20xx年醫(yī)學(xué)專題—快而不亂-惡性心律失常的急診判定與救治(編輯修改稿)
2024-11-09 12:59 本頁面
【文章內(nèi)容簡介】 并束支阻滯時相反，心室除極先快后慢的模式使Vi 值高、Vt 值低，結(jié)果Vi/Vt 值1,第三十一頁，共六十四頁。,32,第四步： Vi/Vt 值≤1 臨床(l237。n chu225。nɡ)評價 準(zhǔn)確率為89.3% 敏感性為90.7% 特異性為95%,第三十二頁，共六十四頁。,33,aVR 新流程(lich233。ng)的評價,aVR 單導(dǎo)聯(lián)診斷新流程(lich233。ng)的優(yōu)勢 診斷正確率高 診斷準(zhǔn)確率高于Brugada 流程 更適合急診應(yīng)用,第三十三頁，共六十四頁。,aVR導(dǎo)聯(lián)的常見(ch225。nɡ ji224。n)圖形,第三十四頁，共六十四頁。,35,aVR 單導(dǎo)聯(lián)診斷(zhěndu224。n)新流程尚存的問題,流程的盲區(qū) 寬QRS波心動過速時，aVR 導(dǎo)聯(lián)的QRS 波振幅很低而近似等電位，使其不能應(yīng)用本流程鑒別 預(yù)激性心動過速仍不能鑒別 預(yù)激性心動過速是指旁道前傳、房室結(jié)逆?zhèn)鞯姆渴艺鄯敌孕膭舆^速，從某種意義上說，其心室激動的模式與真正(zhēnzh232。ng)室速幾乎無差別，因此一直是各種鑒別診斷流程的盲區(qū),第三十五頁，共六十四頁。,36,aVR 單導(dǎo)聯(lián)診斷新流程(lich233。ng)尚存的問題,Vi/Vt 值的局限性 ①前間隔心肌梗死合并室上速時，可使起始的r 波消失，形成的QS 波起始也能有緩慢傳導(dǎo)而容易誤診為室速 ②心室激動較早的部位存在心肌瘢痕和緩慢除極時，當(dāng)患者發(fā)生室上速時其Vi 值可能減小 ③束支和分支折返性室速，或室速的折返出口(chū kǒu)靠近希浦系統(tǒng)時，其心室的起始除極位于希浦系統(tǒng)的鄰近部位，可使這些室速的Vi 值較大，而易誤診為室上速,第三十六頁，共六十四頁。,37,aVR 單導(dǎo)聯(lián)診斷(zhěndu224。n)新流程尚存的問題,誤診分析 一項482 例的研究中，新流程(lich233。ng)誤診40 例，誤診率8.3%。誤診中將室上速誤為室速者居多數(shù)，約70%，將室上速誤為室速者僅30% 有待進一步驗證,第三十七頁，共六十四頁。,體表心電圖最簡便實用(sh237。y242。ng)，但有局限性，不能就圖論圖，需結(jié)合病史、體檢 在電生理檢查時，有80％寬QRS心動過速為VT 診斷不清時按照室性心動過速處理,寬QRS心動過速的鑒別(ji224。nbi233。)診斷,第三十八頁，共六十四頁。,血流動力學(xué)穩(wěn)定(wěnd236。ng)的寬QRS心動過速,診斷不清的整齊的寬QRS心動過速 ——可以考慮直接同步電復(fù)律，也可用抗心律失常藥 ——藥物(y224。ow249。)首選胺碘酮，也可用普魯卡因胺或索他洛爾。不用利多卡因,2010CPR指南(zhǐn225。n),第三十九頁，共六十四頁。,多形性室速（PMVT）,一般血流動力學(xué)不穩(wěn)定，可蛻變?yōu)槭翌?，?yīng)按室顫進行心肺復(fù)蘇處理 血流動力學(xué)穩(wěn)定者應(yīng)鑒別有無QT延長 ——伴QT延長者為扭轉(zhuǎn)性室速 ——不伴有QT延長者為多形性室速 ——室速圖形不是診斷(zhěndu224。n)扭轉(zhuǎn)性室速的根據(jù) ——扭轉(zhuǎn)性室速是一種特殊的PMVT 二者的鑒別十分重要，將直接影響急診處理,第四十頁，共六十四頁。,QT=400ms,多形性室速（不伴QT延長(y225。nch225。ng)）,伴QT延長(y225。nch225。ng)多形性室速 = 尖端扭轉(zhuǎn)室速,第四十一頁，共六十四頁。,多形性室速的特點(t232。diǎn),一般(yībān)血流動力學(xué)不穩(wěn)定，可蛻變?yōu)槭翌?一般都有誘因，如缺血，缺氧，急性心衰等 沒有QT延長，沒有短——長——短特征 患者多存在竇速 往往是一個早搏后直接誘發(fā)多形性室速,第四十二頁，共六十四頁。,多形性室速,I 類： 持續(xù)的多形性VT 伴血液動力學(xué)異常，推薦(tuīji224。n)進行在適當(dāng)鎮(zhèn)靜下給予直流電復(fù)律（證據(jù)級別：B） 復(fù)發(fā)的多形性VT，靜脈應(yīng)用β受體阻滯劑有效，尤其是可疑心肌缺血時（證據(jù)級別：B） 復(fù)發(fā)的多形性VT，在除外先天性或獲得性LQTS 所致的復(fù)極異常時，靜脈給予負荷量胺碘酮有效（證據(jù)級別：C） 多形性VT患者，在不能除外心肌缺血時，應(yīng)考慮急診 冠脈造影及血運重建（證據(jù)級別：C） IIb類： 多形性VT，特別是與急性心肌缺血或梗死相關(guān)的患者，可給予靜脈利多卡因（證據(jù)級別： C）,ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines
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