【文章內(nèi)容簡介】 動增強→前列腺素、心房肽等活性↓ →腎血流量、排鈉、排尿↓,腹水(f249。shuǐ)形成機制實質(zhì)為水、鈉的過多儲留。,第四十七頁，共九十八頁。,（三）肝觸診：肝大小(d224。xiǎo)與肝內(nèi)脂肪侵潤、再生結(jié)節(jié)和纖維化的程度有關(guān)。質(zhì)地堅硬，邊緣較薄，早期表面光滑，晚期可觸及結(jié)節(jié)或顆粒狀，通常無壓痛。 注意：血吸蟲性肝硬化可見巨脾。,第四十八頁，共九十八頁。,小結(jié)節(jié)型起病隱匿，進展緩慢 大結(jié)節(jié)型進展快，肝功能損害嚴重(y225。nzh242。ng)，門脈高壓相對輕。 血吸蟲病性肝纖維化以門脈高壓為主，巨脾多見，肝功能基本正常。,以上為各型肝硬化的共同臨床表現(xiàn)。由于病因(b236。ngyīn)和病理類型不同，各型表現(xiàn)可以不一樣。,第四十九頁，共九十八頁。,【并發(fā)癥】,一、上消化道出血：最常見。多突然大量嘔血或黑糞，常引起出血性休克或誘發(fā)肝性腦病，死亡率高。 出血原因：食管、胃底靜脈曲張破裂出血；急性胃粘膜糜爛或消化性潰瘍。 二、肝性腦?。菏潜静∽顕乐氐牟l(fā)癥和最常見的死亡原因。 三、感染(gǎnrǎn)：如肺炎、膽道感染(gǎnrǎn)、大腸桿菌敗血癥和自發(fā)性腹膜炎等,第五十頁，共九十八頁。,四、肝腎綜合癥：又稱功能性腎衰竭。 特征：自發(fā)性少尿或無尿、氮質(zhì)血癥、稀釋性低鈉血癥和低尿鈉，但腎無重要病理改變。 關(guān)鍵環(huán)節(jié)：大量腹水、有效循環(huán)血容量不足及腎內(nèi)血流重新(ch243。ngxīn)分布→腎血管收縮→腎皮質(zhì)血流量和腎小球過濾持續(xù)↓,【并發(fā)癥】,第五十一頁，共九十八頁。,發(fā)病機制：肝硬化→血管(xu232。guǎn)活性物質(zhì)↑→ 肺內(nèi)毛細血管擴張→肺動靜脈分流→肺通氣/血流比例失調(diào)。,【并發(fā)癥】,五、肝肺綜合征：,杵狀指,缺氧(quē yǎnɡ)發(fā)紺,第五十二頁，共九十八頁。,六、原發(fā)性肝癌：多在大結(jié)節(jié)性或大小結(jié)節(jié)混合性肝硬化基礎(chǔ)(jīchǔ)上發(fā)生。 七、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂： 低鈉血癥：原發(fā)性低鈉、稀釋性低鈉。 低鉀低氯血癥與代謝性堿中毒：攝入不足、嘔吐腹瀉、長期應(yīng)用利尿劑或高滲葡萄糖、繼發(fā)性醛固醇增多等，均可促進或加重血鉀和血氯降低；易誘發(fā)肝性腦病,【并發(fā)癥】,第五十三頁，共九十八頁。,【實驗室和其他(q237。tā)檢查】,一、血常規(guī)：貧血，白細胞和血小板減少 二、尿常規(guī)：尿膽素，尿膽原 三、肝功能試驗：膽紅素升高，ALT增高，肝細胞嚴重壞死時ASTALT，膽固醇500x106/L；血性腹水高度懷疑癌變。 五、肝穿刺活檢：肝細胞壞死、纖維組織增生、假小葉形成。,第五十四頁，共九十八頁。,五、影像學(xué)檢查： 食管(sh237。guǎn)吞鋇X線蟲蝕樣或蚯蚓樣充盈缺損，胃底靜脈曲張時見菊花樣充盈缺損。 CT、MRI顯示：早期肝腫大，晚期肝左、右葉比例失調(diào)，右葉萎縮，左葉增大，肝表面不規(guī)則，脾大，腹水。 B超：可顯示肝脾大小、形態(tài)、PV、SV內(nèi)徑、腹水暗區(qū)；門靜脈主干內(nèi)徑13mm，脾靜脈內(nèi)徑8mm,【實驗室和其他(q237。tā)檢查】,第五十五頁，共九十八頁。,肝硬化的超聲表現(xiàn)(biǎoxi224。n),肝臟(gānz224。ng)大小變化：早期肝臟(gānz224。ng)腫大、晚期縮小，肝右葉上下徑變短，肋間厚度變薄，左葉縮小常較顯著，可縮至劍突的后面。肝臟(gānz224。ng)的最大橫徑變小。 肝包膜、邊角和形態(tài)： 肝包膜增厚、肝臟表面凹凸不平，呈鋸齒狀或粗結(jié)節(jié)狀，出現(xiàn)腹水時更為清晰，肝邊緣角變鈍。 肝實質(zhì)：回聲彌漫性增強，呈密集光點大小不一，或不規(guī)則的強回聲條索，斑片。肝遠端回聲降低。于強回聲間可見小的回聲區(qū)。,第五十六頁，共九十八頁。,肝內(nèi)外的血管 早期肝硬化門v、肝v 改變不顯著，肝硬化后期由于纖維結(jié)締組織牽拉，肝內(nèi)血管粗細不均、或扭曲、閉塞而看不到，尤以肝靜脈明顯(m237。ngxiǎn)，其主干變細，分支狹窄。 門v系統(tǒng)血管增寬，門v主干＞ 15mm,門脈左右干＞ 13mm, 肝v變細平均直徑0.56cm(正常0.77），肝A增寬直徑達410mm,（正常25mm）。,肝硬化的超聲表現(xiàn)(biǎoxi224。n),第五十七頁，共九十八頁。,重度食管靜脈曲張：食管明顯(m237。ngxiǎn)擴張，管腔內(nèi)可見形態(tài)、大小不一的圓形，環(huán)形充盈缺損、且相互銜接，輪廓高低不平，管壁蠕動明顯減弱，排空延遲。,第五十八頁，共九十八頁。,食管距門齒10cm可見4條曲張靜脈(j236。ngm224。i)，直徑1cm，呈明顯隆起，藍色表面，呈串珠狀，重度扭曲，下段紅色征陽性，表面有糜爛面。,六、內(nèi)鏡檢查：可直接(zh237。jiē)見到靜脈曲張及其部位和程度,第五十九頁，共九十八頁。,第六十頁，共九十八頁。,【診斷(zhěndu224。n)】,有病毒性肝炎、長期飲酒等有關(guān)病史； 有肝功能減退和門靜脈高壓的臨床表現(xiàn)； 肝臟質(zhì)地(zh236。d236。)堅硬有結(jié)節(jié)感； 肝功能試驗常有陽性發(fā)現(xiàn)； 影像學(xué)及內(nèi)鏡檢查 肝活組織檢查見假小葉形成。,第六十一頁，共九十八頁。,原則和目的： 代償期：早期診斷，針對病因 加強一般治療(zh236。li225。o) 失代償期：對癥治療、改善肝功能 搶救并發(fā)癥,【治療(zh236。li225。o)】 無特效治療,第六十二頁，共九十八頁。,一、一般治療 （一）休息 （二）飲食：以高熱量、高蛋白和維生素豐富而易消化的食物(sh237。w249。)為宜。肝功能顯著損害或有肝性腦病時，應(yīng)限制或禁食蛋白質(zhì)，有腹水者應(yīng)少鹽或無鹽。禁酒及避免進食粗糙、堅硬的食物，禁用損害肝臟的藥物。 （三） 支持治療：復(fù)方氨基酸、白蛋白、或鮮血等。,【治療(zh236。li225。o)】,第六十三頁，共九十八頁。,二、藥物治療：目前尚無特效藥。平日(p237。ngr236。)可用維生素和消化酶。水飛薊素有保護肝細胞膜的作用，2片，3次/日；秋水仙堿有抗炎癥和抗纖維化作用，對肝儲備功能尚好的代償期肝硬化有一定療效，1mg/d, 分2次服，每周服藥5天（服藥期間應(yīng)注意胃腸道反應(yīng)及粒細胞減少的不良反應(yīng)）；中藥。,【治療(zh236。li225。o)】,第六十四頁，共九十八頁。,三、腹水治療 限制鈉、水的攝入：低鹽、無鹽飲食(NaCL1.2—2.0g/日)，進水量1000ml/日，如有顯著(xiǎnzh249。)的低鈉血癥，則500ml/日； 放腹水加輸注白蛋白：治