【正文】 小腿肌肉靜脈叢血栓(xu232。,第九十七頁，共九十八頁。一般認(rèn)為在發(fā)病24h內(nèi)治療者 可以完全恢復(fù)。④有或無神經(jīng)功能障礙。,診斷 病史：有患肢受擠壓等病史 傷肢腫脹：傷肢普遍腫脹，并有劇烈疼痛 疼痛 ：筋膜間隙觸之張力增高，明顯壓痛 肌肉活動(dòng)障礙：在前臂表現(xiàn)為手指伸直(shēn zh237。上臂間區(qū)及髂腰肌間隙偶有發(fā)生。于肢體末端被動(dòng)(b232。肢體損傷后一般均訴疼痛，但在筋膜間隙綜合征的早期(zǎoqī)，其疼痛是進(jìn)行性的，該肢體不因肢體固定或經(jīng)處理而減輕疼痛 肌肉因缺血而疼痛加重，直至肌肉完全壞死之前 疼痛持續(xù)加重而不緩解。見于前臂或小腿骨折,第八十六頁，共九十八頁。肢體創(chuàng)傷出血，在急救時(shí)上止血帶時(shí)間較長(zhǎng)，例如2～3h，肢體尚未壞死，除去(ch,第八十二頁，共九十八頁。 jī)試驗(yàn)證實(shí)穿彈力襪對(duì)PTS是有效的。shuān)取出術(shù) 適用于病期在3日內(nèi)的中央型和混合型，可切開靜脈壁直接取出，現(xiàn)多用Fogarty帶囊導(dǎo)管取栓，手術(shù)簡(jiǎn)便。腎功能不全或孕婦慎用。 香豆素類衍生物：常用華法林，新抗凝和新雙香豆素等，常與肝素聯(lián)用。,第七十三頁，共九十八頁。,第七十二頁，共九十八頁。如果連續(xù)兩次超聲檢查均為陰性，對(duì)于低可能性患者可臨床觀察(guānch225。但對(duì)于無癥狀DVT的敏感性較差，陽性率低。)檢查：放射性同位素檢查、超聲波檢查、電阻抗容積描記檢查、靜脈測(cè)壓、靜脈造影。最常見的癥狀是呼吸急促(j237。i)系統(tǒng)包括潛在的側(cè)支在內(nèi)幾乎全部處于阻塞狀態(tài)，同時(shí)引起動(dòng)脈強(qiáng)烈痙攣者，即形成股青腫。此病具有下列臨床特點(diǎn)：起病方式大都隱匿。有疼痛和壓痛，血栓在髂股靜脈內(nèi)激發(fā)炎癥反應(yīng)，可產(chǎn)生局部疼痛和壓痛。,第五十八頁，共九十八頁。i)混合型，臨床最為常見。n chu225。ng)引起靜脈回流障礙，其程度取決于受累血管的大小和部位，以及血栓的范圍和性質(zhì) 阻塞遠(yuǎn)端靜脈壓升高，毛細(xì)血管淤血，內(nèi)皮細(xì)胞缺氧，使毛細(xì)血管滲透性增加，阻塞遠(yuǎn)端肢體出現(xiàn)腫脹 深靜脈壓升高及靜脈回流障礙，使交通支靜脈擴(kuò)張開放，阻塞遠(yuǎn)端血流經(jīng)交通支而入淺靜脈，出現(xiàn)淺靜脈擴(kuò)張,第五十三頁，共九十八頁。,第五十一頁，共九十八頁。,第三節(jié) 深靜脈(j236。⑦目標(biāo)：維持PaO27.98kpa。重型的病死率較高。 ɡu242。ng)滴入血機(jī)會(huì)。如無主要指標(biāo)成立，僅有次要指標(biāo)一項(xiàng)或參考指標(biāo)超過4項(xiàng)應(yīng)懷疑(hu225。,第四十一頁，共九十八頁。,第四十頁，共九十八頁。ngzhu224。往往于傷后即刻或者12～24小時(shí)內(nèi)突然死亡。依次排列為肺、腦、心、腎、肝。,第三十頁，共九十八頁。,循環(huán)途徑 脂肪栓子轉(zhuǎn)移可以經(jīng)由以下四種途徑： ①栓子經(jīng)由右心到肺，未濾過者形成(x237。,血管內(nèi)源 創(chuàng)傷后機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)，使血內(nèi)脂類的穩(wěn)定性發(fā)生改變。如與創(chuàng)傷性休克、感染并發(fā)，死亡率高達(dá)50％～62％,第二十三頁，共九十八頁。o),輕微肺挫傷(cu242。,差異大，常合并其他損傷(sǔnshāng)，如胸壁骨折、連枷胸、血胸、氣胸及心臟和心包損傷(sǔnshāng) 輕者僅有胸痛、胸悶、氣促、咳嗽和血痰等；聽診有散在啰音；X線胸片上有斑片狀陰影（創(chuàng)傷性濕肺）、1～2天即可完全吸收；血?dú)饪赏耆！胺握鹗帯?嚴(yán)重者則有明顯呼吸困難、紫紺、血性泡沫痰、心動(dòng)過速和血壓下降等；聽診有廣泛?jiǎn)?、呼吸音減弱至消失或管型呼吸音；動(dòng)脈血?dú)夥治鲇械脱跹Y在胸片尚未能顯示之前有參考價(jià)值,臨床表現(xiàn),第十八頁，共九十八頁。)作用于胸壁,胸腔容積(r243。n)消失。同時(shí)，脫水劑及激素的應(yīng)用本身亦有利于肺挫傷的治療。 （4）對(duì)連枷(li225。b249。)防治休克、血?dú)庑氐奶幚?，及時(shí)開顱、開胸或剖腹手術(shù)等,急救(j237。shāng)與創(chuàng)傷性ARDS有一定意義。n nɑn)，但應(yīng)強(qiáng)調(diào)全面檢查和處理。,簡(jiǎn)要病史：老年男性，因塌方掩埋后昏迷兩小時(shí)來院。guǎn)及肺內(nèi)空氣不能外溢,胸內(nèi)壓驟然升高，壓迫心臟及大靜脈,右心血液逆流，靜脈過度充盈，血液淤滯(由于上腔靜脈系統(tǒng)缺乏靜脈瓣）,廣泛毛細(xì)血管破裂，點(diǎn)狀出血，甚至小靜脈破裂出血。)創(chuàng)傷性窒息、肌筋膜間隙綜合征、脂肪栓塞綜合征和深靜脈栓塞綜合征。,第二頁，共九十八頁。,第四頁，共九十八頁。臨床上主要表現(xiàn)為昏迷、瞳孔光反射消失，結(jié)膜水腫出血，肺水腫以及特征性的上半身瘀斑。,診斷(zhěndu224。 傷后常規(guī)心電圖檢查可為心臟鈍性損傷提供比較可靠的診斷依據(jù)，尤其對(duì)危重不宜搬動(dòng)的患者簡(jiǎn)便易行。ji249。)胸壁失去肋骨支撐而軟化，并出現(xiàn)反常呼吸即吸氣時(shí)軟化區(qū)胸壁內(nèi)陷，呼氣時(shí)外突稱為連枷胸。njiā)胸尤其是伴有肺挫傷者可改善氧合。近年來，許多學(xué)者從實(shí)驗(yàn)和臨床中證實(shí)，甲基強(qiáng)的松龍具有多方面的神經(jīng)保護(hù)作用。視物模糊，幻視，飛蚊征等視力障礙,傷后恢復(fù)較快，一般數(shù)小時(shí)或數(shù)日即恢復(fù)。ngjī)縮小,增高的胸內(nèi)壓力壓迫肺臟,肺實(shí)質(zhì)出血及水腫,外力消除,變形的胸廓彈回,產(chǎn)生胸內(nèi)負(fù)壓,原損傷區(qū)的附加損傷,第十六頁，共九十八頁。,X線胸片是診斷肺挫傷的重要手段，其改變約70％病例在傷后1小時(shí)出現(xiàn)，30％病例在傷后4～6小時(shí)出現(xiàn) 范圍可由小的局限區(qū)域到一側(cè)或者雙側(cè)，程度可由斑點(diǎn)狀浸潤、彌漫性或局部(jshāng)無須特殊治療 重型肺挫傷是引起胸部傷后急性呼吸衰竭的最常見因素，治療在于維護(hù)呼吸和循環(huán)功能以及適當(dāng)處理合并傷 連枷胸常有不同程度的肺挫傷，病理生理改變?cè)诤艽蟪潭壬先Q于肺挫傷，當(dāng)出現(xiàn)急性呼吸衰竭的先兆時(shí)即應(yīng)及時(shí)給予機(jī)械通氣治療 不強(qiáng)調(diào)皮質(zhì)激素的應(yīng)用，對(duì)伴有低血容量休克者，仍要及時(shí)補(bǔ)充血容量，合理搭配晶體與膠體液比例，保持正常的膠體滲透壓和總滲透壓，以后則保持液體負(fù)平衡，每日量1600～1800毫升,第二十一頁，共九十八頁。,病因(b236。在正常情況(q237。ngch233。,（三）關(guān)于脂肪栓塞的機(jī)械和化學(xué)學(xué)說 機(jī)械學(xué)說 骨折后發(fā)生脂肪栓塞必須三種情況同時(shí)存在： ①脊髓或者軟組織內(nèi)的脂肪細(xì)胞必須破裂 ②靜脈系統(tǒng)必須有裂口 ③脊髓腔內(nèi)的壓力必須暫時(shí)高于靜脈壓。肝由于門脈系統(tǒng)(x236。有類似右心衰竭和肺梗死的表現(xiàn)。ng) 紫紺、呼吸困難呈進(jìn)行性加重等肺水腫、呼吸窘迫綜合征癥狀 肺脂肪栓塞具有典型的X線表現(xiàn)，胸片肺臟呈“云霧狀”或者“暴風(fēng)雪狀”影像 要注意再灌注損傷和肺栓塞損傷的區(qū)別：再灌注損傷導(dǎo)致的肺水腫和呼吸衰竭常伴有兩肺廣布濕啰音和血性泡沫痰；而脂肪栓塞引起的呼吸困難是以肺小動(dòng)脈痙攣引起的肺動(dòng)脈高壓為特點(diǎn),第三十六頁，共九十八頁。,發(fā)熱和出血點(diǎn) 診斷脂肪栓塞綜合征的兩個(gè)重要依據(jù) 發(fā)熱多在38℃以上，發(fā)生在創(chuàng)傷后48小時(shí)內(nèi)，并與腦癥狀同時(shí)出現(xiàn)。,第四十二頁，共九十八頁。iy237。,第四十五頁，共九十八頁。)急性期。治療原則為提高動(dòng)脈血氧，務(wù)必維持于7.98kpa以上。如治療4天后(tiān h242。ngm224。,病理(b236。,血栓可沿靜脈血流方向向近心端蔓延，小腿血栓可繼續(xù)伸延到下腔靜脈，甚至內(nèi)側(cè)。nɡ)分期 急性期：指發(fā)病后7天以內(nèi)； 亞急性期：指發(fā)病第8天～30天（1個(gè)月）； 慢性期：發(fā)病30天以后； 本指南中所指的早期，包括急性期和亞急性期。,第五十六頁，共九十八頁。,周圍型深靜脈血栓形成:病人訴述小腿腫痛(zhǒnɡ t242。有的病人在股三角區(qū)，常可捫到股靜脈充滿血栓所形成的條索狀物。癥狀開始時(shí)輕微(qīngwēi)，直到髂 股靜脈受累，才出現(xiàn)典型癥狀，因此實(shí)際病變期比癥狀期長(zhǎng)。起病驟急，全身反應(yīng)嚴(yán)重，體溫多超過 39 ℃ ，典型癥狀在患肢表現(xiàn)為廣泛性明顯腫脹，皮膚緊張、發(fā)亮而呈紫紺色，可伴有水泡檢查發(fā)現(xiàn)患肢皮溫明顯降低，足背、脛后動(dòng)脈搏動(dòng)減弱,第六十三頁，共九十八頁。c249。,第六十九頁，共九十八頁。 2．血漿D二聚體測(cè)定：用酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）檢測(cè)，敏感