20xx年醫(yī)學專題—第九章--心臟瓣膜病(編輯修改稿)
2024-11-16 00:40 本頁面
【文章內容簡介】 0.30~0.35）或左心室重度擴張，已不宜換瓣；②二尖瓣修復術：LVEF≤0.15~0.20時，亦為禁忌。,第二十九頁，共六十一頁。,預后(y249。h242。u),急性嚴重反流伴血流動力學不穩(wěn)定(wěnd236。ng)者，如不及時手術干預，死亡率極高。 慢性重度二尖瓣關閉不全確診后內科治療5年存活率80%，10年存活率60%。 單純二尖瓣脫垂無明顯反流，無收縮期雜音者大多預后良好，年齡50歲，有明顯收縮期雜音和二尖瓣反流，瓣葉冗長增厚，左心房、左心室增大者預后較差。,第三十頁，共六十一頁。,主動脈瓣疾病(j237。b236。ng),第三十一頁，共六十一頁。,第三十二頁，共六十一頁。,主動脈瓣狹窄(xi225。zhǎi),第三十三頁，共六十一頁。,病因(b236。ngyīn)和病理,一、風心?。簩е掳昴?b224。nm243。)交界處粘連融合，瓣葉纖維化、僵硬、鈣化和攣縮畸形，因而瓣口狹窄。幾乎無單純的風濕性主動脈瓣狹窄，大多伴有關閉不全和二尖瓣損害。 二、先天性畸形 （一）先天性二葉瓣鈣化性主動脈瓣狹窄 （二）先天性主動脈瓣狹窄：①先天性單葉瓣少見，瓣口偏心，呈圓形或淚滴狀，出生時即有狹窄。②二葉瓣和三葉瓣出生時即有交界處融合者極為少見。 三、退行性老年鈣化性主動脈瓣狹窄：為65歲以上老年人單純性主動脈狹窄的常見原因。無交界處融合，瓣葉主動脈面有鈣化結節(jié)贅生物限制瓣葉活動，常伴有二尖瓣環(huán)鈣化。 四、其他少見原因：大的贅生物阻塞瓣口，如真菌性感染性心內膜炎和系統(tǒng)性紅斑狼瘡。,第三十四頁，共六十一頁。,病理(b236。nglǐ)生理,成人主動脈瓣口≥3.0㎝178。當瓣口面積減少一半時，收縮期仍無明顯跨瓣壓差。瓣口≤1.0㎝178。，左心室收縮壓明顯升高，跨瓣壓差顯著。 左心室對慢性主動脈瓣狹窄所致的壓力負荷增加的主要代償(d224。i ch225。nɡ)是通過進行性室壁向心性肥厚以平衡左心室收縮壓升高，維持正常收縮期室壁應力和左心室心排血量。 左心室肥厚使其順應性降低，引起左心室舒張末壓進行性升高，因而使左心房的后負荷增加，左心房代償性肥厚。 肥厚左心房在舒張末期的強有力的收縮有利于僵硬左心室的充盈，使左心室舒張末容量增加，達到左心室有效收縮時所需的水平，以維持心搏量正常。 左心房的有力收縮也使肺靜脈和肺毛細血管免于持續(xù)的血管內壓力升高。 左心室舒張末容量直至失代償?shù)牟〕掏砥诓旁黾印Ｗ罱K由于室壁應力增高、心肌缺血和纖維化等導致左心室功能衰竭。,第三十五頁，共六十一頁。,嚴重主動脈瓣狹窄引起心肌缺血。其作用機制為： ①左心室壁增厚、心室收縮壓升高和射血時間延長，增加心肌耗氧。 ②左心室肥厚(f233。i h242。u)，心肌毛細血管密度相對減少。 ③舒張期心腔內壓力增高，壓迫心內膜下冠狀動脈。 ④左心室舒張末壓升高致舒張期主動脈左心室壓差降低，減少冠狀動脈灌注壓。 后兩者減少冠狀動脈血流。運動增加心肌工作和耗氧，心肌缺血加重。,第三十六頁，共六十一頁。,臨床表現(xiàn),一、癥狀：出現(xiàn)晚。呼吸困難、心絞痛和暈厥為典型主動脈狹窄常見的三聯(lián)征。 （一）呼吸困難：勞力性呼吸困難為晚期肺淤血引起的常見首發(fā)癥狀，見于90%的有癥狀患者。進而可發(fā)生陣發(fā)性夜間呼吸困難、端坐呼吸和急性肺水腫。 （二）心絞痛；見于60%的有癥狀患者。常由運動誘發(fā)，休息后緩解。主要由心肌缺血所致，極少數(shù)可由瓣膜的鈣質栓塞冠狀動脈引起。部分患者同時患冠心病，進一步加重(jiāzh242。ng)心肌缺血。 （三）暈厥或接近暈厥：,第三十七頁，共六十一頁。,二、體征 （一）心音：第一心音正常。如主動脈瓣鈣化僵硬。則第二心音主動脈瓣成分減弱或消失。由于左心室射血時間延長，第二心音常為單一性，嚴重狹窄者呈逆分裂。肥厚的左心房強有力收縮產生明顯的第四心音。 （二）收縮期噴射性雜音：在第一心音稍后或緊隨(jǐn su237。)噴射音開始，止于第二心音前，為吹風樣、粗糙、遞增遞減型，在胸骨右緣第2或左緣第3肋間最響，向頸動脈、胸骨左下緣和心尖區(qū)傳導，常伴震顫。 （三）其他：動脈脈搏上升緩慢、細小而持續(xù)。在晚期，收縮壓和脈壓均下降。心尖搏動相對局限、持續(xù)有力，如左心室擴大，可向左下移位。,第三十八頁，共六十一頁。,實驗室和其他(q237。tā)檢查,一、X線檢查：心影正常或左心室輕度增大。左心房可能輕度增大，側位透視下可見主動脈瓣鈣化。晚期可有肺淤血征象。 二、心電圖：重度狹窄者有左心室肥厚伴STT繼發(fā)性改變和左心房大?？捎蟹渴覀鲗ё铚?、心房顫動或室性心律失常。 三、超聲心動圖：為明確(m237。ngqu232。)診斷和判定狹窄程度的重要方法。二維超聲心動圖顯示瓣葉數(shù)目、大小、增厚、鈣化，收縮期呈圓拱狀的活動度、交界處融合、瓣口大小和形狀、
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