【正文】 創(chuàng)傷性濕肺,第二十頁(yè)，共九十八頁(yè)。,治療(zh236。li225。o),輕微肺挫傷(cu242。shāng)無(wú)須特殊治療 重型肺挫傷是引起胸部傷后急性呼吸衰竭的最常見因素，治療在于維護(hù)呼吸和循環(huán)功能以及適當(dāng)處理合并傷 連枷胸常有不同程度的肺挫傷，病理生理改變?cè)诤艽蟪潭壬先Q于肺挫傷，當(dāng)出現(xiàn)急性呼吸衰竭的先兆時(shí)即應(yīng)及時(shí)給予機(jī)械通氣治療 不強(qiáng)調(diào)皮質(zhì)激素的應(yīng)用，對(duì)伴有低血容量休克者，仍要及時(shí)補(bǔ)充血容量，合理搭配晶體與膠體液比例，保持正常的膠體滲透壓和總滲透壓，以后則保持液體負(fù)平衡，每日量1600～1800毫升,第二十一頁(yè)，共九十八頁(yè)。,創(chuàng)傷后脂肪栓塞綜合癥是嚴(yán)重創(chuàng)傷（特別(t232。bi233。)是長(zhǎng)管狀骨骨折）后，以意識(shí)障礙、皮膚淤斑、進(jìn)行性低氧血癥、呼吸窘迫為特征的綜合征 創(chuàng)傷后脂肪栓塞是骨折引起的嚴(yán)重并發(fā)癥，也可發(fā)生于其他大手術(shù)、嚴(yán)重感染、脂肪代謝紊亂、減壓病等,第二節(jié) 脂肪(zhīf225。ng)栓塞綜合癥,第二十二頁(yè)，共九十八頁(yè)。,骨折死亡病理檢查表明，其發(fā)病率高達(dá)90％～100％，應(yīng)引起高度重視 目前在各類骨折中，平均發(fā)生率為7％左右(zuǒy242。u)，死亡率為8％。如與創(chuàng)傷性休克、感染并發(fā)，死亡率高達(dá)50％～62％,第二十三頁(yè)，共九十八頁(yè)。,病因(b236。ngyīn),（一）原發(fā)因素 骨折 主要發(fā)生在脂肪含量豐富的長(zhǎng)骨骨折，尤以股骨干為主的多發(fā)性骨折發(fā)病率最高，閉合性骨折為30％，開發(fā)性骨折僅為2％ 骨科手術(shù) 在髖和膝的人工關(guān)節(jié)置換術(shù)中，由于髓內(nèi)壓驟升，可導(dǎo)致脂肪滴進(jìn)入靜脈，有報(bào)道發(fā)生率為6.8～8％ 軟組織損傷(sǔnshāng) 各類手術(shù)累及脂肪含量豐富的軟組織時(shí)均可發(fā)生脂肪栓塞綜合癥，但遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于骨折后的發(fā)病率 其他原因 燒傷、酒精中毒、感染及糖尿病合并高脂血癥、膠原性疾病，但發(fā)生率極為罕見,第二十四頁(yè)，共九十八頁(yè)。,（二）繼發(fā)因素 休克 低血容量和低血壓提供了脂肪滴在微循環(huán)滯留并形成栓子的機(jī)會(huì) 彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC） 常與脂肪栓塞并發(fā)；DIC必然加重脂肪栓塞的病理改變，但脂肪栓塞綜合征是否一定會(huì)導(dǎo)致DIC，尚不能肯定(kěnd236。ng) 感染 特別是革蘭陰性桿菌敗血癥可加重或誘發(fā)脂肪栓塞綜合征,第二十五頁(yè)，共九十八頁(yè)。,病理(b236。nglǐ)生理,（一）脂肪栓子(shuān zǐ)的來(lái)源 血管外源 這是創(chuàng)傷后脂肪栓塞綜合征的主要來(lái)源。骨折后局部骨骼損傷破裂，脂肪細(xì)胞釋出脂肪滴，通過(guò)靜脈系統(tǒng)進(jìn)入肺，在肺毛細(xì)血管中不能濾過(guò)者，經(jīng)血液循環(huán)散布全身到腦、眼、腎、皮下等處,第二十六頁(yè)，共九十八頁(yè)。,血管內(nèi)源 創(chuàng)傷后機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)，使血內(nèi)脂類的穩(wěn)定性發(fā)生改變。在正常情況(q237。ngku224。ng)下，脂肪在血中成為0.5～1.25um直徑的乳糜微粒，其中的中性三酸甘油酯與蛋白和磷脂結(jié)合，血內(nèi)穩(wěn)定的肝素成分使它們不產(chǎn)生聚集。在損傷情況下，乳糜微粒乳劑形態(tài)的穩(wěn)定性消失，微?？僧a(chǎn)生融合，形成直徑10～20um的大脂肪滴，足以阻塞毛細(xì)血管,第二十七頁(yè)，共九十八頁(yè)。,（二）脂肪栓塞形成時(shí)間及轉(zhuǎn)移途徑 形成時(shí)間 一般在創(chuàng)傷后24小時(shí)內(nèi)發(fā)生明顯的肺脂肪栓塞，1～2天后栓子數(shù)量減少，至5天后可以明顯從肺內(nèi)消失。這是由于機(jī)體在應(yīng)激狀態(tài)中動(dòng)員體內(nèi)脂肪，在局部脂酶的作用下，使含有脂肪的栓子水解產(chǎn)生甘油(ɡān y243。u)和游離脂肪酸，使栓子逐漸從肺中消失,第二十八頁(yè)，共九十八頁(yè)。,循環(huán)途徑 脂肪栓子轉(zhuǎn)移可以經(jīng)由以下四種途徑： ①栓子經(jīng)由右心到肺，未濾過(guò)者形成(x237。ngch233。ng)肺栓塞，濾過(guò)者進(jìn)入大循環(huán)；部分栓子還可通過(guò)因肺循環(huán)受阻而開發(fā)的動(dòng)、靜脈交通支進(jìn)入大循環(huán)，引起腦、心、腎、肝等的栓塞。 ②在胸腔、腹腔壓力增高時(shí)，肺靜脈栓子可不經(jīng)過(guò)心臟而由Batson脊椎靜脈叢直接入腦致腦靜脈栓塞，但較少發(fā)生。,第二十九頁(yè)，共九十八頁(yè)。,③先天性心臟畸形病人，因種種原因右心壓力高于左心時(shí)，栓子可通過(guò)房室間隔缺損或未閉的動(dòng)脈導(dǎo)管等異常通道，由右心直接進(jìn)入大循環(huán)，或經(jīng)肺—支氣管的交通支進(jìn)入體循環(huán)，引起腦及其他器官的栓塞——反常(fǎnch225。ng)栓塞。 ④進(jìn)入體循環(huán)的栓子，極少量可經(jīng)腎小球?yàn)V過(guò)排出。,第三十頁(yè)，共九十八頁(yè)。,（三）關(guān)于脂肪栓塞的機(jī)械和化學(xué)學(xué)說(shuō) 機(jī)械學(xué)說(shuō) 骨折后發(fā)生脂肪栓塞必須三種情況同時(shí)存在： ①脊髓或者軟組織內(nèi)的脂肪細(xì)胞必須破裂 ②靜脈系統(tǒng)必須有裂口 ③脊髓腔內(nèi)的壓力必須暫時(shí)高于靜脈壓。損傷(sǔnshāng)后的脊髓或局部軟組織的脂肪滴由破裂的靜脈進(jìn)入體循環(huán)，機(jī)械性的栓塞于小血管和毛細(xì)血管，形成脂肪栓塞。,第三十一頁(yè)，共九十八頁(yè)。,化學(xué)學(xué)說(shuō) 創(chuàng)傷后應(yīng)激反應(yīng)通過(guò)交感神經(jīng)系統(tǒng)的神經(jīng)—體液效應(yīng)，釋放大量?jī)翰璺影?，使肺及脂肪組織內(nèi)的脂酶活性升高，作用于含中性脂肪的栓子并水解產(chǎn)生(chǎnshēng)甘油及游離脂肪酸，造成過(guò)多的脂酸在肺內(nèi)聚集，其毒性作用會(huì)導(dǎo)致以水腫、出血、不張和纖維蛋白沉積為特點(diǎn)的肺病變－化學(xué)性肺炎。此時(shí)，由于栓子被水解，肺機(jī)械性梗死已降為次要矛盾，上升為主要矛盾的是肺通氣/血流比例失調(diào)的氣體彌散障礙，最終導(dǎo)致低氧血癥、呼吸窘迫綜合征。,第三十二頁(yè)，共九十八頁(yè)。,（四）脂肪栓塞的器官分布因素 當(dāng)時(shí)心排出血液的分布情況 各器官血液供應(yīng)的生理特點(diǎn) 由此決定脂肪栓塞累及臟器的程度和發(fā)生幾率。依次排列為肺、腦、心、腎、肝。肝由于門脈系統(tǒng)(x236。tǒng)血液供血且血流豐富，故傷害機(jī)會(huì)大大減少。,第三十三頁(yè)，共九十八頁(yè)。,臨床(l237。n chu225。nɡ)分型,發(fā)病年齡從嬰兒到80歲老人都有報(bào)道，但以青壯年為主 暴發(fā)型脂肪栓塞 傷后短時(shí)間清醒，很快進(jìn)入昏迷(hūnm237。)，常伴有全身痙攣、四肢抽搐等癥狀。往往于傷后即刻或者12～24小時(shí)內(nèi)突然死亡。有類似右心衰竭和肺梗死的表現(xiàn)。由于皮下點(diǎn)狀出血及肺部X線表現(xiàn)尚未出現(xiàn)而極難診斷，常由尸檢證實(shí),第三十四頁(yè)，共九十八頁(yè)。,非典型脂肪栓塞（或不完全脂肪栓塞癥候群） 在創(chuàng)傷后1～6天，出現(xiàn)低熱、心動(dòng)過(guò)速、呼吸加快等非特異癥狀，僅有輕度至中度的低氧血癥，其他臨床癥狀及實(shí)驗(yàn)室陽(yáng)性(y225。ngx236。ng)指征均未出現(xiàn)，經(jīng)妥善處理大多數(shù)自愈，僅有少數(shù)發(fā)展為脂肪栓塞綜合征。由于病人缺乏明顯癥狀而容易漏診 典型脂肪栓塞（或完全脂肪栓塞癥候群） 傷后潛伏期為12～24小時(shí)，多于48小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)高熱、昏迷、心跳及呼吸加快，皮下點(diǎn)狀出血等典型癥狀,第三十五頁(yè)，共九十八頁(yè)。,臨床表現(xiàn),呼吸系統(tǒng) 胸悶、胸痛、咳嗽、氣促等肺炎、肺不張、肺梗死癥狀(zh232。ngzhu224。ng) 紫紺、呼吸困難呈進(jìn)行性加重等肺水腫、呼吸窘迫綜合征癥狀 肺脂肪栓塞具有典型的X線表現(xiàn)，胸片肺臟呈“云霧狀”或者“暴風(fēng)雪狀”影像 要注意再灌注損傷和肺栓塞損傷的區(qū)別：再灌注損傷導(dǎo)致的肺水腫和呼吸衰竭常伴有兩肺廣布濕啰音和血性泡沫痰；而脂肪栓塞引起的呼吸困難是以肺小動(dòng)脈痙攣引起的肺動(dòng)脈高壓為特點(diǎn),第三十六頁(yè)，共九十八頁(yè)。,神經(jīng)系統(tǒng) 腦脂肪栓塞多呈現(xiàn)彌漫性，因此極少出現(xiàn)定位體征，可有斜視雙側(cè)瞳孔不等大，偏癱體征及尿崩癥出現(xiàn) 主要表現(xiàn)為煩躁不安、譫妄、朦朧、嗜睡、昏迷等進(jìn)行性意識(shí)障礙，并伴有頭痛(t243。ut242。ng)、頭暈、嘔吐、尿失禁、抽搐、痙攣、去大腦強(qiáng)直、高熱等腦缺氧和自主神經(jīng)功能紊亂癥狀,第三十七頁(yè)，共九十八頁(yè)。,意識(shí)障礙持續(xù)間可數(shù)小時(shí)至數(shù)天不等，清醒后常遺留有不同程度的失語(yǔ)、反應(yīng)遲鈍、癡呆、精神分裂，重癥者可以數(shù)日內(nèi)死亡 要注意創(chuàng)傷性休克被糾正(jiūzh232。ng)且神志清醒后，再次出現(xiàn)顱腦創(chuàng)傷外的腦癥狀，常表明腦脂肪栓塞的存在，但應(yīng)與顱內(nèi)血腫鑒別 腦脂肪栓塞可引起腦電圖的典型改變，變現(xiàn)為正常節(jié)律消失，代之于彌散性高波幅多性波，于額顳部更為明顯,第三十八頁(yè)，共九十八頁(yè)。,循環(huán)系統(tǒng) 脈搏突