并保存。而對于在 PACS 系統(tǒng)中保存的圖片信息，系統(tǒng)采取遠程調(diào)閱的方式供醫(yī)生進行查看。 預(yù)約為了保證慢性病治療的延續(xù)性，大多數(shù)病人都愿意與自己的主診醫(yī)生預(yù)約看病。因此，系統(tǒng)中的預(yù)約功能可以幫助醫(yī)生和病人合理的安排預(yù)約時間。通過預(yù)約，醫(yī)生可以了解到當天自己預(yù)約病人的人數(shù)和時間，以便為其他病人進行安排，避免出現(xiàn)某天就診人數(shù)過多，導(dǎo)致醫(yī)療質(zhì)量下降。 工作量統(tǒng)計為了方便門診科室的管理，系統(tǒng)中設(shè)計了工作量統(tǒng)計功能，能夠讓門診管理人員很方便的了解到當天本科的門診病人量、各個醫(yī)生診治的門診病人量等統(tǒng)計信息。 門診護士工作站 分診叫號系統(tǒng)分診叫號系統(tǒng)主要針對院內(nèi)所有門急診科室的候診病人進行自動的分診排隊管理。通過合理的順序呼叫病人進入診室進行就診，減少人為干預(yù)。并與門急診醫(yī)生工作站合為一體，從而解決病人候診混亂的問題，進優(yōu)化了患者從掛號到就診的一系列環(huán)節(jié)，讓病人候診一目了然。幫助病人快捷有序的進行診療活動。該系統(tǒng)主要功能包括：就診病人掛號排隊管理、隊列顯示、語音呼叫、預(yù)約調(diào)整、擇醫(yī)管理、插隊管理、掉隊處理、復(fù)診病人處理、轉(zhuǎn)科處理、退號處理等功能。 門診預(yù)約掛號系統(tǒng)門診預(yù)約系統(tǒng)主要用來處理病人提前的預(yù)約掛號。該功能包括了現(xiàn)場預(yù)約掛號功能、電話自助預(yù)約、短信預(yù)約、網(wǎng)絡(luò)預(yù)約功能。南京海泰醫(yī)療信息系統(tǒng)有限公司 22 門診排班門診預(yù)約所需要的醫(yī)生排班信息，來自于由護士維護的排班表，護士可提前（所排日期未過）排定門診醫(yī)生出診的日期時間，也可以進行相關(guān)修改。當某班次的出診醫(yī)生要變化時，已預(yù)約在其名下的病人，調(diào)整至同診療組其它醫(yī)生名下。 住院管理模塊海泰電子病歷系統(tǒng)中包括有住院管理功能模塊，能夠滿足住院診療工作的實際需要，主要用于幫助住院部醫(yī)護人員記錄各類住院病歷資料和護理資料，查閱歷次病歷和隨訪內(nèi)容，下達和執(zhí)行醫(yī)囑，申請檢驗檢查項目并查看報告，打印病歷資料等。通過住院系統(tǒng)的使用，醫(yī)護人員可以減少大量的文字書寫工作，將更多的時間投入到病人的診療過程中。南京海泰醫(yī)療信息系統(tǒng)有限公司 23 住院醫(yī)生工作站 病歷 書寫書寫各類病歷資料是臨床醫(yī)生或護士十分重要，同時也是比較繁瑣的一項工作。電子病歷系統(tǒng)根據(jù)《病歷書寫規(guī)范》的要求，將各類病歷資料都整理到系統(tǒng)中，并進行結(jié)構(gòu)化處理，提供了方便、快捷和準確的填寫方式。這樣，既能提高了醫(yī)生的工作效率，又能滿足了病歷書寫的要求。南京海泰醫(yī)療信息系統(tǒng)有限公司 24 系統(tǒng)提供填寫的病歷資料包括首次病程記錄、入院記錄、病程記錄（分病程記錄、上級醫(yī)師查房記錄、術(shù)后病程記錄、診療操作記錄等） 、術(shù)前小結(jié)、手術(shù)記錄、各種談話記錄、會診記錄、出院記錄、死亡記錄、病案首頁以及各類護理資料，如體溫單、入院評估單、一般護理記錄單、特別護理記錄單、各類動態(tài)觀察表等等。在病歷資料填寫中，系統(tǒng)提供結(jié)構(gòu)化模板的填寫方式，既可以加快醫(yī)護人員書寫病歷的時間，滿足目前的病歷格式要求。同時也為今后的科研統(tǒng)計提供基礎(chǔ)的臨床數(shù)據(jù)。在使用結(jié)構(gòu)化模板的時候，系統(tǒng)可以根據(jù)醫(yī)院的要求，不設(shè)置初始值，而由醫(yī)生按照病人的實際情況順序錄入。同時，為了保證醫(yī)生錄入的項目不出現(xiàn)遺漏和差錯，系統(tǒng)還設(shè)置有校驗的功能，能夠?qū)︿浫雰?nèi)容進行檢查，以滿足病歷書寫質(zhì)量的要求。系統(tǒng)中對病歷資料進行了結(jié)構(gòu)化和數(shù)據(jù)化的處理，病歷資料中重復(fù)的內(nèi)容可以由系統(tǒng)自動生成，避免醫(yī)生要重新二次輸入，從而大大地節(jié)省了時間。 病歷 打印由于目前電子病歷還沒有通過國家法律認可，所以，病歷資料內(nèi)容仍然需要紙質(zhì)保存和存檔。電子病歷系統(tǒng)提供所有病歷資料的打印功能，并可以按照醫(yī)院對打印格式的要求進行定制。打印功能分為兩種形式。一種是整份打印，如入院記錄、手術(shù)記錄、出院小結(jié)等，醫(yī)生可以一次性填寫完成后打印。另一種是實時打印，如病程記錄，醫(yī)生每填寫完一次病程記錄后，就可以打印出來進行手工簽名。在系統(tǒng)中是使用續(xù)打功能來完成這一操作過程的。 住院醫(yī)囑電子病歷系統(tǒng)提供有完善的住院醫(yī)囑功能。針對住院醫(yī)囑有兩種解決方案。一種是使用 HIS 系統(tǒng)中醫(yī)生工作站的下醫(yī)囑以及護士確認計費并執(zhí)行醫(yī)囑的功能，而只是通過接口方式將已經(jīng)執(zhí)行完畢的醫(yī)囑信息顯示在電子病歷系統(tǒng)的界面，以供醫(yī)護人員查閱，此種方式的優(yōu)點在于不影響醫(yī)院現(xiàn)有的流程，兩個系統(tǒng)之間的接口開發(fā)也比較容易，缺點是醫(yī)生要同時操作兩個系統(tǒng)，比較麻煩。另一種方式是由醫(yī)生通過電子病歷系統(tǒng)編輯和下達醫(yī)囑。由電子病歷系統(tǒng)提供方便的南京海泰醫(yī)療信息系統(tǒng)有限公司 25 醫(yī)囑編輯和下達功能，完成 HIS 系統(tǒng)中醫(yī)生工作站的下醫(yī)囑操作。醫(yī)生在編輯醫(yī)囑時，也可以通過與 HIS 系統(tǒng)的接口，查看到 HIS 系統(tǒng)藥房模塊中的藥品庫存量，進而編輯和下達醫(yī)囑。醫(yī)生提交醫(yī)囑后，醫(yī)囑信息會傳遞到住院護士的執(zhí)行醫(yī)囑功能模塊中，由護士確認計費和執(zhí)行醫(yī)囑。護士執(zhí)行醫(yī)囑的模塊可以使用 HIS 系統(tǒng)的護士工作站，同樣也可以使用電子病歷系統(tǒng)的護士醫(yī)囑功能模塊，完成整個醫(yī)囑的流程。此種方式的優(yōu)點在于醫(yī)生只需要操作一個系統(tǒng)就能夠完成全部臨床工作，操作簡便，缺點在于電子病歷系統(tǒng)與 HIS 系統(tǒng)之間的接口開發(fā)工作量較大。 檢驗檢查醫(yī)生可在電子病歷系統(tǒng)中為病人申請檢驗檢查項目，該檢驗檢查申請信息將通過接口傳給 HIS 醫(yī)囑系統(tǒng)、LIS 系統(tǒng)或者 RIS 系統(tǒng)。當 LIS 系統(tǒng)或者 RIS（PACS）系統(tǒng)得出檢驗檢查結(jié)果后，再通過接口將報告數(shù)據(jù)傳給電子病歷系統(tǒng)。這時，醫(yī)生就可以通過電子病歷系統(tǒng)查看病人的檢驗檢查結(jié)果。如果需要將檢驗檢查結(jié)果寫入病程記錄中時，還可以通過系統(tǒng)直接將所需內(nèi)容導(dǎo)入。整個流程中，醫(yī)生不用在多個系統(tǒng)中來回切換，方便了醫(yī)生的操作。同時也實現(xiàn)了無紙化操作，可以大大節(jié)約醫(yī)院的醫(yī)療成本，提高工作效率。 醫(yī)療提醒電子病歷系統(tǒng)中為醫(yī)護人員提供有多種提醒功能，以提高醫(yī)療質(zhì)量，減少醫(yī)療護理差錯，更好的為病人服務(wù)。對于醫(yī)生的提醒首先包括病歷書寫時間上的，如首次病程記錄在 8 小時內(nèi)完成、入院記錄在 24 小時內(nèi)完成、病程記錄至少 3 天一記、主治醫(yī)師查房 5 天一記、主任醫(yī)師查房 7天一記等。同時，為了方便醫(yī)院根據(jù)自身的不同情況進行調(diào)整，系統(tǒng)提供了配置功能，醫(yī)院可以對具體的提醒時間進行調(diào)整。其次，系統(tǒng)還能夠針對不同的疾病診斷、檢驗結(jié)果、檢查結(jié)果，給予臨床治療的提示。醫(yī)生在病歷書寫以及日常工作中，能夠很方便的得到系統(tǒng)的提示。 三級醫(yī)生病歷審核電子病歷系統(tǒng)中體現(xiàn)有三級醫(yī)生病歷審核制度，不同職稱的醫(yī)生在系統(tǒng)中設(shè)置有不同的功能權(quán)限。這樣，上級醫(yī)生可以查閱到下級醫(yī)生填寫的病歷記錄，并能夠?qū)ζ渲械膬?nèi)容南京海泰醫(yī)療信息系統(tǒng)有限公司 26 進行修改，修改完成后在病歷記錄中簽名。下級醫(yī)生能夠查看到上級醫(yī)生填寫的病歷內(nèi)容，但不能進行修改。 重點病人申報系統(tǒng)提供有重點病人申報功能，當出現(xiàn)需要重點關(guān)注的病人，如危重、疑難病人；有醫(yī)療缺陷或醫(yī)療糾紛的病人；涉及司法案例的病人等，臨床科室醫(yī)生可以上報到醫(yī)務(wù)管理部門進行重點關(guān)注。 病歷摘要病歷摘要的界面顯示有該病人目前的病歷摘要內(nèi)容，供臨床醫(yī)護人員進行整體的查閱，從而對病人目前的病情有總體的認識。病歷摘要顯示的主要內(nèi)容包括有以下幾部分：病人的一般信息——包括病人姓名、年齡、病床號、入院日期、護理等級、主要診斷、主治醫(yī)生等；醫(yī)囑信息——包括長期醫(yī)囑和臨時醫(yī)囑；病程記錄信息——包括最近書寫的一次病程記錄內(nèi)容；檢驗信息——包括最新返回的檢驗報告結(jié)果；檢查報告——包括最新返回的檢查報告結(jié)果；手術(shù)資料——包括與病人手術(shù)相關(guān)的手術(shù)名稱、手術(shù)時間、手術(shù)記錄等內(nèi)容；護理記錄——包括病人最新測量的血壓、脈搏等生命體征數(shù)據(jù)，以及護理記錄單上填寫的內(nèi)容。 知識庫海泰電子病歷系統(tǒng)中提供了豐富的知識庫功能，能幫助醫(yī)生在病歷書寫以及臨床操作過程中獲得必要的臨床信息。知識庫包括的主要功能有各種疾病相關(guān)的期刊文獻，操作指南，醫(yī)學(xué)字典，藥物使用手冊，常用醫(yī)用計算公式，單位換算等多種實用內(nèi)容。 復(fù)制粘貼由于病歷的內(nèi)容是具有法律效力的文件，因此其重要性是不言而喻的。在使用電子病歷的時候，就要求不能隨意復(fù)制病人的病歷內(nèi)容。海泰電子病歷系統(tǒng)提供了完善的復(fù)制粘貼功能，即屏蔽醫(yī)生任意復(fù)制外部文件或者其南京海泰醫(yī)療信息系統(tǒng)有限公司 27 他病人的病歷到本病人處。但同時又允許同一患者資料的內(nèi)部復(fù)制。 病歷歸檔系統(tǒng)提供病歷歸檔功能。病人在出院后，由系統(tǒng)對出院病人的病歷進行檢查，在沒有質(zhì)量問題的情況下，根據(jù)醫(yī)院醫(yī)務(wù)管理部門決定的病歷歸檔時間，系統(tǒng)會自動對病歷進行歸檔。具體的時間可以由醫(yī)院自己設(shè)置。歸檔后的病歷將只能夠進行查詢，而不允許臨床科室的醫(yī)生進行修改。如果需要對已經(jīng)歸檔的病歷進行修改的話，則需要通過醫(yī)務(wù)管理部門的病歷召回功能來執(zhí)行。召回病歷時，系統(tǒng)會記錄下召回用戶、召回時間和召回原因，以供質(zhì)量檢查。召回后的病歷，在修改完成后，同樣能保留修改痕跡，并經(jīng)過醫(yī)務(wù)處審核，最后再次歸檔。 病歷資料的借閱與共享使用海泰電子病歷系統(tǒng)后，所有病人的病歷資料都以電子的方式存放在數(shù)據(jù)庫中，這樣就為病歷資料的借閱與共享帶來了方便。傳統(tǒng)的紙質(zhì)病歷都是保存在病案室中，醫(yī)生要查看時，需要到病案室去借閱，而且每次只可以借閱給一位醫(yī)生使用。而通過電子病歷保存的病歷資料，則不需要醫(yī)生去病案室，只需要通過網(wǎng)絡(luò)進行借閱查看，而且可以滿足多人同時借閱查看的要求。同時，系統(tǒng)還提供了病案借閱的審核功能，即對于未經(jīng)授權(quán)的用戶，是不能進行病案借閱和查看的。從而保障了病歷的安全性以及病人的隱私權(quán)。 住院護士工作站 病區(qū)管理病人入院登記后，電子病歷系統(tǒng)通過與醫(yī)院 HIS 系統(tǒng)的 ADT 接口，取得病人住院的基本信息。即病人的所有 ADT 執(zhí)行工作均在 HIS 系統(tǒng)中進行，電子病歷系統(tǒng)會同步病人的這些數(shù)據(jù)，保證兩個系統(tǒng)的一致性，從而保障電子病歷系統(tǒng)的正常使用。HIS 系統(tǒng)中填寫的病人基本信息內(nèi)容較少，護士可在本系統(tǒng)的護士工作站上補充錄入和修改，形成完整的基本信息內(nèi)容，由再保存到電子病歷系統(tǒng)中。電子病