20xx年醫(yī)學專題—第三篇第六心臟瓣膜病(編輯修改稿)
2024-11-16 00:38 本頁面
【文章內(nèi)容簡介】 脈高壓→右心衰竭→全心衰竭,第二十七頁，共六十九頁。,臨床表現(xiàn),一、癥狀 （一）急性 輕度二尖瓣反流癥狀輕較。嚴重反流（如乳頭肌斷裂）迅速出現(xiàn)(chūxi224。n)急性左心衰，甚至發(fā)生急性肺水腫或心源性休克 （二）慢性 輕度二尖瓣關(guān)閉不全可終身無癥狀，嚴重反流者早期出現(xiàn)疲乏無力，晚期發(fā)生呼吸困難 1. 風心病 無癥狀期常超過20年，一見出現(xiàn)明顯癥狀，多已有不可逆的心功能損害 2. 二尖瓣脫垂 一般二尖瓣關(guān)閉不全較輕，多無癥狀，嚴重的二尖瓣關(guān)閉不全晚期出現(xiàn)左心衰竭,第二十八頁，共六十九頁。,二、體征 （一）急性 心尖搏動為高動力型。P2亢進，心尖部反流性雜音于第二(d236。 232。r)心音前終止，而非全收縮期雜音，低調(diào)，呈遞減型，不如慢性者響,第二十九頁，共六十九頁。,（二）慢性 1. 心尖搏動 呈高動力型，心界向左下移位 2. 心音 風心病時瓣葉縮短，導致重度二尖瓣不全時，第一心音↓。二尖瓣脫垂和冠心病第一心音多正常。二尖瓣脫垂時可有收縮中期喀喇音 3. 心臟雜音 風心病者（前葉異常者）可聞及全收縮期吹風(chuī fēng)樣高調(diào)一貫型雜音，在心尖區(qū)最響。雜音可向左腋下和左肩胛下區(qū)傳導。后葉異常者雜音向胸骨左緣和心底部傳導,第三十頁，共六十九頁。,二尖瓣關(guān)閉不全的全收縮期雜音(z225。yīn)在心尖區(qū)明顯，并向左腋下和左肩胛下區(qū)傳導,第三十一頁，共六十九頁。,實驗室和其他(q237。tā)檢查,一、X線檢查 急性者心影正?；蜃笮姆枯p度增大(zēnɡ d224。)伴明顯肺淤血，甚至肺水腫。慢性重度反流常見左心房、左心室增大(zēnɡ d224。)。左心室衰竭時可見肺淤血和間質(zhì)性肺水腫征 二、心電圖 急性者心電圖正常，慢性者有左心房增大，左心室肥大及非特征性ST－T改變。少數(shù)有右心室肥大征,第三十二頁，共六十九頁。,三、超聲心動圖 M型和二維UCG不能確定二尖瓣關(guān)閉不全 脈沖式多普勒和彩色多普勒UCG血流顯像可于二尖瓣心房側(cè)和左心房內(nèi)探及收縮期反流束，診斷二尖瓣關(guān)閉不全敏感性幾乎達100％，且可半定量反流程度。 8cm2為重度反流。二維超聲可顯示二尖瓣裝置的形態(tài)特征，有助于明確病因,第三十三頁，共六十九頁。,診斷(zhěndu224。n)標準,急性者，如突發(fā)呼吸困難、心尖區(qū)出現(xiàn)收縮期雜音、X線心影不大而肺淤血明顯和有病因可尋者，如二尖瓣脫垂(tuō chu237。)、IE者 慢性者，心尖區(qū)有典型的雜音伴左心房室增大，診斷可成立，確診有賴UCG,第三十四頁，共六十九頁。,鑒別(ji224。nbi233。)診斷,一、三尖瓣關(guān)閉不全 為全收縮期雜音，在三尖瓣區(qū)最清楚，雜音在吸氣時增強，常伴頸靜脈和肝臟(gānz224。ng)收縮期搏動 二、室間隔缺損 為全收縮期雜音，在胸骨左緣第三、四肋間最清楚，常伴胸骨旁收縮期震顫 三、功能性心尖區(qū)收縮期雜音 四、相對性二尖瓣關(guān)閉不全,第三十五頁，共六十九頁。,并發(fā)癥,一、心房顫動 二、感染性心內(nèi)膜炎 較常見(ch225。nɡ ji224。n) 三、體循環(huán)栓塞 四、心力衰竭 急性者早期出現(xiàn)，慢性者晚期發(fā)生 五、猝死 二尖瓣脫垂并關(guān)閉不全的患者,第三十六頁，共六十九頁。,治療(zh236。li225。o),一、急性二尖瓣關(guān)閉不全 治療目的 降低肺靜脈壓、增加心排血量和糾正病因 內(nèi)科 擴管藥（硝普鈉）、利尿劑（速尿）、洋地黃（西地蘭）等 外科 緊急、擇期或選擇性手術(shù)(shǒush249。)（人工瓣膜置換術(shù)或修復(fù)術(shù)）,第三十七頁，共六十九頁。,二、慢性二尖瓣關(guān)閉不全 （一）內(nèi)科治療 1. 預(yù)防IE；風心病者預(yù)防風濕活動 2. 無癥狀、心功能正常者無需(wxū)特殊治療，應(yīng)定期隨訪 3. 心房顫動 復(fù)律、控制心室率、抗凝（華法林) 4. 心力衰竭 限鈉鹽攝入，利尿劑、ACEI或ARB、β－阻滯劑、洋地黃,第三十八頁，共六十九頁。,（二）外科治療 恢復(fù)瓣膜關(guān)閉完整性的根本措施 手術(shù)適應(yīng)證： ① 重度二尖瓣關(guān)閉不全伴心功能NYHAⅢ或Ⅳ級 ② 心功能NYHAⅡ級伴心臟(xīnz224。ng)大，左室收縮末期容量指數(shù)（LVESVI）30ml/m2 ③ 重度二尖瓣關(guān)閉不全，LVEF↓，左室收縮及舒張末期內(nèi)徑增大，LVESVI≥60ml/m2 ，無癥狀者也應(yīng)考慮手術(shù)治療,第三十九頁，共六十九頁。,手術(shù)(shǒush249。)方法,1. 瓣膜修補術(shù) 瓣膜損壞較輕、瓣葉無鈣化、瓣環(huán)有擴大、但瓣下腱索無嚴重增厚者 2. 人工(r233。ngōng)瓣膜置換術(shù) 瓣葉鈣化、瓣下結(jié)構(gòu)病變嚴重、感染性心內(nèi)膜炎或合并二尖瓣狹窄者,第四十頁，共六十九頁。,預(yù)后(y249。h242。u),急性嚴重反流伴血流動力學不穩(wěn)定者，如不及時手術(shù)干預(yù)，死亡率極高 年齡50歲，有明顯收縮期雜音和二尖瓣反流、瓣葉冗長增厚、左心房(xīnf225。ng)增大者預(yù)后
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