【正文】 肢體骨折，出血流入筋膜間隙內(nèi)，由于筋膜間隙的完整結(jié)構(gòu)并未受到破壞，積血無法溢出而內(nèi)容物體積增加 使壓力(yāl236。,第八十四頁，共九十八頁。)間隙綜合征,第七十九頁，共九十八頁。癥狀的嚴重程度隨著時間的延長而變化，最嚴重的表現(xiàn)是踝部的靜脈性潰瘍。低分子肝素的主要優(yōu)勢是使用簡便，大多無需監(jiān)測。,第七十五頁，共九十八頁。 尿激酶：優(yōu)于鏈激酶 國內(nèi)多用小劑量，一般3～5萬U每次，每日2～3次。nɡ)休息和抬高患肢 臥床休息1－2周，避免活動和用力排便，以免引起血栓脫落。xu225。仔細的非介人性血管超聲可以使敏感性保持在高達93%～97%，特異性保持在94%～99%。若雙側(cè)下肢均有癥狀，以癥狀嚴重的一側(cè)為準。n),小腿肌肉靜脈叢血栓形成，癥狀隱晦，且不典型，常難以確診。,第六十七頁，共九十八頁。ngm224。,第六十頁，共九十八頁。,第五十九頁，共九十八頁。血栓發(fā)生在小腿肌肉靜脈叢時，可出現(xiàn)血栓部位壓痛（Homans征和Neuhof征陽性）： Homans征陽性：患肢伸直(shēn zh237。i)周圍型：后者位于中心，稱為(chēnɡ w233。因管腔受纖維組織收縮作用影響，以及瓣膜本身(běnshēn)的破壞，可致靜脈瓣膜功能不全。 靜脈血栓有三種類型：紅血栓、白血栓、混合血栓,第五十二頁，共九十八頁。,病因(b236。鈉的入量也應(yīng)限制，可用5％葡萄糖水或者糖鹽水。④呼氣末期正壓：控制在0.98kap。每日需抽血氣分析3次并攝胸片一張，直至不需在吸氧為止。 抑肽酶的預(yù)防使用 可以減低(jiǎndī)創(chuàng)傷后一過性高脂血癥，防止創(chuàng)傷后血液的高凝狀態(tài)，并能夠穩(wěn)定血壓。ji249。,參考指標 脈搏(m224。tuǐ)等部位皮膚，尤以下眼瞼結(jié)合膜和眼底最為明顯。,意識障礙持續(xù)間可數(shù)小時至數(shù)天不等，清醒后常遺留有不同程度的失語、反應(yīng)遲鈍、癡呆、精神分裂，重癥者可以數(shù)日內(nèi)死亡 要注意創(chuàng)傷性休克被糾正(jiūzh232。ng)指征均未出現(xiàn)，經(jīng)妥善處理大多數(shù)自愈，僅有少數(shù)發(fā)展為脂肪栓塞綜合征。n chu225。此時，由于栓子被水解，肺機械性梗死已降為次要矛盾，上升為主要矛盾的是肺通氣/血流比例失調(diào)的氣體彌散障礙，最終導(dǎo)致低氧血癥、呼吸窘迫綜合征。,③先天性心臟畸形病人，因種種原因右心壓力高于左心時，栓子可通過房室間隔缺損或未閉的動脈導(dǎo)管等異常通道，由右心直接進入大循環(huán)，或經(jīng)肺—支氣管的交通支進入體循環(huán)，引起腦及其他器官的栓塞——反常(fǎnch225。,（二）脂肪栓塞形成時間及轉(zhuǎn)移途徑 形成時間 一般在創(chuàng)傷后24小時內(nèi)發(fā)生明顯的肺脂肪栓塞，1～2天后栓子數(shù)量減少，至5天后可以明顯從肺內(nèi)消失。,病理(b236。ng)栓塞綜合癥,第二十二頁，共九十八頁。,創(chuàng)傷性濕肺,第二十頁，共九十八頁。 xu232。,發(fā)病(fā b236。u),創(chuàng)傷性窒息本身并不引起嚴重后果，其預(yù)后取決于胸內(nèi)、顱內(nèi)及其他臟器損傷的嚴重程度。zh236。,我們體會對這類患者早期施行機械通氣的優(yōu)點是： （l）保證了足夠的潮氣量，從而保證了氧供。,臨床上應(yīng)特別注意的是： 嚴重創(chuàng)傷性窒息多合并其他器官損傷尤其是胸部損傷，并且患者腦部損傷亦較重，這在病理生理及診治上相互影響很大。b236。)處理,創(chuàng)傷性窒息患者直接受力部位多在胸部，因而多合并胸部損傷。o)死亡。 ——“外傷性紫紺”或“擠壓性紫紺綜合征”,臨床表現(xiàn),第五頁，共九十八頁。,發(fā)病(fā b236。創(chuàng)傷(chuāngshāng)綜合征,急診科 王小鷗,第一頁，共九十八頁。o)塌方、房屋倒塌、車輛擠壓、騷亂中遭踩踏等,第三頁，共九十八頁。其中球結(jié)膜下出血為本綜合癥的特異臨床表現(xiàn)。xi224。ji249。,一、合并(h233。nɡ)治療,第十頁，共九十八頁。,第十一頁，共九十八頁。因此在早期救治(ji249。h242。)、撞擊、積壓和墜落等 發(fā)生率占胸部鈍性傷的30％～75％,第十五頁，共九十八頁。o x236。n),第十九頁，共九十八頁。)是長管狀骨骨折）后，以意識障礙、皮膚淤斑、進行性低氧血癥、呼吸窘迫為特征的綜合征 創(chuàng)傷后脂肪栓塞是骨折引起的嚴重并發(fā)癥，也可發(fā)生于其他大手術(shù)、嚴重感染、脂肪代謝紊亂、減壓病等,第二節(jié) 脂肪(zhīf225。ng) 感染 特別是革蘭陰性桿菌敗血癥可加重或誘發(fā)脂肪栓塞綜合征,第二十五頁，共九十八頁。在損傷情況下，乳糜微粒乳劑形態(tài)的穩(wěn)定性消失，微粒可產(chǎn)生融合，形成直徑10～20um的大脂肪滴，足以阻塞毛細血管,第二十七頁，共九十八頁。,第二十九頁，共九十八頁。,化學學說 創(chuàng)傷后應(yīng)激反應(yīng)通過交感神經(jīng)系統(tǒng)的神經(jīng)—體液效應(yīng)，釋放大量兒茶酚胺，使肺及脂肪組織內(nèi)的脂酶活性升高，作用于含中性脂肪的栓子并水解產(chǎn)生(chǎnshēng)甘油及游離脂肪酸，造成過多的脂酸在肺內(nèi)聚集，其毒性作用會導(dǎo)致以水腫、出血、不張和纖維蛋白沉積為特點的肺病變－化學性肺炎。,臨床(l237。ngx236。ng)、頭暈、嘔吐、尿失禁、抽搐、痙攣、去大腦強直、高熱等腦缺氧和自主神經(jīng)功能紊亂癥狀,第三十七頁，共九十八頁。多出現(xiàn)于肩、頸、前胸、腋、腹、前大腿(d224。i)的腦癥狀 次要指標 動脈血氧分壓低于8.0KPa 血紅蛋白低于100G/L,第四十三頁，共九十八頁。,急救(j237。 骨折后切開復(fù)位和內(nèi)固定可以減少或杜絕脂肪栓塞的發(fā)生。治療方案為經(jīng)鼻或面罩給氧，維持動脈血氧分壓再9.31kpa以上。③呼吸：用容量控制呼吸器，頻率12次每分，潮氣量1L。,液體 為了減少肺內(nèi)液體的堆積，最初24小時內(nèi)入水量應(yīng)控制在20～25ml/kg體重。常遺留下肢深靜脈阻塞或靜脈瓣膜功能不全,第五十頁，共九十八頁。)。 另一方面血栓可以機化、再管化和再內(nèi)膜化，使靜脈管腔能恢復(fù)一定程度的通暢。前者位于末梢，稱為(chēnɡ w233。如影響動脈，可出現(xiàn)遠端動脈搏動減弱或消失。原發(fā)于小腿肌肉靜脈叢的血栓形成，是手術(shù)后深靜脈血栓形成的好發(fā)部位，由于范圍較小，常不影響血液回流，激發(fā)的炎癥反應(yīng)程度較輕，臨床表現(xiàn)不明顯，據(jù)Kakkar報道，約30％可在72h內(nèi)自動消溶，45％持續(xù)轉(zhuǎn)變?yōu)闄C化，25％自近段蔓延，累及主干靜脈，亦有并發(fā)肺栓塞的危險。體溫(tǐwēn)升高但多不超過 38.5 ℃ 。,股青腫：最嚴重的類型，無論是原發(fā)性或繼發(fā)性髂股靜脈(j236。,第六十六頁，共九十八頁。,診斷(zhěndu224。iqūzhāng)性） 1 其他診斷（可能性大于或等于DVT） 2 臨床可能性：低度≤0；中度，1～2分；高度，≥3。 3．彩色多普勒超聲探查：其敏感性、準確性均較高，為無創(chuàng)檢查，適用于對患者的篩選、監(jiān)測。 5.螺旋(lu243。 chu225。ng)一般為3～5天。 中藥。低分子肝索療效和風險與肝素相當(xiāngdāng)。最主要的癥狀是慢性體位性腫脹，疼痛或局部不適。,第四節(jié) 肌筋膜(jīn m243。nyīn)有： 1.肢體的擠壓傷 肢體受重物砸傷 擠壓傷或重物較長時間壓迫 例如地震時建筑物倒塌壓砸于肢體上 醉酒、CO中毒等昏迷病人肢體壓于自己的軀干或肢體之下 受壓組織缺血，于壓力除去后，血液再灌流 使受傷組織主要是肌肉組織出血 反應(yīng)性腫脹 使間隔區(qū)內(nèi)容物的體積增加，隨之壓力增高而發(fā)病。,第八十五頁，共九十八頁。Macintosh報道5例，術(shù)后出現(xiàn)小腿后筋膜間隙綜合征。id242。ng)牽拉伸直手指，則引起屈指肌的嚴重疼痛,第八十九頁，共九十八頁。b236。②筋膜間隙張力大、壓痛。,第九十三頁，共九十八頁。,第九十六頁，共九十八頁。腦脂肪栓塞可引起腦電圖的典型改變，變現(xiàn)為正常節(jié)律消失，代之于彌散性高波幅多性波，于額顳部