【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 然增快（每分鐘增加20－100次），繼而心律不齊，心音遙遠(yuǎn) 血壓驟降并伴有心絞痛，心電圖表現(xiàn)為心肌缺血的表現(xiàn) 要注意肺動(dòng)脈高壓及冠狀循環(huán)栓塞引起的心律 、心率變化和低血容量休克引起的變化的區(qū)別 泌尿系統(tǒng) 嚴(yán)重的脂肪栓塞可以(kěyǐ)引起腎功能衰竭,第三十九頁(yè)，共九十八頁(yè)。,第四十頁(yè)，共九十八頁(yè)。,發(fā)熱和出血點(diǎn) 診斷脂肪栓塞綜合征的兩個(gè)重要依據(jù) 發(fā)熱多在38℃以上，發(fā)生在創(chuàng)傷后48小時(shí)內(nèi)，并與腦癥狀同時(shí)出現(xiàn)。凡超出創(chuàng)傷應(yīng)激和創(chuàng)傷后感染范圍的難以解釋的突發(fā)性高熱，常提示有脂肪栓塞發(fā)生； 出血點(diǎn)常在傷后24～72小時(shí)或者7～8天內(nèi)發(fā)生。但出現(xiàn)率不一，最低20％最高50％以上。多出現(xiàn)于肩、頸、前胸、腋、腹、前大腿(d224。tuǐ)等部位皮膚，尤以下眼瞼結(jié)合膜和眼底最為明顯。出血點(diǎn)呈針尖大小，色紅，且逐漸變色。持續(xù)數(shù)小時(shí)或者數(shù)天消失，不融合成片，可呈一過(guò)性或分批出現(xiàn)。,第四十一頁(yè)，共九十八頁(yè)。,第四十二頁(yè)，共九十八頁(yè)。,診斷(zhěndu224。n)標(biāo)準(zhǔn),主要指標(biāo) 點(diǎn)狀出血 呼吸道癥狀和胸片 頭部外傷以外(yǐw224。i)的腦癥狀 次要指標(biāo) 動(dòng)脈血氧分壓低于8.0KPa 血紅蛋白低于100G/L,第四十三頁(yè)，共九十八頁(yè)。,參考指標(biāo) 脈搏(m224。ib243。)120次/min 體溫38℃ 血小板減少 血中有脂肪滴并伴有血脂肪酸升高和血清脂酶升高 血沉70mm/h 尿中出現(xiàn)脂肪滴,上述指標(biāo)中，如果主要指標(biāo)超過(guò)2項(xiàng)或者僅有1項(xiàng)，而次要指標(biāo)或者參考指標(biāo)超過(guò)4項(xiàng)即可確診。如無(wú)主要指標(biāo)成立，僅有次要指標(biāo)一項(xiàng)或參考指標(biāo)超過(guò)4項(xiàng)應(yīng)懷疑(hu225。iy237。)為非典型脂肪栓塞。,第四十四頁(yè)，共九十八頁(yè)。,急救(j237。ji249。)處理,（一）一般處理 糾正休克 恢復(fù)呼吸、循環(huán)功能，有效的糾正微循環(huán)缺血缺氧以及維護(hù)臟器功能。有效的止血、包扎、減少脂肪(zhīf225。ng)滴入血機(jī)會(huì)。,第四十五頁(yè)，共九十八頁(yè)。,履行正確的骨折處理原則 骨折肢體腫脹應(yīng)該抬高患肢、持續(xù)牽引。 股骨干骨折的早期血?dú)夥治龃蠖嗥诘椭担?天后逐漸穩(wěn)定，因此不能急于手法復(fù)位，以免引起暴發(fā)型脂肪栓塞發(fā)作。 骨折后切開復(fù)位和內(nèi)固定可以減少或杜絕脂肪栓塞的發(fā)生。 抑肽酶的預(yù)防使用 可以減低(jiǎndī)創(chuàng)傷后一過(guò)性高脂血癥，防止創(chuàng)傷后血液的高凝狀態(tài)，并能夠穩(wěn)定血壓。,第四十六頁(yè)，共九十八頁(yè)。,（二） 脂肪栓塞的治療 治療重大放在提高動(dòng)脈血氧，使病人安然度過(guò)(d249。 ɡu242。)急性期。 糾正休克 在糾正休克前妥善固定患肢，切忌進(jìn)行整復(fù)，擴(kuò)容時(shí)應(yīng)警惕再灌注損傷。 支持呼吸 按輕重兩型方案進(jìn)行 輕型：輕型為心動(dòng)過(guò)速、發(fā)熱與動(dòng)脈血氧降低，但無(wú)意識(shí)障礙與肺水腫的放射線變現(xiàn)。治療方案為經(jīng)鼻或面罩給氧，維持動(dòng)脈血氧分壓再9.31kpa以上。每日需抽血?dú)夥治?次并攝胸片一張，直至不需在吸氧為止。,第四十七頁(yè)，共九十八頁(yè)。,重型：一般有意識(shí)改變（往往為第一出現(xiàn)癥狀）與動(dòng)脈血氧低于6.65kpa，早期不一定有肺水腫的表現(xiàn)，數(shù)小時(shí)后再發(fā)生。重型的病死率較高。治療原則為提高動(dòng)脈血氧，務(wù)必維持于7.98kpa以上?？砂聪铝幸c(diǎn)使用機(jī)械輔助呼吸：①鎮(zhèn)靜劑：地西泮10～15mg或嗎啡10～15mg靜脈注射或者合用。②插管。③呼吸：用容量控制呼吸器，頻率12次每分，潮氣量1L。④呼氣末期正壓：控制在0.98kap。⑤給氧：吸入40％氧最為合適。⑥利尿劑：速尿 40mg 或者依他尼酸50mg靜脈注射。⑦目標(biāo)：維持PaO27.98kpa。如治療4天后(tiān h242。u)仍需控制呼吸，應(yīng)做氣管切開。,第四十八頁(yè)，共九十八頁(yè)。,液體 為了減少肺內(nèi)液體的堆積，最初24小時(shí)內(nèi)入水量應(yīng)控制在20～25ml/kg體重。鈉的入量也應(yīng)限制，可用5％葡萄糖水或者糖鹽水。 利尿劑 用利尿劑處理肺水腫，依他尼酸、速尿。 皮質(zhì)激素 其他治療方法 不主張用乙醇、肝素、右旋糖酐40 肺部感染(gǎnrǎn) 使用敏感抗生素 充血性心衰 洋地黃藥物 支氣管痙攣 支氣管擴(kuò)張劑,第四十九頁(yè)，共九十八頁(yè)。,第三節(jié) 深靜脈(j236。ngm224。i)栓塞綜合征,深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）是血液在深靜脈內(nèi)不正常凝結(jié)引起(yǐnqǐ)的病癥，多發(fā)生在下肢，血栓脫落可引起(yǐnqǐ)肺栓塞（pulmonary embolism，PE），合稱為靜脈血栓栓塞癥（venous thromboembolism）。DVT是常見的一種病癥，后果主要是肺栓塞和DVT后綜合征，嚴(yán)重者可導(dǎo)致死亡和顯著影響生活質(zhì)量。常遺留下肢深靜脈阻塞或靜脈瓣膜功能不全,第五十頁(yè)，共九十八頁(yè)。,病因(b236。ngyīn),靜脈血流滯緩(zh236。 huǎn) 靜脈壁損傷 血液高凝狀態(tài) 在上述三種因素中，任何一個(gè)單一因素往往都不足以致病，必須是各種因素的組合，尤其是血流緩慢和高凝狀態(tài) ，才可能引起血栓形成。,第五十一頁(yè)，共九十八頁(yè)。,病理(b236。nglǐ),由于血液高凝狀態(tài)和血流滯緩而發(fā)生血栓 血栓和管壁一般僅有輕度粘連，容易脫落，可引起肺栓塞。激發(fā)炎癥反應(yīng)后，血栓與血管壁粘連也可較緊密(jǐnm236。)。 靜脈血栓有三種類型：紅血栓、白血栓、混合血栓,第五十二頁(yè)，共九十八頁(yè)。,靜脈血栓形成(x237。ngch233。ng)引起靜脈回流障礙，其程度取決于受累血管的大小和部位，以及血栓的范圍和性質(zhì) 阻塞遠(yuǎn)端靜脈壓升高，毛細(xì)血管淤血，內(nèi)皮細(xì)胞缺氧，使毛細(xì)血管滲透性增加，阻塞遠(yuǎn)端肢體出現(xiàn)腫脹 深靜脈壓升高及靜脈回流障礙，使交通支靜脈擴(kuò)張開放，阻塞遠(yuǎn)端血流經(jīng)交通支而入淺靜脈，出現(xiàn)淺靜脈擴(kuò)張,第五十三頁(yè)，共九十八頁(yè)。,血栓可沿靜脈血流方向向近心端蔓延，小腿血栓可繼續(xù)伸延到下腔靜脈，甚至內(nèi)側(cè)。當(dāng)血栓完全阻塞靜脈主干后，血栓還可逆行向遠(yuǎn)端伸延。血栓可脫落，隨血流經(jīng)右心，栓塞于肺動(dòng)脈，而并發(fā)肺栓塞。 另一方面血栓可以機(jī)化、再管化和再內(nèi)膜化，使靜脈管腔能恢復(fù)一定程度的通暢。因管腔受纖維組織收縮作用影響，以及瓣膜本身(běnshēn)的破壞，可致靜脈瓣膜功能不全。,第五十四頁(yè)，共九十八頁(yè)。,DVT的臨床(l237。n chu225。nɡ)分期 急性期：指發(fā)病后7天以內(nèi)； 亞急性期：指發(fā)病第8天～30天（1個(gè)月）； 慢性期：發(fā)病30天以后； 本指南中所指的早期，包括急性期和亞急性期。,第五十五頁(yè)，共九十八頁(yè)。,臨床表現(xiàn),臨床常見的有兩類：小腿肌肉靜脈叢血栓形成和髂股靜脈血栓形成。前者位于末梢，稱為(chēnɡ w233。i)周圍型：后者位于中心，稱為(chēnɡ w233。i)中央型。無(wú)論周圍或中央型，均可通過(guò)順行繁衍或逆行擴(kuò)展，而累及整個(gè)肢體者，稱為(chēnɡ w233。i)混合型，臨床最為常見。,第五十六頁(yè)，共九十八頁(yè)。,第五十七頁(yè)，共九十八頁(yè)。,體征：血栓遠(yuǎn)端肢體或全肢體腫脹是主要特點(diǎn)，皮膚多正?；蜉p度淤血，重癥可呈表青紫色，皮溫降低。如影響動(dòng)脈，可出現(xiàn)遠(yuǎn)端動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失。血栓發(fā)生在小腿肌肉靜脈叢時(shí)，可出現(xiàn)血栓部位壓痛（Homans征和Neuhof征陽(yáng)性）： Homans征陽(yáng)性：患肢伸直(shēn zh237。)，踝關(guān)節(jié)背屈時(shí)，由于腓腸肌和比目魚肌被動(dòng)牽拉而刺激小腿肌肉內(nèi)病變的靜脈，引起小腿肌肉深部疼痛。 Neuhof征（即腓腸肌壓迫試驗(yàn)）陽(yáng)性：刺激小腿肌肉內(nèi)病變的靜脈，引起小腿肌肉深部疼痛。,第五十八頁(yè)，共九十八頁(yè)。,周圍型深靜脈血栓形成:病人訴述小腿腫痛(zhǒnɡ t242。nɡ)，不能行走。檢查小腿部的疼痛和壓痛以及小腿輕度腫脹，Homans征呈陽(yáng)性反應(yīng)。原發(fā)于小腿肌肉靜脈叢的血栓形成，是手術(shù)后深靜脈血栓形成的好發(fā)部位，由于范圍較小，常不影響血液回流，激發(fā)的炎癥反應(yīng)程度較輕，臨床表現(xiàn)不明顯，據(jù)Kakka