esc心臟瓣膜病指南解讀(編輯修改稿)
2024-10-04 07:06 本頁面
【文章內(nèi)容簡介】 建立在就患者對相關(guān)技術(shù)的適宜性進(jìn)行個體化評估的根底上，并權(quán)衡每種模式的風(fēng)險(xiǎn)和收益，此外，當(dāng)?shù)蒯t(yī)療機(jī)構(gòu)專家的意見和檢查結(jié)果也要納入考慮〔 I C〕； 在低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的患者中推薦主動脈瓣置換手術(shù)〔SAVR〕 (STS 或 EuroSCORE II＜ 4% 或 logistic EuroSCORE I＜ 10%〔 I B〕； 不適合主動脈瓣置換術(shù)的病人，經(jīng)心臟團(tuán)隊(duì)充分考慮后推薦行經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣置入術(shù)〔 TAVI〕〔 I C〕； 對于血流動力學(xué)不穩(wěn)定、存在手術(shù)高風(fēng)險(xiǎn)的患者，或?qū)τ胁“Y的重度 AS、需要緊急非心臟手術(shù)的患者，作為 SAVR 或 TAVI 的一種過渡，可以考慮球囊瓣膜成形術(shù)〔 IIb C〕。 第十四頁，共二十九頁。 主動脈瓣狹窄〔 AS〕的干預(yù)適應(yīng)證及干預(yù)方式的選擇 無病癥的嚴(yán)重主動脈瓣狹窄患者 無病癥但 LVEF＜ 50% 的重度 AS 患者〔 I C〕； 重度、無病癥 AS 患者，運(yùn)動試驗(yàn)異?！策\(yùn)動早期出現(xiàn)與 AS 相關(guān)的病癥〕是 SAVR 手術(shù)的適應(yīng)證〔 I C〕； 重度、無病癥 AS 患者，運(yùn)動試驗(yàn)異?！渤尸F(xiàn)血壓下降、低于基線水平〕，應(yīng)當(dāng)考慮 SAVR〔 IIa C〕； 無病癥患者， EF 正常且不存在上述運(yùn)動試驗(yàn)異常，如果外科手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較低，存在以下一項(xiàng)或多項(xiàng)情況者，應(yīng)當(dāng)考慮 SAVR〔 IIa C〕：① 非常嚴(yán)重的 AS，定義為峰值跨瓣速率 m/s；② 重度瓣膜鈣化，及峰值跨瓣速率進(jìn)展的速度 ≥ m/s/ 年；③ 經(jīng)過反復(fù)測定顯著升高的 BNP 水平〔 3 倍年齡和性別校正的正常范圍〕并排除其他原因；④ 嚴(yán)重的肺動脈高壓 〔通過侵入性測量證實(shí)靜息狀態(tài)下肺動脈壓力＞ 60 mmHg〕并除外其他因素。 第十五頁，共二十九頁。 主動脈瓣狹窄〔 AS〕的干預(yù)適應(yīng)證及干預(yù)方式的選擇 其他心臟 /升主動脈手術(shù)的同期主瓣手術(shù)建議 行 CABG 術(shù)、升主動脈手術(shù)、其他瓣膜手術(shù)的重度 AS 患者同期主動脈瓣置換〔 I C〕； 經(jīng)心臟團(tuán)隊(duì)充分評估可考慮行 CABG 術(shù)、升主動脈手術(shù)、其他瓣膜手術(shù)的中度 AS 患者同期主動脈瓣置換〔 IIa C〕。 第十六頁，共二十九頁。 主動脈瓣狹窄〔 AS〕的干預(yù)適應(yīng)證及干預(yù)方式的選擇 ? 目前，盡管缺乏 TAVI治療 ≤75 歲且手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較低的 AS患者臨床數(shù)據(jù)，且尚無相關(guān)治療的長期隨訪結(jié)果，但有限的隨機(jī)對照研究及大樣本注冊研究均說明，在極高危級別重度 AS患者中， TAVI治療組患者死亡率顯著低于藥物治療組，而在高危及中危級別患者中，其死亡率不高于甚至低于外科手術(shù)組，以上結(jié)果支持 TAVI用于治療外科手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高的老年重度 AS患者。 ? 上述比照研究均發(fā)表于 ?J Am Coll Cardiol?、 ?Lancet?、 ?N Engl J Med?等國際頂尖雜志，可見 TAVI這一新治療方式對于傳統(tǒng)外科手術(shù)治療的巨大挑戰(zhàn)及其引領(lǐng)未來開展趨勢的巨大潛力。新版指南已將 TAVI升級為治療 AS的重要干預(yù)手段之一。然而，有關(guān) TAVI的長期隨訪數(shù)據(jù)，尤其是瓣膜耐久性隨訪研究仍需進(jìn)一步補(bǔ)充完善。此外，對于同時(shí)滿足 TAVI及外科手術(shù)指征的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)逐漸增高的 AS患者，應(yīng)進(jìn)一步明確其治療決策制定標(biāo)準(zhǔn)。 第十七頁，共二十九頁。 ? 對于重度 AR以及主動脈根部疾病患者，新版指南增加了兩條新的推薦意見，即可行主動脈瓣修復(fù)代替瓣膜替換術(shù)的患者，推薦采用瓣環(huán)成形術(shù)對主動脈根部擴(kuò)張和三葉瓣畸形的年青患者行瓣膜修復(fù)，其推薦等級為 IC；其次，升主動脈直徑 ≥ 45 mm的 TGFBR1或TGFBR2基因突變患者，應(yīng)考慮行外科手術(shù)，推薦等級為 IIaC。 第十八頁，共二十九頁。 五、二尖瓣疾病更新要點(diǎn) ? 重度原發(fā)性二尖瓣返流〔 MR〕的干預(yù)建議 ? 預(yù)期治療效果持久時(shí)，二尖瓣修復(fù)術(shù)應(yīng)是最好的選擇〔 I C〕； ? LVEF30%、 LVESD55 mm、有病癥的患者，是外科手術(shù)的適應(yīng)證〔 I B〕； ? 左室功能不全的無病癥患者〔 LVESD45 mm 和 / 或 LVEF≤60% 〕，是外
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