【文章內(nèi)容簡介】 和心底部傳導(dǎo),第四十三頁，共九十八頁。,二尖瓣關(guān)閉不全的全收縮期雜音在心尖區(qū)明顯，并向左腋下和左肩胛(jiānjiǎ)下區(qū)傳導(dǎo),第四十四頁，共九十八頁。,實(shí)驗(yàn)室和其他(q237。tā)檢查,一、X線檢查 急性者心影正常或左心房輕度增大伴明顯肺淤血，甚至(sh232。nzh236。)肺水腫。慢性重度反流常見左心房、左心室增大。左心室衰竭時可見肺淤血和間質(zhì)性肺水腫征 二、心電圖 急性者心電圖正常，慢性者有左心房增大，左心室肥大及非特征性ST－T改變。少數(shù)有右心室肥大征,第四十五頁，共九十八頁。,胸正位〔左圖〕示兩肺充血，肺門大而模糊。心臟以左心室擴(kuò)大為主.心尖下沉.側(cè)位〔右圖〕示食道左心房(xīnf225。ng)段有明顯壓跡及后移,第四十六頁，共九十八頁。,三、超聲心動圖 M型和二維UCG不能確定二尖瓣關(guān)閉不全 脈沖式多普勒和彩色多普勒UCG血流顯像可于二尖瓣心房(xīnf225。ng)側(cè)和左心房(xīnf225。ng)內(nèi)探及收縮期反流束，診斷二尖瓣關(guān)閉不全敏感性幾乎達(dá)100％，且可半定量反流程度。 8cm2為重度反流。二維超聲可顯示二尖瓣裝置的形態(tài)特征，有助于明確病因,第四十七頁，共九十八頁。,彩色(cǎis232。)多普勒UCG示左心房內(nèi)探及收縮期反流束,第四十八頁，共九十八頁。,二尖瓣反流的多普勒UCG血流顯像圖,第四十九頁，共九十八頁。,四、放射性核素心室(xīnsh236。)造影 測定左心室收縮、舒張末容量和靜息、運(yùn)動時EF，以判斷左心室收縮功能。左心室/右心室心搏出量2.5提示嚴(yán)重反流 五、左心室造影 觀察收縮期造影劑由左心室反流入左心房的量，為半定量反流程度的“金標(biāo)準(zhǔn)〞,第五十頁，共九十八頁。,診斷(zhěndu224。n)標(biāo)準(zhǔn),急性者，如突發(fā)(tū fā)呼吸困難、心尖區(qū)出現(xiàn)收縮期雜音、X線心影不大而肺淤血明顯和有病因可尋者，如二尖瓣脫垂、IE者。 慢性者，心尖區(qū)有典型的雜音伴左心房室增大，診斷可成立，確診有賴UCG,第五十一頁，共九十八頁。,鑒別(ji224。nbi233。)診斷,一、三尖瓣關(guān)閉不全 為全收縮期雜音，在三尖瓣區(qū)最清楚，雜音在吸氣(xī q236。)時增強(qiáng)，常伴頸靜脈和肝臟收縮期搏動 二、室間隔缺損 為全收縮期雜音，在胸骨左緣第三、四肋間最清楚，常伴胸骨旁收縮期震顫 三、主、肺動脈瓣狹窄 主動脈瓣狹窄雜音－胸骨右緣第2肋間；肺動脈瓣狹窄－胸骨左緣第2肋間；肥厚型梗阻型心肌病雜音－胸骨左緣第4肋間。UCG可確診,第五十二頁，共九十八頁。,并發(fā)癥,一、心房顫抖 二、感染性心內(nèi)膜炎 較常見 三、體循環(huán)栓塞 四、心力衰竭 急性者早期出現(xiàn)(chūxi224。n)，慢性者晚期發(fā)生 五、猝死 二尖瓣脫垂并關(guān)閉不全的患者,第五十三頁，共九十八頁。,治療(zh236。li225。o),一、急性 治療目的 降低肺靜脈壓、增加心排血量和糾正病因 內(nèi)科 擴(kuò)管藥〔硝普鈉〕、利尿劑〔速尿〕、洋地黃〔西地蘭〕等 外科 緊 急、擇期或選擇性手術(shù)(shǒush249。)〔人工瓣膜置換術(shù)或修復(fù)術(shù)〕,第五十四頁，共九十八頁。,二、慢性 〔一〕內(nèi)科治療 1. 預(yù)防IE；風(fēng)心病者預(yù)防風(fēng)濕活動 2. 無病癥、心功能正常者無需特殊治療，應(yīng)定期(d236。ngqī)隨訪 3. 心房顫抖 復(fù)律、控制心室率、抗凝〔華法林) 4. 心力衰竭 限鈉鹽攝入，利尿劑、ACEI或ARB、β－阻滯劑、洋地黃,第五十五頁，共九十八頁。,〔二〕外科治療 恢復(fù)(huīf249。)瓣膜關(guān)閉完整性的根本措施 手術(shù)適應(yīng)證： ① 重度二尖瓣關(guān)閉不全伴心功能NYHAⅢ或Ⅳ級 ② 心功能NYHAⅡ級伴心臟大，左室收縮末期容量指數(shù)〔LVESVI〕30ml/m2 ③ 重度二尖瓣關(guān)閉不全，LVEF↓，左室收縮及舒張末期內(nèi)徑增大，LVESVI≥60ml/m2 ，無病癥者也應(yīng)考慮手術(shù)治療,第五十六頁，共九十八頁。,手術(shù)(shǒush249。)方法,1. 瓣膜修補(bǔ)術(shù) 瓣膜損壞較輕、瓣葉無鈣化、瓣環(huán)有擴(kuò)大、但瓣下腱索無嚴(yán)重(y225。nzh242。ng)增厚者 2. 人工瓣膜置換術(shù) 瓣葉鈣化、瓣下結(jié)構(gòu)病變嚴(yán)重、感染性心內(nèi)膜炎或合并二尖瓣狹窄者,第五十七頁，共九十八頁。,預(yù)后(y249。h242。u),急性嚴(yán)重反流伴血流動力學(xué)不穩(wěn)定者，如不及時手術(shù)干預(yù)，死亡率極高 年齡(ni225。nl237。ng)50歲，有明顯收縮期雜音和二尖瓣反流、瓣葉冗長增厚、左心房增大者預(yù)后較差,第五十八頁，共九十八頁。,第二節(jié) 主動脈瓣疾病(j237。b236。ng) 主動脈瓣狹窄,病因和病理 一、風(fēng)心病 幾乎無單純的風(fēng)濕性主動脈瓣狹窄(xi225。zhǎi)〔aortic stenosis〕，大多伴有關(guān)閉不全和二尖瓣損害 二、先天性畸形 先天性二葉瓣畸形 三、退行性老年鈣化性主動脈瓣狹窄 多見于65歲以上老年人，常伴有二尖瓣環(huán)鈣化,第五十九頁，共九十八頁。,正常(zh232。ngch225。ng)主動脈三葉瓣,第六十頁，共九十八頁。,病理(b236。nglǐ)生理,成人主動脈瓣口≥3.0cm2。當(dāng)瓣口面積減少一半時，收縮期仍無明顯跨瓣壓差。瓣口≤1.0cm2時，左心室收縮壓明顯升高，跨瓣壓差顯著。左心室壓力負(fù)荷↑→左心室壁向心性肥厚→維持正常室壁應(yīng)力(y236。ngl236。)和左心室心排血量→室壁應(yīng)力(y236。ngl236。)↑、心肌缺血和纖維化→左心室功能衰竭,第六十一頁，共九十八頁。,臨床表現(xiàn),一、病癥 〔一〕呼吸困難：勞力性呼吸困難、夜間陣發(fā)性呼吸困難、端坐呼吸、急性肺水腫 〔二〕心絞痛：常由運(yùn)動誘發(fā)，休息(xiū xi)后緩解 〔三〕暈厥或接近暈厥：見于1/3的有病癥者。多發(fā)生于直立、運(yùn)動中或運(yùn)動后即刻，少數(shù)在休息時發(fā)生，由于腦缺血引起,第六十二頁，共九十八頁。,暈厥的機(jī)制： ① 運(yùn)動時周圍血管擴(kuò)張，而狹窄的主動脈瓣口限制心排血量相應(yīng)增加 ② 運(yùn)動致心肌缺血