【導(dǎo)讀】風險監(jiān)控的作用，是公司經(jīng)營管理的微觀基礎(chǔ)。在優(yōu)化業(yè)務(wù)流程、為嚴格遵循和落實《中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司三個中心。操作指南》和總、省分公司《“三個中心”運行完善方案》，該制度匯編的主要內(nèi)容是結(jié)合我市實際，對《三個中心操。心部分的細化和補充。中心及基層公司相關(guān)人員必須認真學習和掌。握，嚴格按規(guī)范操作，確保承保中心的職能作用得到充分發(fā)揮。定價體系，控制承保風險，確保承保質(zhì)量；數(shù)據(jù)庫，確保承保數(shù)據(jù)真實、準確、規(guī)范；、業(yè)務(wù)檔案及業(yè)務(wù)報表；服務(wù)中心提供重點客戶、續(xù)?？蛻舻认嚓P(guān)客戶和業(yè)務(wù)信息；導(dǎo)，不斷提高承保人員的業(yè)務(wù)技能和素質(zhì)；器損壞保險外的非車險一級核保。負責對潯陽區(qū)、廬山區(qū)、八里湖。答復(fù)指導(dǎo)和上傳下達等工作。人身意外傷害保險以外的非車險的一級核保。負責對九江縣、瑞昌、

　　

【正文】 專業(yè)評議小組專題評議。 ，進行風險評議：研究申報資料的可行性，提出明確的工作指導(dǎo)意見報委員會備案，并責成常務(wù)工作小組，在基層公司前期工作基礎(chǔ)上，組織公司內(nèi)外部技術(shù)力量進行實地風險勘驗，寫出書面報告，協(xié)調(diào)有關(guān)部門制訂承保、 分保方案，提交相關(guān)專業(yè)評議小組評審。 ，應(yīng)在三個工作日內(nèi)召開險種專業(yè)評議會議，全面審核常務(wù)工作小組的報告和建議，提出是否可行的意見，明確具體運作的原則、方案及步驟，書面報風險管理委員會批準后，責成常務(wù)工作小組和市公司有關(guān)部門組織支公司實施。 ，應(yīng)及時召集全體評審員和相關(guān)專業(yè)評議組的議案，做出明確的決議和意見，以便專業(yè)評 議小組和常務(wù)工作小組指導(dǎo)支公司具體運作。 ，每季度組織一次檢查，檢查基層公司權(quán) 限內(nèi)承保風險的評估運作情況和市公司具體風險評估項目的執(zhí)行情況，督導(dǎo)風險評估規(guī)范運作，提高公司整體的風險控制管理水平。檢查的情況必須形成書面檢查報告，及時報告風險管理委員會，并建立風險評估檔案。 本規(guī)則為試行辦法，在運作中可根據(jù)實際需要，作必要的調(diào)整。 現(xiàn)場核保日及相關(guān)會談制度（暫行） 為加強產(chǎn)品線管理部門及承保中心與支公司的溝通，提高支公司業(yè)務(wù)承保質(zhì)量，從而達到提高承保中心的核保效率和服務(wù)質(zhì)量，公司決定實行現(xiàn)場核保日制度。具體內(nèi)容如下： 一、承保中心應(yīng)根據(jù)業(yè)務(wù)量的大小，決定現(xiàn)場核保日的頻率及需要檢查的基 層公司的名單，并保證各支公司在一年內(nèi)均有現(xiàn)場核保日。 承保中心應(yīng)將具體日程及人員安排事先通知支公司，若出現(xiàn)與支公司業(yè)務(wù)安排有沖突的情形，支公司應(yīng)及時與承保中心聯(lián)絡(luò)，調(diào)整現(xiàn)場核保日的時間。 二、現(xiàn)場核保人員在現(xiàn)場核保日之前，應(yīng)該收集所到支公司在承保方面存在的問題，以便在現(xiàn)場核保過程中提出和解決。 三、現(xiàn)場核保人員根據(jù)公司業(yè)務(wù)相關(guān)規(guī)定，向支公司現(xiàn)場講解承 保中應(yīng)注意問題，指導(dǎo)和檢查支公司呈批表的填寫，投保單、保險單的錄入等環(huán)節(jié)的質(zhì)量，并耐心解答支公司所提出的問題。 四、現(xiàn)場核保人員應(yīng)對支公司的承保數(shù)據(jù)錄入質(zhì)量，業(yè) 務(wù)系統(tǒng)數(shù)據(jù)與紙質(zhì)單證數(shù)據(jù)的一致性，承保實務(wù)手續(xù)的完整性等承保業(yè)務(wù)情況進行檢查。 五、在現(xiàn)場核保日結(jié)束后，核保人員應(yīng)在次日填寫現(xiàn)場核保登記表，并將有關(guān)處理意見向支公司反饋。 六、現(xiàn)場核保人員應(yīng)及時將支公司對承保中心的意見向承保中心負責人反映，由承保中心負責人予以解答。需要時可以向上級公司進一步反映。 財產(chǎn)險風險評估指引 財產(chǎn)風險評估主要包括如下幾個方面的內(nèi)容：一是信息收集；二是書面審核；三是資料查詢；四是實地勘驗；五是專家咨詢；六是撰寫風險評估報告。 一、信息收集 為準確判斷擬承保重大業(yè)務(wù)或特殊業(yè)務(wù)的風險 情況，分公司應(yīng)擬定此類業(yè)務(wù)的風險評估方案，并進行有關(guān)風險情況調(diào)查和信息收集，寫出初步的風險評估報告和承保意見，作為承保決策的依據(jù)。 二、書面審核 根據(jù)投保人填寫的投保單、投保標的明細表、財產(chǎn)保險風險情 況問詢表對投保標的進行風險調(diào)查與評估。主要內(nèi)容包括 : 。 、經(jīng)營性質(zhì)。 。 。 。 。 三、資料查詢 續(xù)保業(yè)務(wù)主要查詢項目歷史承保和賠付情況，重點關(guān)注保險需求的變化情況，新保業(yè)務(wù) 則查詢當?shù)赝袠I(yè)的其他單位的歷史承保和賠付情況，重點關(guān)注同類單位的行業(yè)風險。 四、現(xiàn)場調(diào)查 根據(jù)實際風險情況，由相關(guān)單位組成的風險評估小組實地查驗風險，編制風險評估報告。實地查驗風險的內(nèi)容包括： “風險情況問詢表”所列一致。 、建筑裝修用料方面是否符合防火要求，是否配備足夠的消防器材及其保養(yǎng)措施，是否訂立安全防范制度，是否配備專兼職消防施救人員。 ，相關(guān)的預(yù)防設(shè)備是否已由安全部門檢驗合格。 區(qū)，預(yù)防雷電設(shè)備是否符合標準或要求。 ，地勢情況。 、供水、供氣系統(tǒng)是否處于正常運行狀態(tài)，通過檢查以往的生產(chǎn)記錄，了解是否經(jīng)常出現(xiàn)“三?！笔鹿?，并分析其原因及造成的損失情況。 ，包括出險時間、次數(shù)、損失金額及處理結(jié)果，是否已恢復(fù)正常的生產(chǎn)經(jīng)營活動。 。根據(jù)保監(jiān)會和公司關(guān)于危險單位劃分的相關(guān)規(guī)定進行劃分。 。根據(jù)分析存在的最大風險及劃分的危險單位，盡可能合理的分析出全部投保財產(chǎn)的最大損失率，以損失率乘以投保金額，估 算出最大可能損失。 。例如財務(wù)真實性、資信等情況。 。 五、專家咨詢 必要時，可聘請有關(guān)專家或中介機構(gòu)進行風險評估。 六、風險評估報告 根據(jù)現(xiàn)場調(diào)查情況，撰寫風險評估報告。風險評估報告應(yīng)包括（但不限于）如下內(nèi)容： （被保險人）情況。 。 。 。 。 建工險風險評估指引 建工險風險評估主要包括如下幾方面：一是通過收集工程項目的風險資料，進行書面審核； 二是資料查詢；三是實地勘驗；四是撰寫風險評估報告。 一、書面審核 主要審核投保人填寫的風險情況調(diào)查表及投保申請書以及投保人提供的如下工程項目風險資料，分析工程項目的風險點： 了解工程有關(guān)各方的名稱，在工程中的身份和彼此之間的關(guān)系，以及各自在工程中應(yīng)承擔的責任、義務(wù)等；具體了解工程的名稱、所在地、工程總金額、各分項的金額和各項物料、機器設(shè)備的價值及設(shè)計、施工、運輸?shù)荣M用的構(gòu)成情況。 了解工程的性質(zhì)、特點、施工方法、風險程度、抗災(zāi)能力等情況。這些情況是 承保時劃分風險單位、制定費率以及今后理賠時的主要依據(jù)。 了解工程的期限、各個階段的進度以及試車、保證期等具體要求。 （ 1）施工組織安排的合理性及協(xié)調(diào)措施； （ 2）易受季節(jié)性氣候影響的部分工程的施工安排是否合理，預(yù)防災(zāi)害的措施如何。 了解工程的自然地理條件和工地鄰近地區(qū)的環(huán)境條件，分析工程的風險程度和對第三者可能造成的損害程度等。必要時，要與當?shù)氐刭|(zhì)、地震部門聯(lián)系，了解工程所在地的地質(zhì)等詳細情況。 /承包人資質(zhì)及以往的施工安全記錄 了解施工單 位／承包人的資質(zhì)、過去承包同類項目經(jīng)驗、施工的安全紀錄、該施工單位／承包人是否曾為我公司被保險人以及賠付情況等。 二、資料查詢 主要查詢同類項目歷史承保和賠付情況，重點關(guān)注此類項目共同面臨的風險及保險需求的變化情況。 三、實地勘驗 在收集和分析了以上資料后，還應(yīng)赴工地現(xiàn)場進行實地查勘，進一步了解工程的風險環(huán)境。 四、風險評估報告 業(yè)務(wù)人員在資料收集及實地勘驗完畢后應(yīng)綜合上述資料，依據(jù)保險技術(shù)，制訂出針對工程本身的風險評估報告；若工程本身風險的分析涉及到較強的專業(yè)技術(shù)或風險分析較為復(fù)雜時，可委請有關(guān)的專業(yè)技術(shù) 部門或公證行、公估行協(xié)助繕制風險評估報告。 報告內(nèi)容包括如下內(nèi)容： 、經(jīng)驗及資信情況； ，人文情況的判斷； ； ； 、狀況等； 、或可能發(fā)生的危險程度； 、方式； ； 、工期、試車期長短及保證期責任； ，如供貨商技術(shù)力量及資信情況； 工程以往的損失記錄； ； ； 、工程設(shè)計書、工程施工安排、地質(zhì)報告、工程略圖及危險單位劃分圖； 。 綜合分析上述風險分析情況，對工程的風險做出總體論述，保險人才可決定承保與否及采取何種形式、條款、批單、費率等條件承保。 意外健康險風險評估指引 意外健康險的風險因素主要分為非健康風險因素和健康風險因素，意外險和健康險對風險因素評估的側(cè)重點不一樣。 （一）非健康風險 職業(yè)風險是 伴隨在人們從事職業(yè)活動中的危險，從事不同職業(yè)活動，發(fā)生意外事故或患有疾病的概率會有所不同。不同的行業(yè)、工種、崗位、職務(wù)所面對的危險是不一樣，如飛行員、礦工、司機、潛水員、戰(zhàn)地記者等發(fā)生意外事故的概率高，屬于意外風險高的職業(yè)。有的職業(yè)使疾病的發(fā)生率增加，如制鞋業(yè)、皮革加工業(yè)、家具制造業(yè)、煤礦和非金屬礦采選業(yè)等容易引發(fā)職業(yè)性疾病，屬于健康風險高的職業(yè)。 由于職業(yè)與患病率或意外事故發(fā)生率有較為密切的關(guān)系，因此，在意外健康險的風險評估中，職業(yè)是需要重點考慮的因素。在風險評估中，一是要準確地了解被保險人工作所屬的行業(yè) 、工種及工作性質(zhì)，合理確定職業(yè)類別。二是要了解是否有兼職。如果一個人利用業(yè)務(wù)時間兼有其他職業(yè)，由于工作時間長，容易經(jīng)常處于緊張狀態(tài)中，使其危險程度提高。如果被保險人從事兩份以上工作，二者危險程度不一樣時，應(yīng)以風險高者來評估。 隨著人們生活水平的提高和工作壓力的加大，人們業(yè)余生活豐 富起來，其中一些活動出現(xiàn)意外的幾率增大，如攀巖、登山、賽車、賽馬、探險、蹦極、熱氣球、旅游等；還有一些嗜好則影響人們的身體健康，如吸煙、酗酒。醫(yī)學研究已經(jīng)證明吸煙使患肺癌的概率增加，同時可誘發(fā)慢性支氣管炎和心 腦血管疾病；長期過度飲酒，對肝臟損傷大，加速動脈粥樣硬化和高血壓的形成，誘發(fā)心肌梗塞和腦出血，同時容易發(fā)生意外。 主要包括居住地治安情況、交通、通訊的便利情況及醫(yī)療衛(wèi)生設(shè)施等。對于交通、通訊便利，醫(yī)療條件和治安情況較好的地區(qū)，相對風險較低。 保險利益原則是保險的基本原則，是保險合同成立的前提，是有效防范道德風險的措施之一。意外健康保險合同的保險利益是指投保人對被保險人的身體和生命具有法律上承認的利益或經(jīng)濟上的利害關(guān)系。如果保險事故發(fā)生，而投保人或被保險人的經(jīng)濟生活不受影響， 則他們對保險標的不存在保險利益。 道德風險是指對被保險人的死亡率產(chǎn)生影響的心理狀態(tài)，是投保人為謀求保險金給付或賠償而投保，然后促成或故意制造保險事故，騙取保險金的風險。根據(jù)有關(guān)資料統(tǒng)計，道德風險對保險事故的發(fā)生率有一定的影響，在我國意外健康險的保險欺詐占總賠款支出的 25%左右。因此，風險評估應(yīng)考慮道德方面的因素。 道德風險的表現(xiàn)形式： （ 1）逆選擇 逆選擇是一種行為傾向或心態(tài)，是指投保人所進行的并對其自身有利、對保險人及全體投保人不利的選擇，來對抗保險人危險選擇的傾向。它將導(dǎo)致保險人承保危險程 度較高的人群，使實際損失率高于理論上測定的損失率，導(dǎo)致業(yè)務(wù)經(jīng)營的不穩(wěn)定。 （ 2）犯罪 是指罪犯利用保險合同、保險公司的保險條款和支付能力，制造違法事件為本人或他人詐騙保險金。如殺害被保險人，投保傷害保險后自殘；捏造保險事故，利用假象詐取保險金等。 道德風險無法測量，要根據(jù)客觀情況、知識和經(jīng)驗來判斷。一般要對投保動機、保險需求、保險金額、財務(wù)狀況、健康、職業(yè)等信息進行評估。在實際操作中，應(yīng)綜合投保人或被保險人的各方面情況，從其年齡、職業(yè)和職位、收入、險種和繳費方式選擇、特別是保額的選擇等來判斷其投保動機是否異 常。對瀕臨破產(chǎn)的、有偷漏稅、詐騙或類似行為的投保人投保的業(yè)務(wù)，要特別注意。 投保人的財務(wù)狀況與其交費能力有直接的關(guān)系，也是判斷被保險人的保險金額是否適當?shù)闹匾笜?。如果投保的保險金額過高，可能使道德風險、投機、欺騙或不正當?shù)奈ｋU因素增加，甚至會危及被保險人的生命安全。已有資料統(tǒng)計表明，保額超過收入的保單，潛在的道德風險概率較高。如果保額過低，被保險人的保障不夠， 失去了保險的意義。 （二）健康風險 年齡是標志和衡量人體生命的重要指標之一，人的生長、發(fā)育和身體狀況是隨年齡的變化而不斷變化 的。 人在 14 歲以前，年齡越小，死亡率越高。少年群體對災(zāi)害的自我防御能力比成年人差，缺乏自我保護意識的能力，是風險較高的群體。據(jù)統(tǒng)計，我國 014 歲兒童的第一大殺手為意外傷害，其死亡率占死亡人數(shù)的 %，第二大殺手為惡性腫瘤，死亡率卻占兒童總死亡率的 %。因此，在無行為能力或者限制行為能力階段患病率、病死率及意外傷害的發(fā)生率均較高。 根據(jù)聯(lián)合國世界衛(wèi)生組織對年齡劃分標準的新規(guī)定， 44 歲以下為青年人； 45 歲至 59 歲為中年人； 60 歲至 74 歲為年輕的老年人；75 歲至 89 歲為老年人。在青年人階段身體健康 比較穩(wěn)定，死亡率隨年齡的變化不明顯。在中年人階段人的身體和生理方面都會發(fā)生較大的變化，此階段的人工作壓力和心理壓力較大，且生理發(fā)生變化，導(dǎo)致疾病的發(fā)生率明顯高于其他年齡組。 60 歲以上的老年群體，身體的各個器官逐漸走向衰老，機體的免疫功能降低，發(fā)生意外和疾病的幾率快速增加。 05歲嬰幼兒，患病率、病死率及意外事故的發(fā)生率均較高，不宜承保。 615 歲的少年群體，若投保金額較高時，要對被保險人的身體 狀況需要詳細了解，還要了解投保動機、父母和家庭其他成員的投保情況、家庭背景、經(jīng)濟能力等，以防止逆選擇和道德風險的 發(fā)生。 1639 歲的青年群體，核保審核時，主要考慮其收入與其保險需求是否相適應(yīng)。 4060歲的中年群體，風險審核主要是體格和既往病史。 60 歲以上的老年群體，重點審核投保動機是否純正 、保費由何人支付、投保人與被保險人的關(guān)系及受益人與被保險人的關(guān)系等。由于老年人的生理特點，在保險金額上要加以限制，并考慮費率的上浮。 根據(jù)統(tǒng)計數(shù)據(jù)，女性除了妊娠期間以外死亡率均低于同齡男性；女性的疾病發(fā)生率高于男性；疾病發(fā)生后女性看醫(yī)生的次數(shù)明顯高于男性，且住院的次數(shù)比男性多。因此，如果健康保險的保障范圍和保障程 度相同，女性的風險高于男性。 一般來說，男性的