20xx年醫(yī)學(xué)專題—快速性與慢性心律失常的急診處理(黃元鑄)(已改無錯(cuò)字)
2024-11-09 12 本頁面
【正文】 237。)使用。一般而言，應(yīng)用兩種抗心律失常藥無效或病人血流動力學(xué)狀態(tài)惡化時(shí)，應(yīng)考慮非藥物治療，有除顫器設(shè)備時(shí)應(yīng)予同步電復(fù)律，無條件可行心室程控電刺激終止之，但無除顫器情況下，不應(yīng)進(jìn)行心室短陣猝發(fā)刺激，因極易誘發(fā)室顫。,第三十二頁，共四十九頁。,（3）胺碘酮靜脈注射，適用于利多卡因無效，且無血流動力學(xué)障礙，但合并(h233。b236。ng)心臟擴(kuò)大，心衰或急性心肌梗死等情況的持續(xù)性室速，或反復(fù)發(fā)作的室速。靜脈注射本藥一般對竇房結(jié)和QT間期無明顯影響，注射速度適當(dāng)亦較少誘發(fā)低血壓。用法為3mg/kg，10分鐘時(shí)間靜脈勻速注入，若無效15分鐘后可重復(fù)靜注1.5～3mg/kg，直至總量達(dá)9mg/kg。在應(yīng)用負(fù)荷量后以1.0mg/min，共6小時(shí)，其后減為0.5mg/min的維持量。第一天總量可達(dá)1200～1500mg。靜脈維持量一般用2～3天，宜在有效后第一天即開始給口服制劑。,第三十三頁，共四十九頁。,（4）持續(xù)性室速伴血流動力學(xué)障礙者首選同步電復(fù)律（100～200J）成功率可達(dá)95%以上，復(fù)律后應(yīng)靜脈推注利多卡因1mg/kg，繼之用2～4mg/min靜滴維持，以防復(fù)發(fā)。如電復(fù)律后不久室速即復(fù)發(fā)，應(yīng)考慮心室插入臨時(shí)起搏導(dǎo)管，發(fā)放程控刺激或起搏頻率漸次遞增直至超過室速頻率，以終止之（超速抑制作用），一旦復(fù)律宜用比病人竇性心率略快的頻率維持心室起搏，此對室速復(fù)發(fā)有一定(yīd236。ng)預(yù)防作用（操作時(shí)應(yīng)備有除顫器）。,第三十四頁，共四十九頁。,警示：在用抗心律失常藥或電學(xué)方法治療心律失常時(shí)，應(yīng)對疾病進(jìn)行整體治療，特別是要發(fā)現(xiàn)和治療各種誘發(fā)因素，如電解質(zhì)紊亂等。對反復(fù)發(fā)作室速者有時(shí)并用小劑量β阻滯劑與使用鎮(zhèn)靜劑可獲得(hu242。d233。)意想不到的效果。,第三十五頁，共四十九頁。,持續(xù)性室速處理流程 脈搏是否存在 是 血流動力學(xué)不穩(wěn)定 否 臨床穩(wěn)定 （BP90、胸痛(xiōnɡ t242。nɡ)、氣急、神志模糊） 電復(fù)律200J 利多卡因 75～100mg推注 + 2～3mg/min靜滴 控制 同步電復(fù)律 是 否 100200J 穩(wěn)定 不穩(wěn)定 重復(fù)給利多卡因 負(fù)荷量 控制否 是 否 穩(wěn)定 不穩(wěn)定 胺碘酮150mg10’ 1mg/min6186。 （負(fù)荷量后如無效或） 復(fù)發(fā)可再給150mg,第三十六頁，共四十九頁。,第三十七頁，共四十九頁。,血流動力學(xué)穩(wěn)定性室速處理(chǔlǐ)流程圖,第三十八頁，共四十九頁。,附：特發(fā)性室性心動過速 （一）定義：指臨床檢查未能發(fā)現(xiàn)有心臟結(jié)構(gòu)異常亦無冠狀動脈病變的室性心動過速。它約占整個(gè)室速中的10%。 （二）診斷標(biāo)準(zhǔn)(biāozhǔn)： 有反復(fù)發(fā)作心動過速病史。 臨床可有心悸、胸悶、頭暈等，但絕大多數(shù)病人無暈厥史。 異搏定或心律平靜脈注射可終止室速發(fā)作。 心電圖QRS波呈完全性右束支傳 導(dǎo)阻滯（RBBB）形態(tài)伴電軸左偏或呈左束支傳導(dǎo)阻滯（LBBB）形態(tài)伴電軸向下。 經(jīng)體表心電圖或電生理檢查確認(rèn)為室速。 各項(xiàng)檢查未發(fā)現(xiàn)有心臟結(jié)構(gòu)異常亦無冠心病證據(jù)。,第三十九頁，共四十九頁。,特發(fā)性室速急性發(fā)作(fāzu242。)時(shí)治療,伴有血流動力學(xué)障礙如低血壓、心絞痛或黑朦、暈厥（偶見）者，應(yīng)施行同步電擊復(fù)律。 不伴血流動力學(xué)障礙者可選用下述藥物之一。 （1）左室特發(fā)性室速（QRS波呈完全性右束支傳導(dǎo)阻滯伴電軸左傾）首選維拉帕米（異搏定），有效率達(dá)90%。 （2）普羅帕酮有效率達(dá)35%～50%。 （3）右室流出道特發(fā)性室速（QRS波呈左束支傳導(dǎo)阻滯形態(tài)伴電軸向下），可使用β受體阻滯劑，其有效率為25%～50%，普羅帕酮終止本型室速的有效率亦達(dá)80%。 （4）腺苷或ATP，對部分病人亦可終止室速發(fā)作。 上述藥物用法劑量參見室上性心動過速治療(zh236。li225。o)部分。 特發(fā)性室速的根治方法：一小部分特發(fā)性室速經(jīng)藥物治療不再發(fā)作，其原因不明，對反復(fù)發(fā)作者可施行導(dǎo)管射頻消融治療，有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師施術(shù)，其成功率達(dá)95%以上，且相對安全。,第四十頁，共四十九頁。,長QT間期綜合征伴尖端扭轉(zhuǎn)性室速（TDP） TDP為惡性心律失常，常出現(xiàn)在QT間期延長的基礎(chǔ)上，大多呈短陣性復(fù)發(fā)性，偶亦可為持續(xù)性并演變?yōu)槭翌潱鶕?jù)病因及心電圖特征可分為下述兩類，急診處理病人前應(yīng)先鑒別確診(qu232。zhěn)。 （1）長間歇依賴性 本型特點(diǎn)有：①常由藥
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