20xx年醫(yī)學(xué)專題—快速性與慢性心律失常的急診處理(黃元鑄)(編輯修改稿)
2024-11-09 12:59 本頁面
【文章內(nèi)容簡介】 以上患者INR宜維持在2.0～2.5。3.0出血危險明顯增加。在此同時，必需嚴格控制高血壓，并避免血壓波動，醫(yī)師與病人均應(yīng)了解掌握藥物的不良相互作用（增強華法林抗凝作用的藥物極多）。 對年齡65歲無其它危險因素的房顫病人可不予抗凝劑，年齡65～75歲無危險因素的慢性房顫病人可給予阿司匹林（150～325mg/d）預(yù)防治療。,第二十頁，共四十九頁。,房撲（AF）的病因與急診處理 （1）AF是一種不穩(wěn)定的心律失常，即大多呈陣發(fā)性，且易發(fā)展為房顫或自行轉(zhuǎn)化為竇性心律。 （2）房撲（AF）急性發(fā)作期治療 有三種方法可終止AF：①藥物；②直流電電擊；③心房快速起搏。選擇何種方法既要取決于病人病還必須與血流動力學(xué)狀態(tài)，亦取決于所在(suǒz224。i)醫(yī)院技術(shù)及設(shè)備條件。,第二十一頁，共四十九頁。,①伴嚴重血流動力學(xué)障礙者首選低能量（50J～75J）同步電復(fù)律（成功率95%），但進食不久或有嚴重肺心病的病人使用麻醉劑可有不良反應(yīng)，故一般應(yīng)選用快速心房起搏或藥物治療。對房室呈1 : 1傳導(dǎo)（往往是通過旁路傳導(dǎo)或用藥不當誘發(fā)）的快速心室率AF，應(yīng)即刻使用直流電同步轉(zhuǎn)復(fù)，否則易蛻變?yōu)槭翌?。心?nèi)手術(shù)后一周內(nèi)發(fā)生的房撲，可使用留置的暫時性心外膜導(dǎo)線(dǎoxi224。n)電極快速起搏心房以終止之。,第二十二頁，共四十九頁。,②減慢心室率治療：適用于AF不能轉(zhuǎn)復(fù)或轉(zhuǎn)復(fù)后很快復(fù)發(fā)者。無禁忌癥者可靜注地爾硫卓、異搏?；颚伦铚▌┝坑梅▍⒁?cānji224。n)房顫節(jié)）。對有心功能不全或低血壓者，應(yīng)使用洋地黃靜脈制劑（注意：房撲病人常需較大劑量洋地黃并合用一種房室結(jié)阻滯劑方能控制心室率）。,第二十三頁，共四十九頁。,③藥物轉(zhuǎn)復(fù)房撲：a、胺碘酮 適用于器質(zhì)性心臟病病人，但不合并血流動力學(xué)障礙者。口服每日0.8～1.0g，直至(zh237。zh236。)總量達8g左右，復(fù)律后每天0.2g維持之。b、普羅帕酮 頓服600mg或靜脈緩慢注射105～140mg，本藥可使心房率明顯減慢，從而導(dǎo)致房室呈1:1傳導(dǎo)，故宜同時并用小劑量β阻滯劑或鈣拮抗劑。,第二十四頁，共四十九頁。,注：電復(fù)律或快速心房起搏前，酌量使用鈣拮抗劑、 β阻滯劑或洋地黃類藥物，可提高轉(zhuǎn)復(fù)成功率并使竇性心律得以長期維持。c、伊布替胺（Ibutilide），轉(zhuǎn)復(fù)成功率60%，副作用主要為過度(gu242。d249。)延長復(fù)極時間，而導(dǎo)致尖端扭轉(zhuǎn)型室速（TDP），但因本藥半衰期短，故TDP常為自限性，即使如此，仍應(yīng)備用硫酸鎂制劑與電除顫器。劑量：1mg稀釋后靜脈注射10min，如無效，15’后可重復(fù)給1mg。,第二十五頁，共四十九頁。,三、寬型QRS心動過速,第二十六頁，共四十九頁。,室性心動過速的特征(t232。zhēng)與診斷步驟,室速心電圖特征性表現(xiàn)： （1）V4V6導(dǎo)聯(lián)QRS波主波均向下。 （2）V2V6中1個或多個導(dǎo)聯(lián)呈QR形態(tài)。 （3）V1V6導(dǎo)聯(lián)QRS波均呈負向波。 注：V1V6均呈正向R波既可是室速亦可為旁道前傳的AVRT。 （4）任何呈RS波的胸導(dǎo)聯(lián)QRS波間距100ms。 （5）房室分離(fēnl237。)，P波與QRS波無固定關(guān)系，且心房率慢、心室率快。,第二十七頁，共四十九頁。,第二十八頁，共四十九頁。,第二十九頁，共四十九頁。,寬型QRS心動過速處理原則： 所有診斷不明的寬型QRS波規(guī)則性心動過速均應(yīng)按室速處理。 診斷不明的寬型QRS波心動過速嚴禁試用維拉帕米（異搏定），因它可導(dǎo)致低血壓、休克等嚴重后果。 持續(xù)性室速的急診處理。 器質(zhì)性心臟病伴持續(xù)性室速為惡性心律失常，一旦(yīd224。n)發(fā)生易轉(zhuǎn)化為室顫，故應(yīng)盡快轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律。,第三十頁，共四十九頁。,如患者不伴血液(xu232。y232。)動力學(xué)障礙（清醒，無低血壓，無心功不全，無心絞痛，末梢循環(huán)良好）?？墒走x： （1）利多卡因，用法為1mg/kg，1分鐘靜脈注入，若無效亦無低血壓等不良反應(yīng)，5～10分鐘后可用同劑量重復(fù)給藥1次，若室速終止，則需立即開始靜脈滴注維持量2～4mg/min，以防復(fù)發(fā)，一般應(yīng)用24小時（注意本藥可產(chǎn)生頭暈、意識障礙、驚厥等神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)）。心衰，肝功不全，老年人劑量應(yīng)酌減。,第三十一頁，共四十九頁。,（2）如利多卡因無效，且仍無血流動力學(xué)障礙亦無電復(fù)律條件時，可試用普羅帕酮1mg/kg，用5分鐘時間靜脈注入，無效且未出現(xiàn)低血壓等不良反應(yīng)時每10～15分鐘可重復(fù)相同劑量，總量不超過140mg。室速終止后可以0.5～1.0mg/min速度靜滴維持療效，但時間不宜(b249。y237。)超過6小時。本藥對心功能及傳導(dǎo)系統(tǒng)均有抑制作用，且促心律失常作用發(fā)生率較高，故急性心梗，心衰病人不宜(b249。y
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